По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
Агентства США по международному развитию (USAID)

Стандарты лечения

Стардарт 14. Во всех случаях лечения больных туберкулезом важно оценить вероятность наличия у него лекарственной устойчивости возбудителя, исходя изпредшествующего лечения, контактов с лицами, страдающими лекарственно устойчивым туберкулезом, распространения лекарственно устойчивого возбудителя среди населения региона. Исследование на лекарственную устойчивость следует проводить во всех случаях неудачного лечения и у хронических больных. У пациентов с подозрением на наличие лекарственно устойчивого возбудителя необходимо срочно провести культуральные исследования и тесты на чувствительность к изониазиду, рифампицину и этамбутолу.

Краткое пояснение и обоснование

Лекарственная устойчивостьM. tuberculosisв значительной мере зависит от человеческого фактора и является следствием неоптимальных режимов противотуберкулезной терапии и перерывов в лечении. К разряду клинических ошибок, обычно ведущих к развитию лекарственной устойчивости возбудителя, относятся следующие факторы: отсутствие эффективной поддержки больного в соблюдении режима лечения; неспособность врача выявить нарушения лечебного режима и принять соответствующие меры; применение неправильным схем лечения; добавление одного нового препарата в неэффективную схему лечения; неспособность врача выявить наличие лекарственной устойчивости119. Кроме того, лекарственная устойчивость может развиваться при снижении концентрации противотуберкулезных препаратов в сыворотке крови (например, в результате мальабсорбции, транзиторной диареи, сопутствующей ВИЧ-инфекции, применения противогрибковых средств и т.д.)119.

К числу факторов, способствующих развитию лекарственной устойчивости, следует отнести нарушения при выполнении программ по борьбе с туберкулезом: несвоевременные поставки лекарственных средств, низкое качество препаратов и недостаточный контроль за приемом препаратов, в результате чего больные могут случайно принимать не те препараты, которые предписаны врачом119. Больные с лекарственно устойчивыми формами туберкулеза распространяют инфекцию среди окружающих. Случаи передачи лекарственно устойчивых штаммовM. tuberculosisв условиях компактного проживания людей и среди лиц, относящихся к группам риска (прежде всего, ВИЧ-инфицированные), также подробно описаны в литературе120-123. Следует иметь в виду, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) (т.е. туберкулез, вызываемыйM. tuberculosis,устойчивыми по крайней мере к изониазиду и рифампицину) может распространяться среди населения (как свидетельствует опыт Китая, стран Балтии и бывшего СССР).

Как было показано в ходе Глобального проекта по надзору за лекарственной устойчивостью при туберкулезе, предпринятого в 1994 г. ВОЗ и Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких, более всего фактор развития лекарственной устойчивости связан с предшествующим лечением туберкулеза124. Среди лиц, ранее лечившихся от туберкулеза, риск наличия лекарственно устойчивого заболевания 4 раза выше, а МЛУ-ТБ в 10 раз выше, чем среди нелеченных больных124. Больные хроническим туберкулезом (с положительным результатом микроскопии мокроты после повторного лечения) и больные с неудачным исходом лечения (с положительным результатом микроскопии мокроты по прошествии 5 месяцев лечения) относятся к категории наиболее высокого риска в отношении МЛУ-ТБ, если на протяжении всего курса лечения применялся рифампицин124. Лица, находящиеся в тесном контакте с больными МЛУ-ТБ, в особенности, ВИЧ-инфицированные и дети, подвержены наибольшему риску заражения штаммами с множественной лекарственной устойчивостью. В местах компактного проживания (тюрьмы, приюты для бездомных, места проживания некоторых категорий мигрантов) риск заболевания МЛУ-ТБ очень велик119-124.

Тесты на лекарственную чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам первого ряда необходимо проводить в специализированных референс- лабораториях, постоянно участвующих в программах по обеспечению контроля качества. В настоящее время тесты на лекарственную чувствительность возбудителя должны проводиться у всех больных, ранее лечившихся от туберкулеза119. Больные с подозрением на туберкулез, имевшие подтвержденный контакт с больным МЛУ-ТБ, должны также проходить тесты на лекарственную чувствительность возбудителя в самом начале диагностического обследования. Несмотря на отсутствие подтвержденных данных, что ВИЧ-инфекция является дополнительным фактором риска развития лекарственной устойчивости, наличие вспышек МЛУ-ТБ в регионах с высокой распространенностью ВИЧ и высокая смертность больных МЛУ-ТБ оправдывают (при наличии ресурсов) проведение рутинных тестов на лекарственную чувствительность возбудителя у всех ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом119.

Стандарт 15. В отношении всех больных с лекарственно устойчивым туберкулезом (в особенности, МЛУ-ТБ) следует прибегать к специальным режимам лечения с применением препаратов второго ряда. Необходимо применять, по крайней мере, четыре препарата к которым имеется подтвержденная или предполагаемая чувствительность возбудителя, а курс лечения должен продолжаться не менее 18 месяцев. Для обеспечения соблюдения больными предписанных режимов терапии важно опираться на методы лечения, ориентированные на пациента. Необходимо также проконсультироваться с врачом, имеющим опыт лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.

Краткое пояснение и обоснование

Из-за трудностей, связанных с разработкой схемы проведения рандомизированных контролируемых исследований МЛУ-ТБ, до настоящего времени такие исследования не проводились. Поэтому современные рекомендации основаны на данных обсервационных исследований, общих микробиологических и терапевтических принципах и экстраполяции сведений, полученных в ходе пилотных проектов по лечению больных МЛУ-ТБ, а также с учетом мнений экспертов125,126. В настоящее время ВОЗ рекомендует три стратегических подхода к лечению больных МЛУ-ТБ: стандартные режимы, эмпирические режимы и индивидуальные режимы лечения. Выбор одного из трех указанных режимов зависит от наличия противотуберкулезных препаратов второго ряда, результатов тестов на лекарственную устойчивость к препаратам первого и второго ряда, местного профиля лекарственной устойчивости и опыта применения препаратов второго ряда119. При применении всех трех режимов необходимо руководствоваться следующими правилами: включать в схемы лечения не менее четырех препаратов с подтвержденной или предполагаемой эффективностью; предписывать прием препаратов не менее шести дней в неделю; рассчитывать дозы с учетом массы тела больного; вводить один препарат в виде инъекции (аминогликозид или капреомицин) в течение не менее шести недель; обеспечивать продолжительность лечения 18-24 месяцев; проводить лечение под непосредственным наблюдением за приемом больным каждой дозы препаратов на протяжении всего курса терапии.

Стандартные режимы лечения должны быть основаны на репрезентативных данных, полученных в результате надзора за лекарственной устойчивостью, и на опыте применения противотуберкулезных лекарственных средств в стране. Эти сведения позволяют разработать режимы лечения, которые с большой вероятностью приведут к положительным результатам. Преимущества стандартных режимов лечения состоят в том, что они освобождают от необходимости создавать высокотехнологичные лаборатории, дают возможность упростить процедуры заказа лекарственных средств и практическую реализацию режимов лечения. Стандартные подходы особенно целесообразно применять в тех регионах, где противотуберкулезные препараты второго ряда еще не применялись и, соответственно, сведена к минимуму или вовсе отсутствует устойчивость к этим препаратам.

Эмпирические режимы лечения используются, в основном, в отдельных группах пациентов, у которых еще не получены результаты тестов на лекарственную чувствительность. К сожалению, большинство существующих тестов требуют несколько месяцев для получения окончательных результатов. Эмпирические режимы настоятельно рекомендуется применять до получения результатов о лекарственной чувствительности для того, чтобы избежать прогрессирования заболевания и трансмиссии штаммовM. tuberculosis,обладающих множественной лекарственной устойчивостью 119. После получения результатов эмпирический режим лечения может быть заменен на индивидуальный. Усилия, предпринимаемые в настоящее время во всем мире для решения проблемы МЛУ-ТБ, возможно, приведут к расширению доступа к лабораториям по проведению тестов на лекарственную чувствительность возбудителя и сокращению сроков получения результатов.

Индивидуальные режимы лечения проводятся с учетом профиля лекарственной чувствительности и предшествующего приема противотуберкулезных препаратов конкретными пациентами, а также на основе местной схемы применения противотуберкулезных препаратов. Индивидуальные режимы позволяют избежать применения токсичных и дорогостоящих препаратов, к которым устойчивы штаммы МЛУ- ТБ. Однако применение индивидуальных режимов требует значительного кадрового, финансового и технического (лабораторного) потенциала. Тесты на лекарственную чувствительность к препаратам второго ряда исключительно трудоемки, что связано, в первую очередь, с нестабильностью этих препаратов и с тем, что критические концентрации для определения лекарственной чувствительности очень близки к минимальным ингибиторным концентрациям (МИК) соответствующих препаратов127. Эффективность определения чувствительности к препаратам второго ряда пока еще не получила достаточного обоснования, поэтому о надежности этих методов судить еще рано124,127. Врачам, оказывающим помощь больным МЛУ-ТБ, следует иметь это в виду.

Лечение МЛУ-ТБ - сложная клиническая проблема, поэтому врачам настоятельно рекомендуется консультироваться с коллегами, имеющими опыт ведения таких больных.