Модуль для обучения среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений

По материалам ВОЗ

Стратегия "Остановить туберкулез"

Видение

Мир, свободный от туберкулеза

ЦЕЛЬ

Резко сократить к 2015 году глобальное бремя туберкулеза в соответствии с Целями тысячелетия в области развития и задачами Партнерства "Остановить туберкулез"

ЗАДАЧИ

♦ Обеспечить всеобщий доступ к качественной диагностике и лечению, ориентированному на пациента

♦ Сократить человеческие страдания и социально-экономическое бремя, связанные с туберкулезом

♦ Защитить уязвимые группы населения от туберкулеза, ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, и ТБ с множественной лекарственной устойчивостью

♦ Поддерживать разработку новых инструментов и создавать возможности для их своевременного и эффективного использования

К 2015 году остановить и положить начало снижению заболеваемости туберкулезом

ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Задачи, связанные с Целями развития тысячелетия (ЦТР) и

одобренные Партнерством "Остановить туберкулез":

¨ К 2005 г.: выявлять по крайней мере 70% новых заразных случаев туберкулеза и излечивать по крайней мере 85% из них

¨ К 2015 г.: сократить на 50% распространенность туберкулеза и смертность от него по сравнению с 1990 г.

¨ К 2050 г.: ликвидировать туберкулез как проблему общественного здравоохранения (один случай заболевания на миллион человек)

Компоненты стратегии "Остановить туберкулез"

1. Качественное расширение и усиление ДОТС

  • Политическая приверженность в сочетании с возросшим и устойчивым финансированием
  • Выявление случаев заболевания с помощью бактериологических исследований гарантированного качества
  • Стандартная контролируемая химиотерапия с оказанием поддержки пациентам
  • Эффективная система снабжения и управления лекарственными средствами
  • Система мониторинга и оценки, в том числе количественная оценка результатов лечения

2. Борьба с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, МЛУ туберкулезом и др. вызовами

  • Проведение совместных мероприятий по борьбе с туберкулезом и ВИЧ- инфекцией
  • Профилактика и контроль туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
  • Система мониторинга и оценки, в том числе количественная оценка результатов лечения

3. Содействие укреплению систем здравоохранения

  • Активное участие в усилиях по совершенствованию общесистемной политики, кадровых ресурсов, финансирования, управления, предоставления услуг и информационных систем
  • Обмен инновациями, способствующими укреплению систем, включая практический подход к здоровью легких
  • Адаптация инноваций из других областей

4. Вовлечение всех поставщиков медицинских услуг

  • Использование подходов, основанных на сотрудничестве как между государственными организациями, так и между государственным и частным секторами
  • Применение международных стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулезом

5. Расширение возможностей лиц с туберкулезом и общества

  • Разъяснительная деятельность, информирование и социальная мобилизация
  • Участие общин в оказании медицинской помощи больным туберкулезом
  • Хартия пациентов о медицинской помощи больным туберкулезом

6. Поддержка и развитие научных исследований

  • Прикладные научные исследования на основе программ борьбы с туберкулезом
  • Научные исследования, направленные на разработку новых диагностических средств, лекарственных препаратов и вакцин

Стратегия ДОТС, рекомендуемая ВОЗ, внедрена во многих странах мира (более 180), вследствие чего миллионы больных туберкулезом получили эффективное лечение. ДОТС стратегия доказала свою эффективность в больших и маленьких, богатых и бедных странах мира (Соединенные Штаты Америки, Перу, Китай, Нидерланды, Вьетнам, Чехия и др.).

Положительные результаты применения стратегии ДОТС получены в Орловской, Ивановской и Томской областях России, в городе Киеве и Донецкой области Украины. При условии правильного проведения стратегия ДОТС может существенно повысить эффективность борьбы с туберкулезом в других регионах Украины.

Проект по внедрению эффективной программы борьбы с ТБ, рекомендованной ВОЗ, (ДОТС-стратегии) в Донецкой области начался в 2001 году. За время действия проекта число лиц, обследованных "по обращаемости" согласно рекомендациям ВОЗ, увеличилось в 2,3 раза. Результативность бактериоскопии мокроты в ОЛС за 3 года работы по стратегии ДОТС увеличилась более чем в 10 раз (с 0,9% в 2001 г. до 2,0% в 2003 г.). С учетом диагностических исследований в ПТС общий показатель выявления в среднем составил 4,7%. Удельный вес бактериовыделителей среди впервые выявленных больных ТБ легких увеличился с 28,9% в 2001 г. до 34,6% в 2003 г. и 36,4% в 2004 г. В регионах, где стратегия ДОТС была внедрена с начала проекта, этот показатель стабильно превышает 40,0%. Вследствие проведенных мероприятий по улучшению выявления ТБ, показатель выявляемости (% зарегистрированных новых заразных случаев ТБ от расчетного их числа) в Донецкой области за годы работы по стратегии ДОТС достоверно увеличился с 44% в 2000 г. до 61% в 2004 г. По итогам работы за 2002 год показатель терапевтического успеха у зарегистрированных новых случаев с МБТ+ составил 72,2%, а при расчете показателя излечиваемости с учетом умерших он составил 79,5% [4].

Доктором Г. Стинбергеном (Глобальное партнерство СТОП ТБ, Секретариат ВОЗ, Женева, Швейцария) в августе 2004 года в ходе технической проверки внедрения ДОТС-стартегии в Донецкой области отмечено:

  1. Все лаборатории ОЛС оборудованы и обеспечены обученным персоналом
  2. Больные лечатся по стандартизованным режимам терапии
  3. Информация о пациентах хранится в областной базе данных
  4. Проводятся регулярные мониторинговые визиты во все регионы области
  5. Улучшилась работа лабораторий по микроскопии мазка
  6. Повысилось участие специалистов ОЛС в выявлении и лечении больных ТБ.

Выявление и диагностика туберкулеза

Согласно приказу МЗ Украины от 24.05.2006 № 318 "Про затвердження Протоколу по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні" выявление туберкулеза проводится в ЛПУ общей лечебной сети медперсоналом этих учреждений. Постановлением Кабинета Министров Украины от 15.02.2006. № 143 утвержден "Порядок проведення обов'язкового профілактичного огляду певних категорій населення на виявлення туберкульозу", в соответствии с которым (п. 4) среди взрослого населения туберкулез выявляют методом 3-кратной микроскопии мазка мокроты на КУБ (у пациентов, обратившихся в лечебное учреждение с симптомами, подозрительными на ТБ), а также с помощью активного обследования флюорографическим методом определенных категорий населения (указанных в п. 1 "Порядка"; групп "риска" по туберкулезу).

Выявление туберкулеза методом "по обращаемости" включает:

  • сбор жалоб и анамнеза, объективное исследование больного,
  • 3-кратное микроскопическое исследование мазков мокроты на КУБ (кислотоустойчивые бактерии, к которым относится и микобактерия туберкулеза),
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Медицинский персонал учреждений ОЛС должен уметь заподозрить и вовремя выявить туберкулез у больного, чтобы предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Каждый пациент с симптомами, подозрительными на туберкулез, должен рассматриваться как потенциальный больной ТБ.

Сбор жалоб и анамнеза

Анамнез заболевания играет важную роль в установлении диагноза и лечении больного. Анамнез включает в себя социальную, семейную, медицинскую и профессиональную информацию о пациенте. При сборе анамнеза врач выясняет:

  • имел ли пациент контакт с больным туберкулезом;
  • есть ли у пациента симптомы, подозрительные на туберкулез;
  • входит ли пациент в группу "риска" по туберкулезу.

Контакт с больным туберкулезом

Следует выяснить, общался ли он с больными туберкулезом. Некоторые пациенты могли иметь контакт с больными туберкулезом в прошлом, другие - недавно.

Симптомы туберкулеза

Другой, не менее важной частью, является выявление симптомов туберкулеза. Более чем в 80% случаев туберкулез поражает легкие. Взрослые больные часто являются бактериовыделителями, т.е. представляют эпидемическую опасность для окружающих.

Внелегочный туберкулез поражает другие органы: лимфатические узлы, кости и суставы, мочеполовую систему, мозговые оболочки, кишечник и др. В связи со сложностью диагностики пациентов с симптомами внелегочного туберкулеза необходимо направлять к врачу-специалисту.

Туберкулез может протекать бессимптомно, но у большинства больных имеется характерная симптоматика, заставляющая их обратиться к врачу. Обычно туберкулез развивается постепенно, и к моменту обращения больного к врачу некоторые симптомы присутствуют уже на протяжении нескольких недель или даже месяцев.

Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является кашель на протяжении 2-3 и более недель, обычно с выделением мокроты.

Все пациенты, у которых есть этот симптом, должны как можно быстрее сдать мокроту на исследование.

Кашель в течение 2-3 и более недель обычно сопровождается другими симптомами поражения бронхолегочной системы и проявлениями интоксикационного синдрома:

  • боль в груди;
  • одышка;
  • кровохарканье;
  • потеря аппетита;
  • потеря массы тела;
  • утомляемость;
  • лихорадка;
  • ночные поты.

Для больного внелегочной формой туберкулеза также характерен интоксикационный синдром:

  • потеря массы тела;
  • лихорадка;
  • ночные поты.

Остальные симптомы зависят от пораженного органа, например:

  • при поражении лимфатических узлов отмечается их увеличение, иногда с образованием свищей с гнойным отделяемым;
  • при поражении суставов - боль и увеличение суставов в объеме;
  • при туберкулезном менингите отмечается головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, сонливость и другая неврологическая симптоматика, характерная для поражения оболочек мозга.

Если больной находится в тяжелом состоянии, его необходимо немедленно направить в противотуберкулезный диспансер.

Группы "риска"

Группы "риска" согласно приказу МЗ Украины от 24.05.2006. № 318 "Про затвердження Протоколу по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні":

  • лица, имеющие контакт с больными активными формами туберкулеза (семейные, профессиональные, нозокомиальные, пенитенциарные);
  • медицинские группы "риска":
  • ВИЧ-инфицированные лица,
  • пациенты с профессиональными заболеваниями легких,больные сахарным диабетом,
  • больные, постоянно принимающие системные глюкокортикоиды, цитостатики;
  • социальные группы "риска":
  • лица без определенного места жительства;
  • беженцы, мигранты, переселенцы,
  • алкоголики, наркоманы,
  • безработные,
  • лица, находящиеся или освободившиеся из пенитенциарных учреждений.

Объективное исследование пациента

Для туберкулеза не существует специфических перкуторных и аускультативных признаков. Перкуторно при туберкулезе может определяться ясный легочный звук, притупление легочного звука, тимпанит, тупость. Аускультативно - везикулярное дыхание, ослабленное, бронхиальное; дыхательные шумы могут отсутствовать; могут выслушиваться сухие или влажные хрипы. Патогномоничных признаков измененного дыхания при туберкулезе нет.

Исследование мокроты

Микроскопия мокроты - это относительно быстрый, простой и недорогой метод выявления больных ТБ и диагностики этого заболевания. Всем пациентам с подозрением на туберкулез необходимо провести исследование мокроты методом микроскопии 3 различных образцов мокроты на КУБ (в условиях эпидемии КУБ, обнаруженные в мокроте больного с подозрением на ТБ, считаются микобактериями туберкулеза - МБТ).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Одним из методов диагностики туберкулеза является рентгенологический метод. Однако этот метод не является надежным методом диагностики, так как похожие патологические изменения на рентгенограмме можно наблюдать не только при туберкулезе легких. Хотя изменения в легких, выявленные при рентгенологическом исследовании, могут помочь врачу заподозрить туберкулез, только обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте больного является абсолютным подтверждением диагноза.

Дальнейшие действия

Если КУБ обнаружены хотя бы в одном из 3 исследуемых мазков мокроты больного и при рентгенологическом исследовании ОГК определяются патологические изменения, то его направляют в противотуберкулезное учреждение для подтверждения или исключения диагноза.