прямая кишкаОпыт применения трансанальной эндоскопической микрохирургии в лечении больных с опухолями прямой кишки

Резюме: В статье приведен первый в Украине опыт удаления опухолей прямой кишки с помощью трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ), критерии отбора пациентов, результаты лечения, критерии мониторинга за пациентами.

Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест среди онкологических заболеваний по показателям заболеваемости и смертности. В Европе он является второй по частоте злокачественной опухолью (рак легких 13,3%, КРР - 13,2%, рак молочной железы - 13%) - 53 случая на 100 тыс. населения (в Украине - 36,5), смертность - 30 случаев на 100 тыс. населения. Эти показатели имеют тенденцию к росту в мире [1,2].

Большинство аденокарцином возникают в аденоматозных полипах. Аденомы толстой кишки встречаются у половины 50-60 летних мужчин и у 40% женщин того же возраста. Половина из них локализируется в прямой кишке [3].

Известны следующие методы местного удаления доброкачественных новообразований прямой кишки и раковых опухолей I стадии.

  1. Эндоскопическая электроэксцизия. Недостатком метода является высокая вероятность развития кровотечения, значительное количество рецидивов (при доброкачественных опухолях 44-45%). Роль электроэксцизии для опухолей нижнеампулярного отдела незначительна, что связано со сложностью манипуляции [1,2].
  2. Трансанальное иссечение опухоли. Недостатками метода является ограниченность доступа к опухоли и высокая частота рецидивов - 12-41,6% [4].3. ТЭМ – способ эндоскопической резекции новообразований прямой кишки трансанальным доступом с помощью специального инструментария, разработанного G. Buessв начале 80х годов ХХ в. Это операционный проктоскоп (длиной 15 или 20 см, диаметром 4 см), рабочий окуляр, имеющий 5 портов для ввода эндоскопического микроскопа, инсуффляторадля нагнетания углекислого газа в прямую кишку, ирригатора-аспиратора, инструментовдля эндоскопических манипуляций. К операционному проктоскопу подсоединяется держатель Martin для его фиксации, стандартная лапароскопическая стойка, электрокоагулятор (см. рис.1) [5,6]. Использование эндоскопического микроскопа позволяет достичь 5-и кратного увеличения изображения на широкоформатном экране и высокой степени его детализации.

Традиционными видами хирургических вмешательств у больных раком прямой кишки (РПК) является передняя и брюшно-анальная резекции, экстирпация прямой кишки. Успехи хирургического лечения больных с опухолями дистальных отделов прямой кишки позволили избежать формирования постоянной колостомы у 40% больных [3].ТЭМ является альтернативой традиционным методам хирургического лечения у больных с ранними стадиями РПК (Tis, T1-T2).

Материалы и методы

За период с марта 2007 по декабрь 2010 года в отделении проктологии Киевской областной клинической больницы выполнено 47 ТЭМ-вмешательств у больных с опухолями прямой кишки. Среди больных было 18 женщин и 29 мужчин в возрасте 44-76 лет.В 18 случаях подтвержден диагноз РПК(в 14 случаях средне-, в 4 – высоко-дифференцированные аденокарциномы), в 28 случаях – доброкачественные опухоли (в 27 – ворсинчатые опухоли, в 1 – аденоматозный полип), в 1 случае – карциноид прямой кишки. У 10 пациентов с РПК опухоль локализировалась в нижне-, у 6- в средне-, у 1 – в верхнеампулярном отделах, в одном случае, при первично-множественном РПК, опухоли находились в нижне-, средне- и верхнеампулярном отделах. Аденомы в 16 случаях находились в нижнеампулярном, в 11 - в среднеампулярном, в 1 случае - в нижне- и средне-ампулярном отделах прямой кишки. Карциноид прямой кишки локализировался в среднеампулярном отделе. Предоперационное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных обязательно включало трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с предоперационным стадированием опухоли (см. рис.2).

Отбор пациентов к ТЭМ-иссечению опухоли происходил по следующим критериям:

1) глубина инвазии стенки кишки опухолью – Тis, Т1-Т2, при N0M0;

2) степень дифференцировки клеток опухоли – G1-G2;

3) локализация на высоте от линии Хилтонадо 15 см по задней и до 12 смпо боковой стенкам;

4) диаметр опухоли не более 3 см;

5) экзофитный ростопухоли;

6) отсутствие инфильтрации и изъязвлений в основе опухоли;

7) подвижность опухоли [8].

ТЭМ-удаление опухолей прямой кишки проводили с помощью операционного проктоскопа производства фирмы Каrl Storz (Германия), адаптированного к стандартной лапароскопической стойке с использованием набора инструментов для эндоскопических манипуляций. Оперативное вмешательство включало в себя следующие этапы:

1)интраоперационная ревизия;

2) маркировка линии резекции;

3)удаление опухоли в пределах здоровых тканей (до мышечного слоя, адвентиции);

4) ушивание раны в поперечном направлении (в случае распространения раны до адвентиции.

Во всехслучаях полость прямой кишки дренировалась двумя полих лорвиниловыми трубками.В 2 случаях операция была завершена формированием протектирующей сигмостомы (всвязис большим объемом раневой поверхности и риском возникновения недостаточности швов после операционной раны) с последующим выполнением реконструктивных колопластик через 3-6 месяцев.

Двум пациентам выполнено сочетанные оперативные вмешательства по поводу первично-множественного рака толстой кишки. В одном случае – с локализацией опухолей в нижнеампулярном отделе прямой кишки (по данным ТРУЗИ Т2N0), поперечно-ободочной кишке и печеночном изгибе ободочной кишки – выполнена правосторонняя гемиколэктомия и ТЭМ-удаление опухоли прямой кишки с протектирующей двухствольной илеостомией. В другом случае- с локализацией опухолей в среднеампулярном отделе прямой кишки (по данным ТРУЗИ Т2N0) и печеночном изгибе ободочной кишки - выполнена расширенная правосторонняя гемиколэктомия и ТЭМ-удаление опухоли прямой кишки. В обоих случаях больным были назначены курсы адъювантной лучевой терапии на область прямой кишки,где была верифицирована аденокарцинома.

В 45случаях после ТЭМ-операций послеоперационный период проходилбез осложнений. У 2 больных враннем послеоперационном периоде возникли кровотечения из прямой кишки, остановленныес помощью консервативного лечения.

Результаты

Для послеоперационного мониторинга состояния пациентов использовались следующие критерии.


Через 3 месяца после операции:прямая кишка

1) ректороманоскопия с биопсией по необходимости;

2) ТРУЗИ;

3)анализ крови на СЕА (при аденокарциноме).

Через 6 месяцев после операции:

1) ректороманоскопия с биопсией при необходимости;

2) ТРУЗИ;

3) анализ крови на СЕА (при аденокарциноме);

4) колоноскопия;

5) рентгенография ОГК.

Наиболее информативным показателем, характеризующим эффективностьТЭМ-операций является количествоместных рецидивов опухолей. Приводимрезультаты лечения 47 больных за период наблюденияот 2 месяцев до 3 лет 6 месяцев, средний срок-23 месяца,втаблице 1.

Таблица 1.

Количество локальных рецидивов опухолей после ТЭМ-операций

Вид опухоли

Количество больных n

Количество рецидивов n/%

Аденоматозный полип

1

0

Ворсинчатая опухоль

27

0

Рак прямой кишки, из них

Т1

Т2

18

13

5

1 (5,55%)

0

1 (20%)

Карциноид

1

0

Всего

47

1 (2,13%)

При контрольныхобследованияхчерез12месяцев после операции,у 1 пациентасРПКобнаруженместныйрецидив. Всвязисотказомпациента отоперативного вмешательствабыл назначенкурслучевойтерапиинарецидивнуюопухоль.

Обсуждение

По сравнению с известнымиметодикамиместногоудаления доброкачественныхновообразованийпрямойкишкиТЭМимеет следующиепреимущества:

1) точное иссечение опухоли прямой кишки под визуальным контролем в пределах мышечного слоя счетким отступлением от ее края;

2) обеспечения гемостаза;

3) удалениеопухоли в пределахздоровыхтканей[4-6].

Исключительную рольиграет ТЭМ приаденоматозных полипах на широкой основе иворсинчатойаденоме[4]. Показания кТЭМприРПКустанавливаютсяопределениемстепениинвазииопухольюкишечнойстенки(Т) (см. рис 10) и отсутствиемметастазов влимфатическихузлах(N), которыеопределяются с помощьюТРУЗИ[7]. Для стадирования используется классификацияTNM,6-е издание, 2002 г.

Данные литературы о частоте рецидивов после ТЭМ приведены в таблице 3 [8-11].

Таблица 3.

Рецидивы после выполнения ТЭМ-операций по данным литературы

Авторы

Аденомы

Аденокарциномы

Операция

Рецидив

Tis

T1

T2

T3

Рецидив

1

Bretagnol F. et al. 2007

148

11(7.6%)

-

31

17

4

8(15,4%)

2

Vorobiev GI. et al. 2006

112

9(8%)

1

8

1

-

0

3

Maslekar S. et al. 2007

-

-

42

8

2

-

7(14%)

4

Lin Gl et al. 2006

18

-

-

8

5

-

2(15.4%)

5

Lesoche E. et al. 2007

-

-

24

66

12

-

4(3,9%)

Приведенные анные свидетельствуюто высокой эффективности ТЭМ-операций, как при аденомах, так и при РПК. Неопределенной является эффективность проведения ТЭМ при Т2 степени инвазиикишечной стенкии необходимость проведения лучевой терапии в таких случаях.

Вопросы читателей
здравствуйте.у меня в анусе как будто что то мешает 18 October 2013, 17:25 здравствуйте.у меня в анусе как будто что то мешает.что это может быть
Посмотреть ответ

Интересна проблема рентабельности ТЭМ. По данным Maslekar S. et al, [12], проведен сравнительный анализ экономических затрат на ТЭМ и открытую операцию. Сравнивали группу из 124 пациентов, которым выполнили ТЭМ, с группой из 52 пациентов, которым выполнили открытые резекции. Группы имели сходные характеристики. Во внимание принимались такие критерии, как расходы на предоперационное обследование, операцию, лечение послеоперационных осложнений, которых было 1% после ТЭМ и 29,5% после открытых операций, длительность пребывания пациента в стационаре. Средняя стоимость открытой резекции составила 4135 фунтов стерлингов и 567 фунтов стерлингов для ТЭМ соответственно. Суммарная экономия составила 525 576 фунтов стерлингов. Таким образом, доказана высокая рентабельность ТЭМ. Несмотря на изначально высокую стоимость аппаратуры, этот метод окупает себя в течение короткого времени.

Выводы

  1. ТЭМ-удаление аденомиаденокарциномпрямой кишки нараннихстадияхявляется радикальнойоперацией. Присоблюдениикритериев отборак нейчастота рецидивовсоставляет 2,13%.
  2. МетодТЭМ-хирургии позволяет выполнятьорганосохраняющиеоперациии полностьюсохранить функциюпрямой кишки.
  3. Количество осложнений при ТЕМ-операциях сосотавляет 4,25%.
  4. ТЭМ-операциимогут суспехомсочетаться сполостнымиоперациями присинхронныхопухолевыхпоражениях прямой и ободочнойкишки.
  5. Метод ТЭМ-хирургии является экономически обоснованным.

УДК616,351-006,6-072,1-089

Пироговский В.Ю., Сорокин Б.В.*, Задорожний С.П., Тащиев Р.К*.,
Тараненко А.А., Злобенец С.А., Лященко Н.Н., Племяник С.В., Адаменко О.И.
Отделение проктологии, Киевская областная клиническая больница, Киев, Украина.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, Украина
.*

Литература:

1. Захараш М.П. (2006) Состояние колопроктологической помощи в Украине, ее проблемы и перспективы. Матеріали ІІ з'їзду колопроктологів України з міжн. участю 1-2 листопада 2006 р., "Медицина", Львів, с. 21-22.

2. Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. (2004) Опухоли толстой кишки. "МЕДпресс-информ". Москва. с. 250-252.

3. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. (2005) Хирургия рака прямой кишки. ООО "Дедалус", Москва с. 21.

4. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Сорокин Е.В. (2005) Малоинвазивное лечение опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки. Актуальные проблемы колопроктологии. Научная конференция с межд. участием 2-4 февраля 2005г., тезисы докладов. Под ред. акад. РАМН, проф. Г.И. Воробьева, проф. И.Л. Халифа. Москва, с. 188-190.

5. Bretagnol F., Merrie A., George B., Warren B.F., Mortensen N.J. (2007) Local excision of rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery. Br. J. Surg., 94(5): 627-633.

6. Lin G.L., Lau P.Y., Qiu H.Z., Yip A.W. (2007) Local resection for early rectal tumours: сomparative study of transanal endoscopic microsurgery (TEM) versus posterior transsphincteric approach (Mason's operation). Asian. J. Surg. Oct., 29(4): 227-232.

7. Ультрасонографія. (1998) За ред. Баррі Гольдберга і Голгера Петтерсона. "Медицина світу", Львів, с. 277-279.

8. Rosa G., Lolli P., Piccinelli D., Bonomo S., Brugnetti F. (2002) Local excision of rectal cancer. Proctologia, 2 (3): 140-142.

9. Lezoche E., Baldarelli M., De Sanctis A., Lezoche G., Guerrieri M. (2007) Early rectal cancer: definition and management. Dig. Dis., 25 (1): 76-79.

10. Maslekar S., Pillinger S.H., Monson J.R. (2007) Transanal endoscopic microsurgery for carcinoma of the rectum. Surg.Endosc. Jan., 21(1): 97-102.

11. Vorobiev G.I., Tsarkov P.V., Sorokin E.V. (2006) Gasless transanal endoscopic surgery for rectal adenomas and early carcinomas. Tech.Coloproctol., 10 (4):277-281.

12. Maslekar S., Pillinger S.H., Sharma A. (2007) Cost analysis of transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors. Colorectal Dis., 9(3): 229-234.

Статья предоставлена: http://www.proctolog.ua/

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Геморрой: уменьшение боли и дискомфорта

Лекарства от геморроя

Запор: профилактика и лечение