Модуль для обучения среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений

По материалам ВОЗ

Редакция:

Светлана Лепшина,
Наталья Обухова,

кафедра фтизиатрии и пульмонологии,
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Вера Тарасенко,
Донецкий областной противотуберкулезный диспансер

Кестутис Мискинис,
Елена Хейло,

Программа по борьбе с туберкулезом,
Всемирная Организация Здравоохранения

Список сокращений

  1. АБП .............................. Антибактериальные препараты
  2. ВОЗ .............................. Всемирная Организация Здравоохранения
  3. ГБ ................................. Городская больница
  4. ДОТ кабинет ................ Кабинет контролируемого лечения
  5. ДОТС............................ Directly Observed Treatment Short-course
  6. ИФ ................................ Интенсивная фаза лечения
  7. КУБ .............................. Кислотоустойчивые бактерии
  8. ЛПУ .............................. Лечебно-профилактическое учреждение
  9. ЛУ ................................ Лекарственная устойчивость
  10. МБТ .............................. Микобактерии туберкулеза
  11. МЛУ ............................. Множественная лекарственная устойчивость
  12. МСБТБЛ ...................... Международный союз по борьбе с туберкулезом и болезнями легких
  13. НЗЛ .............................. Неспецифические заболевания легких
  14. ОГК .............................. Органы грудной клетки
  15. ОЛС .............................. Общая лечебная сеть
  16. ОРВИ ........................... Острая респираторная вирусная инфекция
  17. ПЗЗ ............................... Первичное звено здравоохранения
  18. ПТД .............................. Противотуберкулезный диспансер
  19. ПТП .............................. Противотуберкулезные препараты
  20. ПТС .............................. Противотуберкулезная служба
  21. ПФ ................................ Поддерживающая фаза лечения
  22. ТБ ................................. Туберкулез
  23. ТГ ................................. Томография легких
  24. ФАП ............................. Фельдшерско-акушерский пункт
  25. ЦГБ .............................. Центральная городская больница
  26. ЦРБ .............................. Центральная районная больница
  27. ЦРТ .............................. Цели развития тысячелетия

Краткий исторический обзор

Туберкулез сопровождает человечество на протяжении многих веков. Это заболевание известно с глубокой древности. В египетских иероглифах, в индийских "Ведах" есть упоминания о болезни, напоминающей туберкулез. Гиппократ в V в. до н.э. описал проявления туберкулеза и его осложнения и считал это заболевание наследственным, т.к. оно поражает целые семьи. Классическое описание клинической картины туберкулеза легких дал Аретэй Каппадокийский во втором столетии. Абу Али Ибн Сина в "Каноне врачебной науки" указывал на основные признаки туберкулеза - кашель с мокротой, кровохарканье, истощение, и также относил его к наследственным заболеваниям. Профессор Лейденского университета Франциска Сильвий, проводя вскрытия умерших, впервые отметил связь легочных бугорков с легочной чахоткой. Рост городов, скученность населения и низкая санитарная культура привели к тому, что туберкулез в те времена был широко распространенным заболеванием. Эпидемия охватывала страны параллельно с развитием торговых связей. Но медицина не имела на том этапе средств для борьбы с этим заболеванием, хотя врачи шли по пути новых научных открытий. Н. И. Пирогов в 1852 году описал гигантские клетки, содержащихся в туберкулезном бугорке. Инфекционная природа заболевания была впервые доказана Вильменом (1865). Важнейшей вехой в изучении туберкулеза стал доклад "Этиология туберкулеза", сделанный немецким бактериологом Робертом Кохом на заседании Берлинского физиологического общества 24 марта 1882 года и позволивший всему миру узнать о возбудителе этого заболевания -Mycobacterium tuberculosis.(В настоящее время 24 марта отмечается как Всемирный день борьбы с туберкулезом).

Первый противотуберкулезный диспансер был основан в Шотландии (Эдинбург) в 1887 году для оказания как медицинской, так и социальной помощи больным. В 1890 году Р.Кох создал туберкулин и предложил с его помощью лечить туберкулез. Однако его лечебный эффект не подтвердился, и в настоящее время туберкулин используют только в целях диагностики. Следующим грандиозным открытием стало обнаружение Вильгельмом К. Рентгеном в 1895 году Х-лучей, что дало возможность проводить объективную диагностику туберкулеза внутренних органов, костей и суставов. В 1919 году Кальмет и Герен вывели ослабленный штамм - MycobacteriumbovisBCG(вакцина БЦЖ). Первую вакцинацию новорожденным провели в 1921 году.

Лечение туберкулеза начинали с хорошего питания, отдыха "на водах" и в горных санаториях. Первый противотуберкулезный санаторий для детей был открыт в 1796 году в Англии. Позднее санатории создавали и в других странах Европы. Более радикальные методы стали применять позже. Форланини в 1882 году предложил вводить воздух в плевральную полость больным туберкулезом - накладывать искусственный пневмоторакс.

Переломным моментом в борьбе с туберкулезом стало открытие выдающимся бактериологом, нашим соотечественником, уроженцем Винницкой области, Соломоном Ваксманом в 1944 году стрептомицина. С этого начинается антибактериальная эра в лечении туберкулеза. С 1954 года в широкую практику вошли ПАСК, изониазид, тибон, с 1967 г. начато применение самого эффективного противотуберкулезного препарата - рифампицина.

Неоценимый вклад в развитие и совершенствование организации борьбы с туберкулезом внес доктор Карел Стибло. Организовывая борьбу с туберкулезом на протяжении многих лет в Африке, Азии и Латинской Америке, он разработал и предложил в 1974 г. новый подход в контроле за туберкулезом. Позже принципы стратегии борьбы с туберкулезом, созданной д-ром Стибло, были использованы во многих странах, в том числе и в развитых (США, г. Нью-Йорк). В 1994 году модель контроля ТБ по Стибло признана МСБТЛБ и ВОЗ, сформулирована как ДОТС-стратегия и рекомендована для применения во всех странах мира, для которых актуальна проблема туберкулеза.

На I Генеральной Ассамблее Организации Объединенных Наций (1946) было решено создать международную организацию по охране здоровья - Всемирную Организацию Здравоохранения (ВОЗ). Ее устав был ратифицирован в 1948 году. Украина сегодня - член ВОЗ и принимает активное участие в ее работе.

ВОЗ проводит значительную информационную работу по вопросам эпидемичных заболеваний, санитарной статистики, издает журналы, монографии по различным проблемам медицинской науки, в т.ч. и по туберкулезу, координирует и стимулирует исследования инфекционных, паразитарных и других болезней, предоставляет техническую и методическую помощь странам в их борьбе с различными заболеваниями, организует международные конгрессы, совещания, конференции на актуальные темы здравоохранения, в т.ч. и по туберкулезу.

Этиология и патогенез туберкулеза

Туберкулез - инфекционное заболевание, возбудителем которого почти в 95% случаев являетсяMycobacterium tuberculosis.

Род микобактерий относится к семейству лучистых грибов Actinomycetacae, широко распространенных в природе. Патогенными для человека являются также Mycobacteriumbovisи Mycobacteriumafricanum.

M. tuberculosis(МБТ) имеют вид тонких, несколько изогнутых, палочек длиной 0,8-5 мкм, толщиной 0,3-0,5 мкм. МБТ не образуют спор и капсул. Важнейшей их особенностью является кислото-, спирто- и щелочеустойчивость. МБТ - аэробы, для их нормального развития необходим кислород. Микобактерии обладают вирулентностью. Экзотоксинов они не образуют, однако туберкулопротеиды и липиды обладают токсическими свойствами. Размножение МБТ происходит путем простого деления, реже - почкованием. Цикл простого деления длится 20-24 часа.

Для МБТ характерна значительная устойчивость к физическим и химическим факторам окружающей среды. В условиях отсутствия солнечного света они сохраняют свою жизнеспособность в течение нескольких месяцев (на страницах книг - до 3 месяцев); до 10 дней могут сохраняться в уличной пыли. Однако при воздействии солнечных лучей МБТ погибают через 1-1,5 часа, при ультрафиолетовом облучении - через 2-3 минуты. Кипячение убивает МБТ через 5 минут. Наиболее эффективными дезсредствами являются препараты, выделяющие свободный активный хлор.

Под влиянием противотуберкулезных препаратов (ПТП) у микобактерий может развиться лекарственная устойчивость. Предупреждают такую ситуацию путем одновременного назначения нескольких ПТП (не менее четырех) и регулярного их приема больным.

Основную опасность в распространении этого заболевания представляют больные легочной формой туберкулеза. Возбудитель ТБ попадает в окружающую среду при кашле, чихании или разговоре больного туберкулезом. Каждый больной бактериовыделитель, не получающий лечения, может заразить туберкулезом от 10 до 15 человек в год.

Патогенез заболевания. Возбудитель туберкулеза попадает в организм человека преимущественно (более 95%)аэрогенным путем, редко - алиментарным (при употреблении непастеризованного молока от больных коров) или контактным (через поврежденную кожу или слизистые). В литературе описан крайне редкий путь передачи - трансплацентарный.

Попадание возбудителя в организм человека далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Это зависит от количества и вирулентности МБТ, длительности контакта с больным бактериовыделителем, иммунных свойств организма. Инфицировано туберкулезной инфекцией до 30% населения земного шара, а заболеют туберкулезом на протяжении всей жизни только 5-10% из них. Однако инфицированные МБТ лица из так называемых групп "риска" заболевают туберкулезом значительно чаще, например у ВИЧ- инфицированных вероятность развития туберкулеза составляет 5-10% в течение года.

Не каждый человек, находясь в контакте с бактериовыделителем, инфицируется. При попадании в дыхательные пути МБТ встречаются с различными защитными барьерами: мерцательным эпителием бронхов, бронхиальной слизью, содержащей поверхностно-активные вещества (лизоцим и др.). При небольшом количестве возбудителя и нормальном функционировании этих систем МБТ могут быть элиминированы из дыхательных путей человека бесследно.

Если в дыхательные пути попадает большое число вирулентных МБТ, которое не может быть выведено естественным путем, начинается взаимодействие между возбудителем и иммунной системой человека. Достигшие альвеол МБТ поглощаются макрофагами, внутри которых начинается их быстрое размножение. Разрушив макрофаги, МБТ выходят в межклеточное пространство, откуда попадают в лимфатические сосуды, затем - в кровеносное русло. С током крови МБТ распространяются по всем органам. Обычно иммунная система в течение 2-6 недель останавливает размножение и дальнейшее распространение МБТ. Человек становится инфицированным. Он не болен туберкулезом: не предъявляет жалоб, рентгенологически у него нет изменений в легких, не представляет эпидемиологической опасности. Инфицирование можно определить по наличию положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ.

При развитии заболевания вследствие первой встречи с M. tuberculosisформируетсяпервичный туберкулез, протекающий на фоне выраженной гиперсенсибилизации, с обязательным поражением лимфатической системы, характеризуется несовершенством иммунного ответа, склонностью к генерализации, а затем, после выработки иммунитета, возможностью самоизлечения. Первичный туберкулез встречается преимущественно в детском возрасте. Наиболее частой клинической формой у детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Вторичный туберкулез возникает у взрослых через продолжительный (годы) промежуток времени после первого инфицирования в результате реактивации эндогенной инфекции или повторного заражения МБТ, протекает на фоне приобретенного иммунитета, без вовлечения в процесс лимфатических узлов, характеризуется чаще всего ограниченным органным поражением (преимущественно легких), нередко с образованием полостей распада. Развитию вторичных форм ТБ способствуют различные сопутствующие заболевания, переохлаждение, лечение иммунодепрессантами, физические и психические травмы и др. факторы, вызывающие снижение защитных сил организма.

Масштаб проблемы туберкулеза

Масштаб распространения туберкулеза в мире

Ежегодно в мире заболевают туберкулезом более 8 миллионов и умирают около 2 миллионов человек [1]. Ежедневно умирают от ТБ 5000 человек. 98% случаев смерти приходится на развивающиеся страны. Эпидемия ширится и становится все более опасной. Глобальная заболеваемость ТБ по-прежнему возрастает на 1% в год. Туберкулезной инфекцией в мире инфицировано около 2 млрд человек (треть населения планеты). Недостатки в работе системы здравоохранения, распространение ВИЧ-инфекции/СПИДа и лекарственно-устойчивых форм туберкулеза - все это способствует развитию эпидемии. Четверть миллиона случаев смерти от туберкулеза связаны с ВИЧ-инфекцией. Ежегодно имеют место 425000 новых случаев МЛУ ТБ, который не поддается лечению по стандартным схемам, включающим препараты основного ряда.

В 1993 г. Всемирная Организация Здравоохранения объявила туберкулез глобальной проблемой.

Проблема туберкулеза в Украине

По данным Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Министерства здравоохранения Украины, Центра медицинской статистики МЗ Украины, с 1995 по 2005 гг. заболеваемость туберкулезом в Украине увеличилась в 2,0 раза и достигла в 2005 году 84,1 на 100000 населения,а смертность от него возросла в 1,8 раза и составила 25,3 на 100000 населения. В 2005 году в Украине зарегистрировано более 39 тысяч впервые выявленнных больных туберкулезом; более 11 тысяч больных умерло от него [2].

Рис. Динамика показателя заболеваемости ТБ в Украине с 1995 по 2005 гг.

В пенитенциарной системе Украины наблюдается наиболее интенсивный рост туберкулеза, что сказывается на показателях заболеваемости в тех регионах, в которых имеются противотуберкулезные учреждения в пенитенциарной системе. Заболеваемость туберкулезом в тюрьмах может стать постоянным источником инфекции для гражданского населения.

Факторы, способствующие эпидемии туберкулеза в Украине:

♦ уменьшение расходов на нужды здравоохранения, приведшее к сокращению бюджета на выявление случаев и лечение туберкулеза. Сложности в получении медицинской помощи социально уязвимыми группами населения (например, лица, освободившиеся из мест заключения, бездомные, мигранты, беженцы);

♦ рост туберкулеза, в том числе и туберкулеза с МЛУ, в тюрьмах; миграция населения из стран бывшего Советского Союза с неблагоприятной ситуацией по туберкулезу;

♦ социальный кризис (безработица, алкоголизм, наркомания, бедность, стрессовые нагрузки);

♦ отсутствие настороженности врачей общей практики и других специальностей в отношении туберкулеза, что приводит к поздней диагностике и распространению заболевания;

♦ высокие темпы распространения ВИЧ-инфекции/СПИДа и в связи с этим - увеличение случаев сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ.

В начале 1990-х гг. в Украине был осуществлен переход к рыночной экономике и открытому обществу. Беспрецедентные по своим масштабам, целям и скорости, эти перемены привели к падению внутренней и внешней торговли и быстрому росту бюджетного дефицита. Сократился бюджет и на нужды здравоохранения. Экономические трудности, ухудшение инфраструктуры здравоохранения, несбалансированная диета и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) привели к ухудшению состояния здоровья населения.

По причине политических и экономических трудностей, децентрализации медицинских учреждений и сокращения бюджета на здравоохранение система борьбы с туберкулезом более не справляется с возрастающим числом больных.

В дополнение к этому высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди асоциальных групп населения (бывшие заключенные, мигранты, бездомные) ставит новые задачи в борьбе с этим заболеванием.

Серьезной проблемой в Украине является рост заболеваемости туберкулезом с МЛУ. Недостаточная обеспеченность противотуберкулезными препаратами в прежние годы и использование нестандартных и неадекватных режимов лечения привели к значительному росту числа случаев туберкулеза с МЛУ как среди повторно леченых, так и среди впервые выявленных больных. Лекарственно-устойчивый туберкулез развивается также в тех случаях, когда лечение не завершено (пациенты по различным причинам перестают принимать препараты).

При туберкулезе с МЛУ микобактерии устойчивы, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину, т.е. к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам. В странах бывшего Советского Союза отмечается угрожающий рост туберкулеза с МЛУ.

Недостаточный контроль лечения или незавершенное лечение способствуют возникновению туберкулеза с МЛУ. Если пациент не закончил курс лечения или принимал препараты бесконтрольно, он остается бактериовыделителем, т.е. выделяет микобактерии туберкулеза, которые могли стать устойчивыми к ПТП. Лечение туберкулеза с МЛУ занимает больше времени (2 года), обходится дороже (в 100 раз и более, чем лечение туберкулеза, чувствительного к противотуберкулезным препаратам), а также характеризуется большим риском развития побочных реакций.

В настоящее время в Украине принят приказ МЗУ от 24.05.2006. № 318 "Про затвердження Протоколу по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні", в котором освещены и вопросы по лечению туберкулеза с МЛУ.

Противотуберкулезная служба Донецкой области готовится к внедрению программы "Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью" на базе внедренной ДОТС-стратегии.

Другим фактором, оказывающим влияние на проблему туберкулеза в Украине, является ВИЧ-инфекция. ВИЧ ускоряет развитие туберкулеза путем ослабления иммунной системы. ВИЧ-инфекция и туберкулез - крайне неблагоприятная комбинация, при которой два патологических процесса ускоряют развитие друг друга.

У ВИЧ-позитивных пациентов, инфицированных туберкулезной инфекцией, шансы заболеть туберкулезом в несколько раз выше, чем у ВИЧ-негативных. Туберкулез является одной из главных причин смерти среди ВИЧ-позитивных пациентов. В мире от него умирают 15% больных СПИДом. ВИЧ превращается в серьезную проблему для здравоохранения стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза.