Савельева Г.М. Перинатология. Настоящее и будущее // Международный медицинский журнал.-2003.-№1.-С.72-76

На основании обобщения многолетнего собственного опыта автора, данных литературы и результатов работы Московского центра планирования семьи и репродукции освещены актуальные проблемы перинатологии от пренатального периода до постнатальной охраны здоровья плода. Сделано заключение о необходимости и возможности создания стандартов в области лечебных мероприятий и тактики ведения родов при осложнениях.
К началу XXI ст. наукой и практикой сделано чрезвычайно много в области охраны здоровья плода и новорожденного, а следовательно, и в области охраны здоровья будущих поколений. Один из показателей работы акушеров и неонатологов в этом направлении - перинатальная смертность (ПС), которая за последние 5 лет в Российской Федерации снизилась с 15,83 в 1997 г. до 12,8 в 2001 г., в Москве - с 16,0 до 11,3 соответственно.
Об успешном претворении научных достижений в практику свидетельствует создание по инициативе МЗ РФ перинатальных центров или близких к ним по структуре акушерских стационаров, концентрирующих пациенток с наиболее сложной патологией, оснащенных современной технологией, в идеале имеющих детское отделение 2-го этапа выхаживания новорожденных. К таким центрам, по существу, относится Московский центр планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), хотя, к сожалению, в нем отсутствует 2-й этап выхаживания новорожденных.
В ЦПСиР только за период с 1997 по 2001 г. прошло 27 682 родов, 4640 (15,6-17%) кесаревых сечений (КС), 1948 преждевременных родов, 1061 - в тазовом предлежании, 242 - после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ). За эти годы ПС составила 3; 1,9; 4,4; 2,6 и 3,5. Относительно низкая ее частота объясняется в большой мере качеством работы, проводимой в акушерской клинике с использованием современной диагностической и лечебной аппаратуры.
Данная статья основывается на собственном многолетнем опыте, данных литературы и результатах работы Московского ЦПСиР.
Под перинатальным центром (ПЦ), мы полагаем, следует понимать высококвалифицированное родовспомогательное учреждение, в котором концентрируются пациентки с серьезными осложнениями и в котором имеются все условия для оказания адекватной помощи как матери, так и ребенку.
В ПЦ должно быть хорошо организованное амбулаторное звено, предусматривающее помимо акушерского и гинекологического отделений эндокринологическую службу, кабинет бесплодного брака и привычного невынашивания, отделение планирования семьи, пренатальной диагностики. Весьма целесообразно создание отделения ЭКО и катамнестического наблюдения за детьми, а также стационара одного дня, который в пределах разумного разгружает работу оперативного гинекологического отделения в стационаре.

Диагностическая работа поликлиники тесно связана с ультразвуковой качественной аппаратурой и высококвалифицированными кадрами. Ни один акушер-гинеколог в настоящее время не может полагаться только на данные, получаемые при наружном и внутреннем исследовании,- они должны быть дополнены ультразвуковым исследованием (УЗИ). Все отделения стационара ПЦ в определенной мере должны отвечать требованиям восстановления репродукции или улучшения репродуктивной функции женщин. Так, целесообразно в гинекологическом отделении предусмотреть направленность работы на ликвидацию бесплодия, привычного невынашивания. А это значит, что необходимо внедрение в практику гистеро- и лапароскопии как с диагностической, так и с лечебной целью, хирургической эндоскопии.
Высококвалифицированная помощь должна быть предусмотрена в акушерском стационаре, где следует использовать современные диагностические и лечебные технологии. Непременным условием является организация отделения интенсивной терапии для женщин и для детей, имеющего мониторное обеспечение, адекватную дыхательную аппаратуру, в детском отделении - кювезы. По возможности в детском отделении интенсивной терапии следует иметь рентгеновскую и ультразвуковую аппаратуру, аппарат для определения КЩС крови. Чрезвычайно важной является организация лабораторной службы с круглосуточным обеспечением необходимых показателей жизнеобеспечения.
В создаваемых ПЦ так же, как и во всех других родовспомогательных учреждениях страны, должны широко использоваться научные достижения в области пре-, анте-, интра- и постнатального периода жизни плода и новорожденного, что может значительно улучшить перинатальные исходы.

Пренатальный период. В этот период жизни плода выявление внутриутробной и наследственной патологии плода (ВНП) представляется задачей архиважной, так как своевременное прерывание беременности при наличии подобных заболеваний способствует снижению ПС и, что иногда даже более важно,- перинатальной заболеваемости (ПЗ), нередко приводящей к инвалидности. В этом аспекте имеются существенные научные наработки, которые, к сожалению, еще недостаточно внедрены в клиническую практику. Скрининговые методы исследования должны проводиться у всех беременных и в каждой женской консультации, но особенно они важны у беременных группы высокого риска развития ВНП. К общепринятым факторам риска относят: возраст матери старше 35 лет; наличие в семье ребенка с врожденной патологией; наследственные заболевания в семье. Работами же, проводимыми в нашей клинике [1; 2], показано, что к таковым следует относить и другие факторы: угрозу прерывания беременности в ранние сроки; самопроизвольные выкидыши в анамнезе; профессиональные и экологические вредности; острые проявления вирусной инфекции в ранние сроки беременности; вредные привычки (алкоголизм, наркомания); прием в ранниеI сроки лекарственных препаратов, опасных для формирования эмбриона.
К скрининговым методам исследования относятся следующие: трансвагинальная эхография в 11-13 нед. беременности и трансабдоминальная эхография в 20-23 нед.; определение биохимических маркеров (РАРР-А, в-ХГЧ, АФП); выявление внутриутробного вирусного инфицирования в острой фазе (ВПГ I и II типов, ЦМВ, краснуха, токсоплазмоз). Исследования, проведенные в клинике, показали, что если при УЗИ обнаруживается в I триместре беременности отек воротникового пространства и одновременно реагируют биохимические маркеры (в-ХГЧ, РАРР-А), то в 90% при использовании инвазивных процедур выявляются хромосомные аномалии. Показаниями к проведению инвазивных процедур являются: возраст беременной старше 35 лет; наличие в семье ребенка с хромосомной патологией (ХП); семейное носительство хромосомных перестроек; изменение уровня сывороточных маркеров; эхомаркерыХП; самопроизвольные аборты в анамнезе.
При сопоставлении каждого из факторов, являющихся показанием для проведения биопсии хориона, с частотой выявления ХП были получены следующие результаты: возраст матери старше 35 лет - 6,4% ХП; рождение ребенка с ВПР и ХП в анамнезе- 3,7%; хромосомные аберрации у одного из супругов - 30,4%; невынашивание в анамнезе - 13,5%; УЗ-маркер хромосомной патологии - 15%; изменение биохимических маркеров - 4,8%.
Касаясь пренатальной диагностики ВНП, следует отметить безусловные достижения в определении показаний как к скрининговым, так и к инвазивным ее методам. Однако до сих пор система всеобщего охвата беременных пренатальной диагностикой отсутствует, и в будущем следует считать необходимым обеспечение поликлинических (женских консультаций) учреждений современной диагностической аппаратурой, квалифицированными кадрами и лабораторной службой. При выявлении изменений на основании скрининговых методов беременные должны быть направлены в медико-генетические подразделения. Весьма перспективным следует считать создание компьютерных диагностических программ, учитывающих различные индивидуальные показатели и выдающих рекомендации для врача.
При использовании ЭКО и ПЭ чрезвычайно перспективным является предымплантационная диагностика как хромосомных, так и генетически обусловленных дефектов, в том числе связанных с полом. С этой целью предлагается использовать методику флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) и флуоресцентной полимеразной реакции in situ (Ф-ПЦР, PRINS).
В пренатальном периоде, по данным [З], большое прогностическое значение имеет изучение особенностей экстраэмбриональных структур (оболочек и полостей плодного яйца) в ранние сроки беременности. Снижение объемов хориальной и амниотической полостей в I триместре является фактором риска преждевременных родов, тогда как снижение объема плодного яйца в сочетании с патологией желточного мешка служит прогностическим критерием внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП). Прогностическая значимость указанных показателей составляет соответственно 74 и 79%.

Теоретически и практически значимые данные получены при изучении гемодинамики в формирующейся системе мать - плацента - плод. С патогенетической точки зрения установлено, что в большинстве наблюдений гестоз начинает развиваться на доклинической стадии с 8-10 нед.
беременности, когда возможно определить наличие нарушений кровообращения в маточно-плацентарном русле. Определение особенностей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в ранние сроки является необходимым в рамках ультразвукового скрининга в 11-14 нед. беременности. Выявление изолированных нарушений кровообращения в венозном протоке плода служит показанием для повторного исследования в 18-20 нед. Сочетанные нарушения (венозный проток и спиральные артерии должны служить основанием для проведения с ранних сроков беременности превентивных терапевтических мероприятий. Изучение венозного плодового кровотока (венозный проток) в 10-13 нед. гестации показало возможность прогнозирования ВЗРП. Установлено, что степень задержки роста плода находится в прямой зависимости от выраженности ранних гемодинамических расстройств
. Все изложенное свидетельствует о целесообразности дальнейших научных исследований пренатального периода и внедрения имеющихся достижений в широкую практику.
Антенатальный период требует от врача поликлинического звена и стационара тщательного мониторного наблюдения как за состоянием беременной, так и за состоянием плода (плодов). С этой целью следует осуществлять: кардиотокографию, ультразвуковое исследование, по возможности допплерометрию сосудов системы мать - плацента - плод, амниоскопию, амниоцентез, кордоцентез. Огромное значение при этом имеет квалифицированная трактовка полученных данных и сопоставление их с акушерской ситуацией. Без этого возможна как недооценка объективной информации, так и гипердиагностика. Получение объективной информации о состоянии плода при наличии тех или иных осложнений беременности позволяет при эффективной терапии пролонгировать беременность до более или менее оптимальных сроков гестации (32-34 нед.).

В настоящее время алгоритм терапевтических мероприятий при гестозах, внутриутробной задержке роста плода, при угрозе невынашивания разработан и широко применяется в лечебных учреждениях Москвы.
Долго не решен был вопрос, необходимо ли проводить лечебные мероприятия при средних и тяжелых формах гестоза или ускорять родоразрешение. По данным Р.И. Шалиной , при средней тяжести гестоза (8- 11 баллов по классификации Гоека в модификации Г.М. Савельевой ) эффект от терапии был достигнут у 85% женщин, в 15% случаев пришлось прервать беременность; при тяжелой форме (12 баллов и более) терапия была эффективной в 22% случаев, в 66% успех поддерживался в процессе лечения, у 12% женщин пришлось прервать беременность. При комплексной терапии плацентарной недостаточности и ВЗРП воздержаться от прерывания беременности до 32 нед. удалось у 70% пациенток, до 34-35нед- у 54%.
В результате проведенных исследований были выработаны следующие показания к досрочному родоразрешению при ВЗРП: третья степень ее проявления, отсутствие эффекта от терапии и наличие симптомов гипоксии.
Существенные достижения имеются в настоящее время в диагностике и лечении гемолитической болезни плода (ГБП) при резус-сенсибилизации, к сожалению, они с трудом внедряются в практику здравоохранения. То же относится и к проведению профилактических мероприятий (введение антирезус-гаммаглобулина) после любого прерывания беременности у женщин с резус-отрицательной кровью. Сущность диагностики и лечения ГБП заключается в систематическом определении атирезус-антител в крови матери; мониторном УЗИ; амниоцентезе с определением оптической плотности билирубина. По показаниям в последующем производится внутриутробное переливание крови плоду [7]. По данным автора, после внутриутробной гемотрансфузии, которая проводилась, как правило, у пациенток с тяжелым анамнезом (рождение детей с отечной формой ГБП, мертворождения и т.д.), ни у одного ребенка не было отечной формы гемолитической болезни.
Дальнейшие перспективы в решении проблемы ГБП заключаются, прежде всего, в осуществлении всеобщей профилактики заболевания, в совершенствовании диагностики и лечения как ГБП, так и ГБ новорожденных.

Ведение интранатального периода претерпело существенные изменения по сравнению с многолетними классическими устоями, и в настоящее время во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, проявляется определенная "агрессивность" - исчезает иногда вполне обоснованная выжидательная тактика. И это несмотря на то, что имеется возможность следить за состоянием плода на основании получаемой информации (кардиотокография, исследование дыхательной активности плода, определение кислотно-основного состояния (КОС) плода). Чрезмерная активность при ведении родов выражается в преждевременном вскрытии плодного пузыря без достаточных к тому показаний, расширении показаний к применению утеротоников, увеличении частоты КС.
Мероприятия, направленные на снижение ПС и ПЗ за счет оптимизации ведения родов:
1) постоянное совершенствование методов коррекции нарушений сократительной деятельности матки;
2) пересмотр отношения к оперативному родоразрешению;
3) более широкое применение локальной анестезии.

Чаще всего нарушение сократительной деятельности матки проявляется при несвоевременном (преждевременном) излитии околоплодных вод, что, в свою очередь, нередко приводит к необходимости введения утеротонических средств без достаточного периода выжидания самопроизвольного начала родовой деятельности. А дальше перед врачом встает задача "провести" роды в 12 ч безводного промежутка (рекомендации были даны в Москве более 20 лет назад). Такую позицию в настоящее время нельзя считать правильной. Конечно, с удлинением безводного промежутка возрастает обсемененность родовых путей бактериями, но это не значит, что параллельно увеличивается послеродовая заболеваемость матери и ребенка. В то же время трудно согласиться с необходимостью раннего вскрытия плодного пузыря. При необходимости введения утеротонических средств весьма целесообразно использовать инфузо-маты с точной дозировкой вводимого вещества. В нашей клинике для усиления родовой деятельности обычно используется предложенная М.А Курцером схема введения простагландина F2б или окситоцина, представленная в таблице.

Схема дозированного введения утеротоников (расчет на 1 кг массы тела)

Время введения, ч	Состав инфузионной среды	Скорость инфузии, ЕД/кг o мин
1-й	5 ЕД окситоцина 50 мл физраствора	0,0002
2-й	То же	0,0003
3-й	10 ЕД окситоцина 50 мл физраствора	0,0006
4-й	То же	0,0007

При ригидной шейке матки или дискоординации родовой деятельности эффективной является эпидуральная анестезия. Если не удается коррекция нарушений сократительной деятельности, важно своевременно решить вопрос о кесаревом сечении.
Кесарево сечение при всей своей значимости в улучшении перинатальных исходов остается небезопасной операцией ни при проведении впервые, ни повторно. Поэтому ее следует осуществлять только при наличии показаний как со стороны матери, та" и со стороны плода. Сопоставляя частоту КС с показателями ПС в РФ и в Москве, можно заметить определенную зависимость между ними. С 1997 по 20011 в РФ частота КС увеличилась с 11,01 до 14,3%, а частота ПС снизилась с 15,88 до 12,8; в Москве частот КС возросла с 10,6 до 15,5%, а частота ПС уменьшилась с 14,6 до 11,3%, причем снижение ПС происходит при частоте КС с 13-14%. Снижение ПС нельзя объяснить только расширением показаний к КС. Имеет значение и внедрение новых технологий в акушерскую практику, но и исключить значимость КС при наличии показаний со стороны плода невозможно. Определить оптимальную частоту КС для каждого учреждения не представляется возможным, так как во многом это зависит от концентрации в них пациенток с той или иной патологией, от специализации учреждения. Важно, чтобы частота КС была оправдана показателями ПС и ПЗ. В последние годы помимо общепринятых появились новые или расширенные при некоторых ситуациях показания к оперативному родоразрешению. К ним относятся: беременность после ЭКО и ПЭ, тазовое предлежание, многоплодие.
В Московском ЦПСиР частота КС у пациенток после ЭКО и ПЭ возросла с 62,7% в 1998 г. до 81,8% в 2001 г., а ПС снизилась соответственно с 3,3 до 1,2.
Тазовое предлежание во многих клиниках развитых стран мира является в 100% случаев показанием к производству КС. В ЦПСиР частота КС стабильно высокая (63-67%), при этом частота ПС составляет 3,6,что в числовом выражении равно 2-3 детям, которые погибли либо при преждевременной отслойке плаценты, либо при рождении глубоко недоношенными. По нашим данным, помимо общепринятых показаниями к КС при тазовом предлежании у первородящих являются: возраст первородящих свыше 30 лет; неподготовленность родовых путей при доношенной беременности; переношенная беременность; масса плода менее 2000 г (ВЗРП, недоношенность) или выше 3600 г; смешанное ягодичное или ножное предлежание; преждевременное излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки; слабость родовой деятельности в 1-м или 2-м периоде родов (если тазовый конец не ниже широкой части малого таза).
В последние годы во всех развитых странах мира увеличивается частота многоплодной беременности в связи с использованием ЭКО и ПЭ. В Москве количество многоплодных беременностей в 1997 г. было 547, в 1998 г. - 583, в 1999 г. - 601, в 2000 г. - 643, в 2001 г. -739. В ЦПСиР соответственно число родов в результате многоплодной беременности составляло 31, 44, 54, 93, 124. В настоящее время во многих клиниках мира и в ЦПСиР (Л.Г. Сичинава) расширены показания к КС при многоплодной беременности. К ним относятся: тройня; монохориальная двойня; тазовое предлежание 1-го плода у первородящих; поперечное положение 2-го плода при сниженном количестве околоплодных вод (кесарево сечение на 2-м плоде). Вопрос о КС на 2-м плоде, безусловно, неоднозначен, и подобная операция в нашем центре в течение года все-таки производилась два раза. Казалось бы, поворот 2-го плода при двойне с последующим извлечением технически нетруден при наличии навыка, но если такового нет, да еще плод либо недоношенный, либо чрезвычайно малой массы, то лучше производить КС, чем получить травмированного ребенка.
Расширение показаний к КС тесно связано с совершенствованием методов обезболивания, техники и использования сшивающего материала хорошего качества (викрил, PDS). Более чем в 95% случаев в ЦПСиР для обезболивания КС используется регионарная анестезия, оптимизированная А.М. Штабницким [8]: при плановых операциях - эпидуральная, при экстренных - спинальная. Региональная анестезия предотвращает наркозную смерть, но осуществлять ее должен высокопрофессиональный специалист. В ЦПСиР при производстве КС отдается предпочтение методике Штарка и Джоэл-Кохена, которая широко представлена в работах А.Н. Стрижакова и его учеников.
Говоря об оперативных родах, нельзя не коснуться операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции, которые незаслуженно крайне редко используются в настоящее время в нашей стране. Отчасти это связано с расширением показаний к КС. Но, к сожалению, нередко эти акушерские операции заменяются использованием весьма травматичного метода Кристеллера. И акушерские щипцы, и вакуум-экстрактор имеют право на существование и не наносят существенной травмы плоду, если его головка находится почти или в узкой части полости таза. Если же она расположена в широкой части полости малого таза, то лучше произвести КС.
Постнатальная охрана здоровья плода тесно связана с организацией отделения интенсивной терапии новорожденных, которое оснащено в ЦПСиР современной диагностической и лечебной аппаратурой. В результате в последние 5 лет выживаемость детей, родившихся с массой тела до 1000 г, составила 74-75%, от1001 до 1500 г - 88-95, от 1501 до 2000 г -73-98, от 2001 до 2500 г - 97-98%. При анализе здоровья выживших детей имеет значение не только масса тела, но и срок гестации. Чем он меньше, когда рождается ребенок, тем чаще к году жизни встречаются мозговые нарушения у детей и тем они тяжелее. При сроке гестации 29-31 нед и родах через естественные родовые пути тяжелые мозговые проявления наблюдались у 7,7%, легкие - у 46,0% детей, 46,3% детей были практически здоровы. При сроке 32-34 нед эти показатели составляли соответственно 3,0; 22,0 и 75,0%, а в 35-37 нед - 1,5; 7,5 и 91,0%.
Важно отметить, что после родоразрешения путем КС тяжелых поражений мозга у детей не наблюдалось. С целью определения оптимальных методов родоразрешения, сроков прерывания беременности по тем или иным показаниям необходимо проведение дальнейших многоцентровых исследований. Подобная работа, возможно, поможет ответить на вопрос, с какого срока беременности в нашей стране следует считать плоды живорожденными. Такие исследования проводятся во многих странах Европы, и их предварительные результаты показывают, что в сроки 22-23 нед беременности плоды не выживают.

В заключение хотелось бы отметить возможность создания в области акушерства и перинатологии стандартов не только в области диагностики - они, в основном, имеются, только, к сожалению, не всегда выполняются, но и в области лечебных мероприятий, тактики ведения родов при тех или иных осложнениях. Подобные стандарты не могут быть разработаны в одном учреждении, тем более являться результатом диссертаций, они должны быть основаны на опыте ряда ведущих научно-исследовательских институтов и клиник, а также данных литературы.
Стандарты и регламентирующие документы будут, безусловно, способствовать улучшению качества лечебных мероприятий, а также позволят осуществлять контроль за работой лечебного учреждения. Одновременно стандарты явятся защитой врачей при работе в условиях страховой медицины.

Сорокина С.Э. Респираторный дистресс-синдром новорожденных: возможности и перспективы пренатальной и интранатальной профилактики в Республике Беларусь // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. - 2003. - №3. - С.17-22

Проведен сравнительный анализ эффективности применения различных препаратов для пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Наиболее эффективным препаратом в сроки гестаиии до 33 нед. включительно оказался этимизол, способствующий также снижению частоты асфиксии новорожденных и их нуждаемости в реанимационных мероприятиях. Меньший эффект имели курсы пренатальной профилактики с использованием глюкокортикоидных гормонов. После применения мукосольвана в 30-33 нед. гестаиии отмечалось только снижение частоты дыхательных расстройств новорожденных средней степени тяжести без уменьшения встречаемости тяжелых форм. Не выявлено существенного положительного влияния мукосольвана на снижение частоты асфиксии новорожденных. В то же время после проведения неполного курса профилактики мукосольваном наблюдалось повышение частоты тяжелой асфиксии на 5-й минуте жизни недоношенных младенцев, родившихся в сроки гестации 30 нед. и более, и увеличение потребности в искусственной вентиляции легких.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных - полиэтиологичное патологическое состояние, характеризующееся острой дыхательной недостаточностью и артериальной гипоксемией, развивающимися у младенцев в первые часы и дни жизни прежде всего вследствие незрелости легких и их сурфактантной системы. Существенное влияние на развитие респираторного дистресс-синдрома оказывают внутриутробная гипоксия, плацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование и интранатальный дистресс плода.
Респираторный дистресс-синдром, как первично развивающийся вследствие дефицита сурфактанта, так и вторично возникающий на фоне патологии перинатального периода, в течение ряда лет является одной из ведущих причин неонатальной заболеваемости и смертности. В связи с этим в настоящее время актуальным является разработка способов предупреждения его развития, в том числе пренатальной и интранатальной профилактики.
Развитие респираторного дистресс-синдрома в большинстве случаев наблюдается у недоношенных детей вследствие дефицита антиателектатического фактора - сурфактанта. Сурфактант вырабатывается с 20-24 нед. гестации и является липопротеином, основной липидный компонент которого дипальмитоил-лецитин . Сурфактант содержит лецитины двух видов: один синтезируется холиновым путем после 32-35 нед. гестации и относительно устойчив к воздействию гипоксии, другой образуется путем метилирования этаноламина с 22-24 нед. гестации, но продукцию его угнетают (а также способствуют разрушению) гипоксия и ацидоз . При рН 7,15- 7,2 синтез прекращается . Следовательно, развитие и профилактика респираторного дистресс-синдрома неотделимы от профилактики внутриутробной гипоксии и интранатального дистресса новорожденных. Недостаток сурфактанта, обусловленный как незрелостью систем его синтеза, так и повышенным расходом при гипоксии и инфекционной патологии, приводит к появлению ателектазов, нарушению газообмена, увеличению резистентности сосудов легких, расстройствам легочной гемодинамики и развитию дыхательной недостаточности.
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в легких обусловливает развитие гипоксемии и гиперкапнии, метаболического и респираторного ацидоза, индуцирует спазм сосудов, отек и повреждение интимы легочных артериол и капилляров, отек альвеолярной стенки, транссудацию плазмы с последующим выпадением фибрина и образованием на поверхности альвеол гиалиновых мембран, блокирующих дыхательную поверхность легких. Тормозится синтез сурфактанта , что ведет к формированию порочного круга и дальнейшему усугублению метаболических и респираторных нарушений. У недоношенных детей имеются и другие факторы, предрасполагающие к развитию респираторного дистресс-синдрома: незрелость легких, узкий просвет бронхов и легко набухающая слизистая, недостаточное окостенение ребер и слабость мышц, в том числе диафрагмы, недостаточная способность легких к растяжению, непостоянная частота дыхания.
В настоящее время в родовспомогательных учреждениях республики Беларусь с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома чаще всего применяются этимизол, кортикостероиды (дексаметазон и целестон) и мукосольван (амброксол).

По данным литературы , этимизол повышает секрецию кортиколиберина гипоталамусом и. как следствие этого, увеличивает выделение кортикостероидов надпочечниками матери и плода. Кроме того, этимизол активирует дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, а также повышает содержание цАМФ в тканях, что способствует увеличению их энергетического потенциала.
Большинство авторов отмечают достаточно эффективное воздействие на созревание легочной ткани глюкокортикоидов, которые способствуют структурной (усиливают образование альвеолярных клеток) и биохимической (повышают выработку ферментов, ответственных за образование фосфолипидов, входящих в состав сурфактанта, способствуют повышению содержания пальмитиновой кислоты в лецитине) дифференцировке легочной ткани . Однако кортикостероиды дают выраженные побочные эффекты: способствуют угнетению иммунитета как у матери, так и у плода, а в сочетании с ?-миметиками резко повышают риск 1 развития отека легких у новорожденного. Глюкокортикоиды противопоказаны при гипертонической и язвенной болезни, заболеваниях почек, инфекционных заболеваниях, гестозах и других патологических процессах у матери. Полным считается 3-дневный курс лечения дексаметазоном, после окончания которого до рождения ребенка желателен перерыв не менее 24 ч. Последние годы с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома все чаще применяется мукосольван (амброксол). По данным литературы , этот препарат при низкой токсичности способствует деполимеризации мукопротеинов и мукополи-сахаридов, активации мукоцилиарного клиренса и секреции сурфактанта. Полным считается 3-дневный курс введения амброксола.
Поскольку синдром дыхательных расстройств является ведущей причиной смертности новорожденных детей, в настоящее время актуальна разработка способов пренатальной и интранатальной профилактики этого состояния и оценка их эффективности.

Материал и методы

Анализ заболеваемости и смертности новорожденных детей от респираторного дистресс-синдрома в Минске проведен на основании данных формы №32 Государственной статистической отчетности. Изучение особенностей течения беременности, закончившейся преждевременными родами, проведено путем ретроспективного анализа историй болезни и историй родов, произошедших в Городской клинической больнице №7 Минска (Республиканский перинатальный центр) в 1994-1999 гг., а также индивидуальных карт новорожденных и историй болезни (количество наблюдений при проведении каждого этапа исследования приведено в тексте и таблицах).

Результаты

По данным Государственной статистической отчетности, ведущей причиной неонатальной смертности новорожденных в Беларуси в течение последних 5 лет являлся респираторный дистресс-синдром, обусловивший 28,8% неонатальной и 34,6% ранней неонатальной смертности. Смертность младенцев от респираторного дистресс-синдрома в значительной степени была обусловлена недонашиванием беременности: уровень неонатальной смертности недоношенных новорожденных от этой патологии в 265 раз выше, чем доношенных.
Высока роль респираторного дистресс-синдрома в структуре заболеваемости новорожденных: эта патология проявлялась у 24,6% из них, в том числе у 4,9% доношенных и 407,6 0/00 недоношенных детей.
Заболеваемость и смертность от респираторного дистресс-синдрома новорожденных с различной массой тела при рождении представлены в табл. 1. Видно, что определяющим фактором в его развитии являлась низкая масса тела при рождении и соответственно низкий срок гестации. Так, более половины новорожденных с массой тела при рождении менее 2000 г в неонатальном периоде страдали респираторным дистресс-синдромом.
Смертность новорожденных от синдрома респираторных расстройств также в значительной степени зависела от срока гестации и массы тела ребенка при рождении. В группе детей с массой тела при рождении менее 2000 г респираторный дистресс-синдром был основной причиной смерти в раннем неонатальном периоде более чем половины умерших новорожденных. С увеличением срока беременности, при котором произошли роды, и соответственно массы тела ребенка при рождении снижалась роль этой патологии в танатогенезе.
Таким образом, несмотря на внедрение новых современных препаратов, синдром респираторных расстройств остается ведущей причиной смертности новорожденных, а вероятность его возникновения и тяжесть течения в значительной степени определяются сроком гестации, при котором произошло рождение ребенка. Все это требует как разработки мероприятий по профилактике недонашивания, так и проведения экспертного анализа и сравнительной оценки эффективности применения различных препаратов для профилактики респираторного дистресс-синдрома в различные сроки гестации. Как показало изучение отчетов родовспомогательных учреждений, частота рождения недоношенных детей в течение последних 5 лет в Беларуси колебалась от 5,1 до 5,8%. При недоношенной беременности роды в сроки гестации 22-27 нед. составили 7,0±0,4%, в 28-32 нед. - 31,6±0,7%, в 33-37 нед. - 61,4±0,7% (n=4704).
Состояние фетоплацентарного комплекса при преждевременном прерывании беременности было нами проанализировано по результатам морфологического исследования последов женщин, родивших недоношенных детей .
При патологоанатомическом исследовании плацентарно-амниотических комплексов женщин, роды у которых произошли при низком сроке гестации, чаще всего выявлялись воспалительные изменения плаценты и плодных оболочек: хорионит, амнионит, мембранит, плацентит, децидуит, виллузит, интервиллузит, омфаловаскулит и др. Следует отметить, что признаки развития гнойной инфекции в тканях последа регистрировались чаще, чем серозное воспаление, и в сроки гестации до 32 нед. имели место более чем в половине случаев.
При увеличении срока гестации более 28 нед. довольно часто регистрировались морфологические признаки плацентарной недостаточности: нарушение созревания ворсин (чаще диссоциированное), фиброз и гиповаскуляризация стромы, фиброплазия, ангиоматоз (хорангиоматоз), инфаркты плаценты и пр. Плацентарная недостаточность имела место более чем у половины женщин, родивших недоношенных детей в сроки гестации 28-37 нед.
Таким образом, инфицирование фетоплацентарного комплекса и плацентарная недостаточность играют значительную роль в генезе недонашивания беременности, а их профилактика является одним из существенных моментов предотвращения преждевременного рождения и соответственно развития респираторного дистресс-синдрома.
Большое значение имело определение основного пускового импульса прерывания беременности, которым чаще всего служило преждевременное излитие околоплодных вод, ставшее причиной недонашивания у 36 (56%) из 64 женщин в 22-27 нед. гестации; 76 (62%) из 123 беременных в 28-32 нед. и 222 (64%) из 348 в 33-36 нед. Раскрытие шейки матки являлось ведущим механизмом прерывания беременности соответственно у 24 (38%) из 64 женщин, 40 (32%) из 123 и 120 (34%) из 348. Отслойка плаценты была основной причиной недонашивания у 6, 6 и 2% беременных (группы те же). Таким образом, основным фактором, определяющим преждевременное прерывание беременности, у 334 (62,4%) из 535 женщин являлось преждевременное излитие околоплодных вод. По принятой в Беларуси тактике для снижения риска внутриутробного инфицирования плода в таких случаях не проводилось длительное пролонгирование беременности.

Дальнейшим этапом нашей работы было выяснение временных возможностей проведения медикаментозной профилактики респираторного дистресс-синдрома при начавшихся преждевременных родах. Нами проанализированы сроки пребывания (в часах) рожениц в стационаре перед рождением ребенка. Средняя длительность безводного периода при преждевременных родах составила 7,5±1,6 ч. Интервал времени от излитая вод до рождения плода ("запас времени" для профилактики респираторного дистресс-синдрома) менее 6 ч имел место у 64,3±2,б% женщин, от 6 до 12 ч - у 25±2,4%, от 12 до 18 ч - у 7,1±1,4%, от 18 до 24 ч и от 24 до 48 ч соответственно по 1,8±0,7%. Поскольку при отслойке плаценты, угрозе разрыва матки по рубцу и при тяжелых формах гестоза родоразрешение проводится по экстренным показаниям и отсрочка его может привести к гибели матери, пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома практически была невозможна из-за экстренности мероприятий. Таким образом, в современных условиях при отсутствии в клинике большого количества случаев преждевременных родов с длительным безводным периодом необходимо значительно большее внимание уделять "экстренной", быстрой профилактике. Поскольку в настоящее время не существует четких критериев выбора подобных препаратов, был проведен сравнительный анализ эффективности применения различных лекарственных средств (этимизола, кортикостероидов, мукосольвана) в различные сроки гестации.
Этимизол для профилактики респираторного дистресс-синдрома рекомендуют применять по 1/4 таблетки (по 0,025 г) 2 раза в день либо внутривенно капельно по 2 мл 1,5% раствора, разведенного в 200 мл физиологического раствора, в течение 6-7 дней [6]. В нашем исследовании случаев столь длительного применения этимизола не встретилось. Однако (учитывая отсутствие данных в литературе об отрицательном влиянии неполного курса профилактики, невысокую стоимость препарата и вполне объяснимое желание врача, ведущего роды, хоть как-то помочь будущему ребенку в адаптации к внеутробному существованию) он применялся внутривенно капельно однократно для экстренной профилактики респираторного дистресс-синдрома у рожениц со сроком гестации менее 37 нед, поступивших в активном периоде родов или с преждевременным изли-тием околоплодных вод, когда пролонгирование беременности не представлялось возможным (неполный курс). Длительность его введения не превышала 2-4 ч, время от начала введения до рождения плода во всех случаях не превышало 12 ч и чаще всего составляло 2-9 ч (более точный подсчет по данным историй родов провести не представлялось возможным), что зависело от статуса роженицы при поступлении и течения родов.

Кортикостероиды (дексаметазон) применялись перорально по 2 мг 3 раза в день, полным считался 3-дневный курс профилактики. Мукосольван, согласно проспекту-рекомендации фирмы-изготовителя "Boehringer Ingelheim", применялся внутривенно по 1000 мг амброксолгидрохлорида (50 мл концентрированного раствора), разведенного в 500 мл физиологического раствора, в течение 3 дней (полный курс). Неполными считались 1-2-дневные курсы терапии кортикостероидами или амброксолом. Контрольную группу составили новорожденные, которым пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома не проводилась.
Критериями эффективности профилактики служили необходимость искусственной вентиляции легких сразу после рождения, перевод в отделение интенсивной терапии и реанимации для лечения респираторного дистресс-синдрома как основного заболевания, оценка тяжести синдрома по шкале Сильверман после рождения (5-6 баллов - средняя степень, 7 баллов и более - тяжелая степень дыхательных расстройств). Учитывая многофакторную взаимосвязь изучаемого дистресс-синдрома и гипоксии плода, анализировалась оценка состояния ребенка при рождении по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни. Выявлено, что после проведения пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома в сроки гестации 25-29 нед этимизолом, кортикостероидами и мукосольваном значительно снизилась частота рождения глубоконедоношенных детей в тяжелой асфиксии (3 балла по шкале Апгар и ниже). Однако уже к 5-й минуте жизни положительный анти-гипоксантный эффект сохранился только после использования кортикостероидов и особенно этимизола. Применение этимизола, а также полного курса глюкокортикоидной профилактики позволило достоверно снизить частоту рождения детей, как с тяжелой степенью дыхательных расстройств, так и нуждавшихся в искусственной вентиляции легких сразу после рождения и интенсивного лечения.
Введение этимизола роженицам в сроки гестации 30-33 нед., а также проведение полного курса профилактики мукосольваном позволило снизить частоту рождения детей в асфиксии. К 5-й минуте жизни новорожденного ситуация несколько изменялась: положительное влияние на уменьшение частоты рождения детей с тяжелой асфиксией оказывало введение роженице этимизола и (в меньшей степени) применение глюкокортикоидов накануне родов. Отмечено увеличение доли новорожденных с тяжелой асфиксией в сравнении с 1-й минутой жизни при проведении пренатальной профилактики мукосольваном. Потребность в искусственной вентиляции легких и в интенсивной терапии также была значительно ниже при дородовом введении этимизола или стероидов. Частота дыхательных расстройств средней степени тяжести снизилась после применения полного курса мукосольвана, а тяжелых форм - при использовании этимизола.
Проведение курсов профилактики женщинам в сроки гестации 34-37 нед. не оказывало выраженного влияния на частоту развития респираторного ди-стресс-синдрома у новорожденных. После дородового использования этимизола прослеживалась тенденция снижения частоты рождения детей в асфиксии, частоты асфиксии на 5-й минуте жизни новорожденного, а также нуждаемости детей в лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Обсуждение

Респираторный дистресс-синдром, согласно полученным нами сведениям, является основной причиной неонатальной (28,8%) и ранней неонатальной (34,6%) смертности, а также заболеваемости новорожденных детей с массой тела при рождении менее 2000 г. Развивается он, как правило, у недоношенных детей, и в его профилактике серьезное внимание следует уделять предупреждению недонашивания. В свою очередь, при недонашивании беременности более чем в половине плацентарно-амниотических комплексов выявлены воспалительные изменения плаценты и оболочек, а после 28 нед. гестации более чем в половине случаев регистрировались морфологические признаки плацентарной недостаточности. Несомненно, указанные нарушения играют существенную роль в патогенезе преждевременного прерывания беременности и требуют проведения профилактических мероприятий. Эти же данные свидетельствуют о высоком риске гипоксии и асфиксии плода и большой вероятности развития вторичного респираторного дистресс-синдрома.
По нашим данным, основным пусковым моментом преждевременного прерывания беременности является преждевременное излитие околоплодных вод (в 62,4% случаев; и=535), при этом средняя длительность безводного периода составляет 7,5+1,6 ч. Следовательно, для профилактики респираторного дистресс-синдрома мы имеем ограниченный несколькими часами интервал времени, и основное внимание следует уделять "экстренной", быстро выполняемой профилактике.
Однократное введение этимизола для пренатальной/интранатальной профилактики во все сроки гестации способствовало значительному уменьшению частоты рождения детей с тяжелой асфиксией на 1-й и 5-й минутах жизни, снижению потребности в искусственной вентиляции легких и проведении реанимационных мероприятий, а также при сроке гестации 25-33 нед уменьшало частоту рождения детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом тяжелой степени. Учитывая, что в большинстве наблюдений этимизол применялся однократно за несколько часов до рождения ребенка, описанные положительные эффекты после его введения, по всей видимости, обусловлены не столько увеличением синтеза сурфактанта, сколько антигипоксантным действием этимизола.
Развивающийся респираторный дистресс-синдром в этом сроке гестации (до 34 нед.) чаще имеет двойное происхождение: он обусловлен, во-первых, недостаточным синтезом сурфактанта; во-вторых, нарушением его синтеза под действием гипоксии и ацидоза . Подверженность сурфактанта распаду в условиях гипоксии связана в том числе и со структурной организацией входящих в него фосфолипидов, около трети из которых - полиенольные, являющиеся субстратом перекисного окисления липидов . Активация же процессов пероксидации всегда присутствует при гипоксии и служит одним из ее маркеров, особенно у недоношенных младенцев.
Активация перекисного окисления ведет к нарушению проницаемости клеточных мембран, повышению вязкости липидного бислоя и снижению синтеза и изменению структуры фосфолипидов , в том числе входящих в сурфактант, что после родов чаще всего проявляется респираторными нарушениями и клинически расценивается как дистресс-синдром. Кроме того, асфиксия и тканевая гипоксия утяжеляют дыхательные расстройства, так как приводят к сужению диаметра легочных альвеол, усилению пропотевания жидкости.
Применение глюкокортикоидов способствовало уменьшению частоты рождения детей в тяжелой асфиксии в сроки гестации 25-33 нед., а также снижению их нуждаемости в искусственной вентиляции легких. После проведения полного курса стероидной профилактики уменьшилась доля нуждающихся в реанимации детей, родившихся на данном сроке беременности, снизилась частота случаев дыхательных расстройств тяжелой и средней степени. Не выявлено отрицательного влияния применения неполного курса кортикостероидной профилактики, что позволяет его рекомендовать в случаях, когда возможно рождение ребенка до окончания полного курса.
Применение полного курса мукосольвана позволило снизить долю детей (со сроком гестации 25-33 нед.) с тяжелой асфиксией на 1-й минуте жизни, однако этот положительный результат нивелировался уже к 5-й минуте жизни. В то же время после проведения неполного курса профилактики этим препаратом наблюдалось увеличение частоты тяжелой асфиксии на 5-й минуте жизни недоношенных младенцев, родившихся в срок гестации 30 нед. и более, и потребности в искусственной вентиляции легких. По всей видимости, преобладающим в механизме действия амброксола все-таки является увеличение секреции сурфактанта из альвеоцитов, а не активация его синтеза, вследствие чего запасы сурфактанта в депо снижаются.
Таким образом, оптимальным препаратом для пренатальной (интранатальной) профилактики респираторных расстройств недоношенных новорожденных в сроки гестации до 33 нед., а также для профилактики асфиксии новорожденных при сроках беременности 25-37 нед. служит этимизол; Несомненным преимуществом его является эффективность однократного введения накануне родов, незначительное количество противопоказаний и невысокая стоимость. В сроки беременности 25-29 нед. для профилактики респираторного дистресс-синдрома целесообразно также применение кортикостероидов.

Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики