Сапа Ирина Юрьевна

Рецидивирующий бронхит – одно из наиболее частых заболеваний органов дыхания у детей. Термин “рецидивирующий бронхит” используют для обозначения повторяющихся респираторных заболеваний без признаков пневмосклероза (разрастания соединительной ткани в легких) и без симптомов дыхательной аллергии, то есть без бронхоспазма. При рецидивирующем бронхите (РБ) эпизоды заболевания повторяются 2-3 раза в год и чаще в течение 1 -2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций.
Дети с рецидивирующим бронхитом составляют почти 30 % всех пациентов с болезнями органов дыхания. По частоте эта патология занимает второе место после аллергических заболеваний (астматического бронхита и бронхиальной астмы).

Причины

У детей несомненна связь обострений РБ с ОРЗ как вирусной, так и бактериальной природы. При этом чаще причиной обострения является вирусно-бактериальная флора. Из бактерий, которые вызывают обострение РБ, примерно с равной частотой выявляют пневмококк и гемофильную палочку, а у школьников микоплазму и пневмококки.

Основное значение в развитии РБ имеют следующие предрасполагающие факторы:

  1. возраст (болеют дети преимущественно раннего и дошкольного возраста);

  2. аномалии конституции (диатезы), “перинатальная” патология (патологическое течение беременности и родов);

  3. хронические очаги инфекции в ЛОР-органах (хронические синуситы, тонзиллит, аденоидит);

  4. семейные факторы, в том числе то, что взрослые больные с хроническими бронхолегочными заболеваниями в семье являются источником инфицирования ребенка;

  5. экзогенные влияния (загрязнение атмосферы — свинец, пары бензина и др., климатические особенности, пассивное курение, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия);

  6. генетические факторы (особенности иммунологической реактивности).

Существует большая группа детей с рецидивирующим течением бронхита на фоне других заболеваний органов дыхания (так называемый вторичный бронхит): при аспирации (вдыхании) жидкостей, при попадании инородных тел в дыхательные пути, при наследственных заболеваниях (муковисцидоз, дефицит альфа-1-антитрипсина), при наследственных иммуннодефицитных состояниях, при аномалиях развития бронхолегочной системы.

Механизм развития

В дыхательных путях здорового человека образуется определенное количество слизистого секрета, играющего барьерную и защитную роль. Он предохраняет дыхательный эпителий от повреждения, увлажняет и согревает вдыхаемый воздух, обеспечивает удаление инородных частиц (в том числе инфекционных). Биологически активные вещества, содержащиеся в слизи, повышают местный иммунитет бронхов.
Инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, хламидии, грибы) или неинфекционные (пыль, дым и др.) вызывают повреждение клеток слизистой оболочки бронхов, приводя к их раздражению и воспалению. При этом происходит увеличение количества бронхиального секрета (слизи) и повышение его вязкости; очистительная и защитная функции бронхов снижаются. Скопление слизи может привести к нарушению функций легких и дыхательной недостаточности. Кроме того, возникает благоприятная среда для размножения болезнетворных микроорганизмов.
При воспалении слизистой оболочки бронхов организм больного ребенка не получает достаточного количества кислорода, что приводит к нарушению многих обменных процессов и росту числа токсинов в организме. Если лечение бронхита начато поздно, велика вероятность развития острой пневмонии (воспаления легких). Частые обострения бронхита или не доведенное до конца лечение могут привести к развитию хронического заболевания органов дыхания.
В большинстве случаев РБ, развивающийся у детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, является следствием перекрестного инфицирования еще не поправившегося от предыдущего ОРЗ ребенка.

Клиника

Обострения заболевания, как правило, бывают осенью, ранней весной, реже зимой и отсутствуют летом. Начало рецидива протекает как обычное ОРЗ: повышение температуры, насморк, головная боль, охриплость голоса, появляется кашель, вначале - сухой, навязчивый, затем более влажный. Следует учитывать, что кашель - одна из самых важных защитных функций организма. Его физиологическая роль - в очищении дыхательных путей. Однако полезен только влажный, продуктивный кашель, когда жидкая мокрота легко удаляется (откашливается).
Именно кашель и доминирует в клинической картине болезни. Чем старше ребенок, тем чаще у него после начала кашля начинает появляться мокрота. Кашель обычно равномерный в течение суток, но все-таки сильнее утром.
При прослушивании врач обнаруживает сухие и среднепузырчатые влажные хрипы, хрипы на вдохе. Выдох, как правило, удлинен. Длительность обострения обычно составляет около 3-4 недель. Хрипы исчезают раньше кашля, а жесткое дыхание сохраняется дольше других отклонений. В межприступном периоде над легкими патологических изменений обычно не находят. В этом периоде у детей нередко выявляется повышенная кашлевая готовность: появление кашля после переохлаждения, при физической нагрузке, при нервно-психическом напряжении. В таких ситуациях говорят о формировании гиперреактивности бронхов (то есть о повышенной чувствительности бронхов к раздражителям).
При повторных бронхитах с обструкцией (закупоркой бронхов комочками слизи) ставят диагноз рецидивирующий обструктивный бронхит.

Диагностика

Показатели периферической крови при обострении рецидивирующего бронхита мало отличаются от нормальных. Изредка выявляют ускорение СОЭ и повышение общего числа лейкоцитов. При рентгенологическом исследовании обнаруживают усиление легочного рисунка и расширение корней легких. У некоторых детей может быть повышенная прозрачность легочной ткани.
Функциональные пробы могут выявить незначительное нарушение бронхиальной проходимости.
При РБ дифференциальный диагноз направлен, прежде всего, на исключение заболеваний, которые проявляются повторными бронхолегочными инфекционными процессами. Каждый больной с затяжным течением бронхита должен быть обследован для исключения возможного коклюша, хламидиозной и микоплазменной инфекций.

Лечение

Терапию проводят в зависимости от периода болезни. В момент рецидива назначают постельный режим на 5-10 дней. Специальной диеты не требуется. Если малыш отказывается от еды, ему предлагают легкую достаточно калорийную пищу, например, желе, кисель, теплый молочный коктейль, фруктовое пюре. Детский организм, особенно во время болезни, нуждается в большом количестве жидкости. Она улучшает выведение токсинов из организма, способствует разжижению и удалению мокроты.
Учитывая природу обострений (вирусно-бактериальная инфекция), как правило, приходится прибегать к назначению антибиотиков на 7-8 дней. При нетяжелых обострениях можно ограничиться назначением сульфаниламидных препаратов у детей старшего возраста (бактрим и др.).

Отхаркивающие средства и фитотерапия являются неизменным звеном в лечении. При бронхите полезны отвары мать-и-мачехи, багульника, девясила (дома их готовят на водяной бане), сок черной редьки с медом, сок подорожника, экстракт плодов аниса и тимьяна, зверобой, чабрец, фиалка трехцветная, корень лопуха. В настоящее время разработаны таблетированные формы фитопрепаратов, в состав которых входят указанные средства. Наилучшими лечебными свойствами обладают смеси растительных лекарственных компонентов, которые очищают бронхи, обладают противовоспалительным действием и повышают защитные силы организма. К таким комбинированным растительным лекарственным средствам относятся бронхикум и эвкабал. Они продаются в виде эликсира, сиропа, капель, таблеток - для применения внутрь; ингаляций, бальзамов, ванн - для наружного применения. Поэтому целесообразно сочетать различные формы этих препаратов. Например, ингаляции и растирания эвкабал-бальзамом с сиропом или каплями от кашля.
Но не стоит переоценивать значение и возможности фитотерапии. Если на 3 -4-й день болезни кашель не стал влажным и откашливание мокроты затруднено, необходимо начать лечение современными синтетическими муколитическими препаратами. Подбирает вид препарата и его дозу врач-педиатр или пульмонолог. Одно из таких лекарств - хорошо зарекомендовавший себя препарат ацетилцистеин (торговые названия - АЦЦ, флуимуцин). Он быстро разжижает слизь, гной, мокроту.

Из отхаркивающих препаратов нового поколения хорошо зарекомендовал себя амброксол (торговые названия амброксол, амброгексал, лазолван). Он эффективен как при остром бронхите, так и при тяжелых хронических заболеваниях органов дыхания в любом возрасте, включая первые месяцы жизни ребенка.
Хорошо известный бромгексин тоже разжижает мокроту, облегчая ее выделение.
При лечении всех форм бронхита широко используются ингаляции лекарственных препаратов растительного и синтетического происхождения. Они непосредственно воздействуют на слизистую оболочку дыхательного тракта, дыхательную мускулатуру и нервные рецепторы, уменьшая спазм бронхов. Самые простые, но достаточно эффективные ингаляции - с минеральной водой типа боржоми или с 5% раствором питьевой соды. Эффективны и удобны в использовании при лечении бронхита домашние ультразвуковые ингаляторы.

При комплексном лечении заболевания полезен также легкий массаж грудной клетки и рефлексогенных зон (например, ступней) с использованием растительного бальзама.
Если ребенок находится в стационаре, то назначают дополнительно к базисной медикаментозной терапии аэрозоли; физиотерапию - микроволновую терапию, а потом индуктотермию или ультрафиолетовое облучение грудной клетки и затем курс электрофореза (с калия йодидом, кальцием, магнием), лазеротерапию, сауну.
Важным звеном лечения является выявление и санация хронических очагов инфекции (не только в носоглотке!), назначение повторных курсов иммуно-стимулирующей терапии — сочетание нуклеината натрия и дибазола, метацила с растениями-адаптогенами (настойки элеутерококка, левзеи, лимонника, заманихи, женьшеня) или пантокрином, витаминами А, Е, В5, В6, В15, а также антиоксидантов (витамины С, Е и др.).

Лечебный массаж и гимнастика в сочетании с постуральным дренажем и вибрационным массажем — обязательные составные части лечения. Постуральный дренаж проводят дважды в день (первый раз обязательно утром после пробуждения): ребенок свешивается с кровати, упираясь предплечьями в пол, и находится в таком положении 10-20 мин. Вибрационный массаж делают похлопыванием кистью, сложенной “лодочкой”, по грудной клетке над местом поражения, чередуя со сдавливанием ее с боков и поглаживанием по межреберьям.

Эффективно применение энтеросорбентов (полисорб, энтеросгель, полифепан), иммуномодудяторов (лейкинферон, миелопид, эсберитокс, иммунал, нуклеинат натрия, кверцетин, амиксин).
Целесообразно применение длительного курса иммуномодулирующей терапии с использованием препаратов, которые способствуют выработке антител против основных возбудителей ОРЗ и рецидивирующего бронхита: рибомунил, бронхомунал, биостим.
В полость носа или вовнутрь применяют новое иммуномодулирующее средство полиоксидоний (ООО "Иммафарма", Москва).

Дополнительно используют различные немедикаментозные методы лечения: иглорефлексотерапию, гомеопатию.
После обострения целесообразно хотя бы раз в год пребывание в течение 2 месяцев в местном санатории. Летом вне обострения показано и курортное лечение на Южном берегу Крыма или побережье Азовского моря.

Прогноз

При рациональном лечении большинство больных с РБ либо поправляются, либо болеют значительно реже. Приблизительно у 10-15 % заболевание трансформируется в аллергический обструктивный бронхит и у 2 % — в типичную бронхиальную астму. Рецидивирующий бронхит, длящийся более 5 лет, расценивают как предвестник хронического бронхита подростков и взрослых.

Профилактика

Очень важно понимание родителями необходимости контроля за соблюдением гипоаллергенной обстановки дома и борьбы за чистый воздух. Категорически запрещается курение взрослых в помещении, в котором находится ребенок.
Проводится выявление и санация хронических очагов инфекции. Для предупреждения рецидивов бронхита дети должны заниматься лечебной гимнастикой с проведением курсов массажа каждые 2 месяца. Показана фитотерапия и стимулирующая терапия чередующимися курсами, не менее трех двухмесячных курсов в первый год и двух в дальнейшем. Обязательна утренняя гимнастика, закаливание, по воскресеньям — выезды за город.
При отсутствии эпизодов обострения бронхита на протяжении двух лет, ребенок может быть снят с диспансерного учета.