По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
Агентства США по международному развитию (USAID)

Стандарты лечения

Стандарт 12. В регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции среди населения возможна высокая частота случаев туберкулеза с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Поэтому рекомендуется проводить консультирование больных туберкулезом по вопросам ВИЧ-инфекции, в случае, если у них наблюдаются симптомы и/или признаки ВИЧ-инфекции или имеются данные о высоком риске заражения ВИЧ.

Краткое пояснение и обоснование

У ВИЧ-инфицированных лиц повышается вероятность заболевания туберкулезом и часто изменяется клиническая картина туберкулеза32,104,105. Кроме того, для ВИЧ- положительных больных туберкулезом характерна более низкая выявляемость кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии32,104,105. Более того, имеются обширные данные, свидетельствующие о том, что рентгенография грудной клетки выявляет нетипичную картину, а туберкулез внелегочной локализации встречается гораздо чаще у больных с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией по сравнению с лицами, имеющими ВИЧ-отрицательный статус. Следовательно, знание о ВИЧ-статусе больного совершенного необходимо для правильного проведения диагностики туберкулеза. Поэтому очень важно, в особенности в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, включать в истории болезни и результаты медицинских обследований, которые могут свидетельствовать о наличии ВИЧ-инфекции. В Таблице 5 представлены клинические признаки, указывающие на наличие ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом105. Полный список клинических критериев, алгоритмов диагностики ВИЧ/СПИДа и определения стадий заболевания приводятся в документе ВОЗ "Расширение масштабов антивирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов. Руководство по лечению для системы общественного здравоохранения" (изд. на русском языке, 2003 г.)/ Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings. Guidelines for a public health approach. Geneva 2002.106

Таблица5. КлиническиепризнакиналичияВИЧ-инфекцииубольных

туберкулезом105

Анамнез

■ Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)

■ Опоясывающий лишай

■ Недавно перенесенная или рецидивирующая пневмония

■ Тяжелые бактериальные инфекции

■ Недавнее излечение туберкулеза

Симптомы

■ Похудание (>10 кг или >20% от прежней массы тела)

■ Диарея (>1 мес.)

■ Боль в ретростернальной области при глотании

(подозрение на кандидамикоз с поражением пищевода)

■ Периферическая сенсорная нейропатия (онемение и

покалывание в пальцах ног)

Признаки

■ Следы на коже после опоясывающего лишая

Себорейный дерматит

■ Саркома Капоши

■ Симметричная генерализованная лимфаденопатия

■ Оральный кандидоз

■ Ангулярный хейлит

■ Кератозная волосяная лейкоплакия языка

■ Язвенный гингивит

■ Большие афтозные язвы

■ Рецидивирующие язвы половых органов


Источник: переработанный материал ВОЗ, 2004105

Повсюду в мире туберкулез ассоциирован с ВИЧ-инфекцией7,107. Хотя распространенность туберкулеза сильно варьируется как между странами, так и между отдельными территориями внутри стран, лица с положительным ВИЧ-статусом всегда больше подвержены риску заболевания туберкулезом. Поэтому различия в отношении распространенности ВИЧ между странами или территориями всегда находят отражение в соотношении числа больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом к общему числу больных туберкулезом. Процент больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом колеблется от 1% в странах с низкой распространенностью ВИЧ до 50-70% в странах с самой высокой распространенностью ВИЧ (главным образом, в странах, расположенных к югу от Сахары)7. Хотя в странах с низкой распространенностью ВИЧ относительная распространенность ВИЧ-ассоциированного туберкулеза не столь велика, связь между этими двумя заболевания установлена достаточно определенно, поэтому у больных туберкулезом всегда нужно проводить обследование на ВИЧ, в первую очередь, в группах высокого риска (инъекционных наркоманов и пр.). В странах с высокой распространенностью ВИЧ показания к проведению тестов на ВИЧ у больных туберкулезом еще более обоснованны. По мере расширения программ лечения ВИЧ- инфекции больные с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза смогут получить доступ к лечению антиретровирусными препаратами. Если антиретровирусная терапия на месте недоступна, то можно проводить посредством приема ко-тримоксазола профилактику оппортунистических инфекций105,107,108.

Стандарт 13. Во всех случаях туберкулеза с сопутствующей ВИЧ-инфекцией следует оценивать целесообразность применения антиретровирусной терапии во время лечения туберкулеза. Всем больным, у которых имеются соответствующие показания, следует обеспечить доступ к получению антиретровирусной терапии. Учитывая трудности, связанные с одновременным проведением противотуберкулезной и антиретровирусной терапии, следует проконсультироваться со специалистом в этой области. В любом случае лечение туберкулеза не следует откладывать на более позднее время. Больным с сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза необходимо также назначать ко- тримоксазол в качестве профилактического средства от других инфекций.

Краткое пояснение и обоснование

Сравнительной эффективности лечения больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией и без таковой посвящены ряд исследований24,69,72,105,109-112. Авторы их придерживаются точки зрения, что, в целом, эффективность лечения туберкулеза приблизительно одинакова в обеих группах, но среди больных с ВИЧ-инфекцией смертность значительно выше, что объясняется, по-видимому, осложнениями, вызываемыми ВИЧ-инфекцией. При лечении ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом применяются одинаковые режимы терапии с учетом двух особенностей. Во-первых, тиацетазон противопоказан для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц, поскольку это связано с риском тяжелых кожных реакций у этих больных24,105. Во-вторых, лечение оказывается более эффективным, если в течение всех 6 месяцев терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных используются режимы, включающие рифампицин72. Однако при выборе тактики химиотерапии туберкулеза на этапе продолжения курса лечения следует учитывать продолжительность заболевания ВИЧ-инфекцией, возможность и целесообразность применения антриретровирусных препаратов, а также обеспечивать строгий контроль за ходом лечения и поддержку больного.

Все больные туберкулезом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией нуждаются или будут нуждаться в антиретровирусной терапии, которая значительно удлиняет срок появления

клинических признаков ВИЧ-инфекции и может улучшить результаты лечения туберкулеза. Высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ) - международно признанный стандарт лечения больных на поздней стадии развития ВИЧ-инфекции.

Проведение противотуберкулезной терапии является первоочередной задачей при лечении больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. На прогрессирующей стадии развития ВИЧ-инфекции отказ от противотуберкулезной терапии может быстро привести к смерти больного. Как указано выше, антиретровирусная терапия дает возможность спасти жизни больных на продвинутой стадии развития ВИЧ-инфекции. Следовательно, таким больным может быть показано одновременное лечение от туберкулеза и ВИЧ-инфекции (например, при содержании в крови CD4+ T-лимфоцитов <200/мкл). Однако следует подчеркнуть, что противотуберкулезную терапию не следует прекращать для того, чтобы приступить к антиретровирусной терапии. У больных на ранней стадии ВИЧ-инфекции, возможно, безопаснее отложить на какое-то время проведение антиретровирусной терапии, по крайней мере, до завершения интенсивной фазы лечения туберкулеза105.

Существует ряд проблем, связанных с одновременным проведением противотуберкулезной и антиретровирусной терапии. Это совмещение токсикологических профилей применяемых лекарственных средств, взаимодействие между препаратами (в особенности, между рифампицином и ингибиторами протеазы). Возможны проблемы, связанные с соблюдением предписанных режимов лечения из-за многообразия принимаемых медикаментов, а также реакции иммунной реконституции69105. Следовательно, при лечении больных с сочетанным заболеванием ВИЧ-инфекция /туберкулез необходима консультация специалиста по ВИЧ-инфекции относительно времени начала антиретровирусной терапии, применяемых препаратов, мониторинга побочных реакций и эффективности лечения (информация по вопросам одновременного лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции содержится в руководстве ВОЗTB/HIV: A Clinical Manual.106)

ВИЧ-положительным больным туберкулезом необходимо предписывать ко-тримоксазол (триметоприм-сульфаметоксазол) в качестве профилактического средства от других инфекций. Результаты нескольких исследований подтвердили эффективность профилактики ко-тримоксазолом, и применение этого препарата в настоящее время рекомендовано ВОЗ для лечения ВИЧ-положительных больных туберкулезом105,107,113-118.