По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
Агентства США по международному развитию (USAID)


Стандарты лечения

Стандарт 7. Каждый медицинский работник, оказывающий лечебную помощь больному туберкулёзом, принимает на себя важную функцию и ответственность с позиций общественного здравоохранения. Для реализации этой функции медицинский работник обязан предписывать надлежащий режим лечения и осуществлять необходимый контроль за соблюдением больным предписанного режима, а также вмешиваться в случае его нарушения. Это поможет обеспечить соблюдение больным предписанного режима до завершения курса лечения.

Краткое пояснение и обоснование

Для того, чтобы предотвратить распространение туберкулеза среди населения, необходимо, в первую очередь, выявить больных с активной формой заболевания и предоставить им адекватную медицинскую помощь, обеспечивающую быстрое и бесрецидивное излечение. Следовательно, лечение туберкулеза является не только задачей для отдельно взятого больного, как, например, имеет место при лечении гипертонии или сахарного диабета, но и задачей общественного здравоохранения. Поэтому все медицинские работники, оказывающие лечебно- диагностическую помощь больным туберкулезом как в государственных, так и частных медицинских учреждениях, должны обладать необходимым объемом знаний, позволяющим им предписывать больным стандартные режимы лечения и осуществлять необходимый контроль за соблюдением больным предписанного режима и вмешиваться в случае его нарушения69. Как правило, национальные программы борьбы с туберкулезом располагают необходимыми подходами и механизмами контроля за соблюдением режима лечения и, при должной организации, могут способствовать внедрению этих механизмов в работу медицинских учреждений, не участвующих в деятельности программ борьбы с туберкулезом. Неспособность медицинского работника проконтролировать соблюдение больным туберкулезом предписанного режима лечения можно сравнить, например, с неспособностью обеспечить ребенку прохождение полного курса иммунизации. Пациенты и общество в целом должны быть уверены, что медицинские работники, ответственные за оказание лечебно-диагностической помощи больным туберкулезом, строят свою работу в полном соответствии с этим принципом и что их работа соответствует данному международному стандарту.

Стандарт 8. Все больные (включая ВИЧ-инфицированных), не лечившиеся ранее от туберкулеза, должны пройти принятые в международной практике курсы химиотерапии препаратами первого ряда, к которым сохраняется чувствительность. На начальном этапе лечения проводится двухмесячный курс химиотерапии с применением изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола[1]. На этапе продолжения лечения рекомендуется применять изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев. В качестве альтернативы на этапе продолжения лечения можно применять изониазид в комбинации с этамбутолом в течение 6 месяцев, если не представляется возможным контролировать соблюдение больным предписанного режима при высоком риске неудачного исхода лечения или рецидива, в особенности, если больной ВИЧ-инфицирован.

Дозы противотуберкулезных препаратов также должны соответствовать международным рекомендациям. Рекомендуется применять фиксированные дозы двух (изониазид и рифампин), трех (изониазид, рифампин и пиразинамид) и четырех (изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол) препаратов, в особенности, если не представляется возможным проконтролировать чувствительность к ним.

Краткое пояснение и обоснование

В последние годы было проведено много всесторонних клинических исследований, результаты которых послужили основой для формирования доказательной базы данного стандарта и для выработки ряда рекомендаций по лечению больных туберкулезом24,25,69. В настоящем документе на эти исследования приводятся лишь библиографические ссылки без подробного анализа представленных в них данных. Все эти данные свидетельствуют о том, что схема лечения на основе рифампицина является основой противотуберкулезной терапии и обладает высокой эффективностью при лечении туберкулеза, вызываемого лекарственно-чуствительными штаммамиM. tuberculosis. Представляется также очевидным, что минимальная продолжительность лечения больного туберкулезом, с положительным результатом бактериоскопии и/или культурального исследования, составляет шесть месяцев. Для того чтобы 6-месячный курс терапии был максимально эффективным, в схему лечения необходимо включить пиразинамид на срок начальной двухмесячной фазы терапии, а также рифампицин на протяжении всех шести месяцев лечения. Имеется несколько вариантов частоты приема лекарственных средств, которые продемонстрировали приемлемые результаты 24,25,69.

Результаты двух систематических обзоров свидетельствуют, что лечение продолжительностью менее шести месяцев приводит к неприемлемо высокой частоте рецидивов70,71. Таким образом, международный стандарт лечения положительных по микроскопии и/или культуральным исследованиям случаев туберкулеза должен предусматривать курс химиотерапии продолжительностью не менее шести месяцев24,69.

Хотя шестимесячный курс лечения является наиболее предпочтительным, в качестве альтернативы можно применять курс химиотерапии изониазидом и этамбутолом в течение шести месяцев, при этом общая продолжительность лечения составит восемь месяцев. Следует признать, что этот режим, предположительно, из-за более короткого срока приема рифампицина, связан с большим риском неудачного исхода лечения и возникновения рецидивов, особенно, у ВИЧ-положительных больных72-74. Тем не менее, 8-месячный курс лечение можно рекомендовать в случаях, когда не представляется возможным проконтролировать соблюдение больным предписанного режима на этапе продолжения лечения24. Рациональность этого подхода в том, что в случае нарушения больным предписанного режима лечения, вероятность развития резистентности возбудителя к рифампицину будет сведена к минимуму. Ретроспективный анализ результатов лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией показал, что вероятность рецидива может быть сведена к минимуму, если схема лечения включает применение рифампицина в течение 6 месяцев72. Однако при выборе лечебного режима на этапе продолжения лечения следует учитывать такие факторы, как стадия развития ВИЧ-инфекции, необходимость применения и доступность антиретровирусных препаратов, качество контроля и поддержка больного.

Прием противотуберкулезных препаратов по прерывистой схеме позволяет лучше и более экономично контролировать соблюдение больными предписанного режима без снижения его эффективности. Несколько недавно изданных работ посвящены эффективности прерывистых режимов лечения больных туберкулезом75,76. Результаты этих обзорных исследований, основанных на результатах целого ряда тестов77-82, подтверждают, что прием противотуберкулезных препаратов может проводиться три раза в неделю на протяжении всего курса терапии или два раза в неделю на этапе продолжения лечения без существенного снижения эффективности лечения в целом. Однако ВОЗ и Международный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких рекомендуют воздерживаться от использования прерывистого режима лечения с приемом препаратов два раза в неделю из-за возможных отрицательных последствий, связанных с пропуском одной или двух доз препаратов24,25,83. Несколько упрощенная версия действующих рекомендаций ВОЗ по лечению больных, ранее не лечившихся от туберкулеза, приведена в Таблице 224.

Таблица 2. Рекомендации по лечению лиц, ранее не лечившихся от туберкулеза24

Применение

Начальная фаза лечения

Фаза продолжения лечения

Предпочтительно

INH, RIF, PZA, EMB1,2 ежедн., 2 мес.

INH, RIF ежедн., 4 мес.

INH, RIF, PZA, EMB1,23 раза в нед., 2 мес.

INH, RIF3 раза в нед., 4 мес.

На усмотрение

INH, RIF, PZA, EMB2 ежедн., 2 мес.

INH, EMB ежедн., 6 мес3

врача

INH= изониазид, RIF= рифампицин, PZA= пиразинамид, EMB= этамбутол

1 - Этамбутол можно заменить стрептомицином. 2 - Этамбутол можно исключить на начальном этапе лечения взрослых и детей с отрицательным результатом бактериоскопии мокроты и отрицательным ВИЧ-статусом, если нет быстрого прогрессирования легочного туберкулеза или тяжелых форм внелёгочного туберкулёза. 3 - этот режим имеет повышенную частоту неудачного лечения и рецидивов; следует избегать применения у больных с положительным ВИЧ-статусом.


Доказательная база рекомендаций относительно доз противотуберкулезных препаратов основана на результатах клинических исследований и лабораторных тестов на животных, а также фармакокинетических и токсических свойствах препаратов. Доказательная база в отношении рекомендуемых доз противотуберкулезных препаратов подробно изложены в публикациях ВОЗ24, Международного союза по борьбе с туберкулёзом и болезнями лёгких25, Американского торакального общества (ATS), Центров профилактики и контроля заболеваний (CDC- США) и Американского общества по борьбе с инфекционными заболеваниями (IDSA)69, а также других организаций83,84. Рекомендуемые дозы препаратов при приеме ежедневно и три раза в неделю представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Дозы противотуберкулёзных препаратов первого ряда для взрослых и детей

Препарат

Рекомендуемая доза в мг/кг массы тела (диапазон) и максимальная суточная в мг

Ежедневный приём Приём три раза в неделю

изониазид

5 (4-6), макс. 300 ежедневно 10

рифампицин

10 (8-12), макс. 600 ежедневно 10 (8-12), макс. 600 ежедневно

пиразинамид

25 (20-30)

35 (30-40)

этамбутол

дети 20 (15-25)*

30 (25-35)

взрослые 15 (15-20)

стрептомицин

15 (12-18)

15 (12-18)

* Рекомендуемая суточная доза этамбутола у детей выше (20 мг/кг), чем у взрослых (15мг/кг) в силу фармакокинетических различий (при одинаковой дозе пиковые сывороточные концентрации этамбутола у детей ниже чем у взрослых.


Лечение туберкулеза в разных ситуациях, в частности, при заболеваниях печени и почек, при беременности и ВИЧ-инфекции может потребовать коррекции стандартных режимов, а также изменения дозировок или частоты приема препаратов. Такую информацию следует искать в Руководствах ВОЗ, Американского торакального общества (ATS), Центров профилактики и контроля заболеваний (CDC- США) и Американского общества по борьбе с инфекционными заболеваниями (IDSA)24,69.

Несмотря на недостаток доказательств в отношении того, что комплексные препараты с фиксированной дозой обладают преимуществом перед схемой из монопрепаратов, специалисты полагают, что комплексные препараты снижают риск последствий монотерапии, частоту приобретенной лекарственной устойчивости возбудителя и ошибок в схеме лечения24,69. Кроме того, комплексные препараты с фиксированной дозой способствуют снижению общего количества принимаемых таблеток и тем самым способствуют соблюдению больным предписанного режима химиотерапии85,86.


[1]Этамбутол можно не применять на начальном этапе лечения взрослых и детей с отрицательным результатом бактериоскопии, при незначительно прогрессирующем легочном туберкулезе, а также при отсутствии тяжелых форм внелегочного туберкулеза и отрицательным ВИЧ-статусом.

Список литературы