Модуль для обучения среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений

По материалам ВОЗ

Диагностика туберкулеза

В административных противотуберкулезных учреждениях с целью установления диагноза туберкулеза легких применяют (кроме сбора жалоб и анамнеза и объективного исследования) следующие обязательные обследования согласно приказу МЗУ от 24.05.2006. № 318:

♦ трехкратный анализ мокроты методом микроскопии по Цилю-Нильсену;

♦ трехкратный анализ мокроты методом посева на среду Левенштейна-Йенсена;

♦ тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам 1 ряда;

♦ обзорная и боковая рентгенография органов грудной клетки;

♦ томография пораженных отделов легких.

В областных противотуберкулезных учреждениях или в Институте фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины в сложных дифференциально- диагностических случаях применяют дополнительные методы:

♦ компьютерная томография;

♦ фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и культурального исследования;

♦ трансторакальная, трансбронхиальная или открытая биопсия легких, биопсия увеличенных лимфоузлов;

♦ торакоскопия с биопсией плевры и забором экссудата для микроскопического и культурального исследования;

♦ ускоренные культуральные методы;

♦ молекулярные методы (полимеразная цепная реакция);

♦ пробная противотуберкулезная химиотерапия и др.

Диагноз туберкулеза устанавливают на основании:

♦ положительного результата микроскопии мазка мокроты или материала биоптатов (при наличии изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);

♦ положительного результата культурального исследования мокроты или материала биоптатов (при наличии изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);

♦ положительного результата морфологического исследования на туберкулез биоптатов пораженных органов или тканей;

♦ рентгенологических изменений в легких, подтвержденных анамнестическими и клиническими данными;

♦ данных генетических методов определения микобактерии туберкулеза, подтвержденных анамнестическими, клиническими и рентгенологическими данными;

♦ положительным ответом на пробную противотуберкулезную химиотерапию, подтвержденным анамнестическими, клиническими и рентгенологическими данными.

При диагностике туберкулеза приоритет отдают методам лабораторного подтверждения - обнаружению кислотоустойчивых бактерий бактериоскопически или выявлению микобактерий туберкулеза культуральным методом.

Сбор мокроты

Бактериоскопическое исследование мазка мокроты с окраской по Цилю-Нильсену является основным методом подтверждения этиологии заболевания. Для получения достоверных результатов микроскопии очень важно собрать качественные образцы мокроты. Правильный сбор образцов мокроты, их хранение и транспортировка очень важны для получения надежных результатов исследований.

В данном разделе представлены:

1. Пункт сбора мокроты.

2. График сбора мокроты.

3. Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты.

4. Методика сбора мокроты.

5. Хранение и транспортировка образцов мокроты.

6. Правила заполнения Направлення на мікроскопічне дослідження ТБ 05 (ф. № 200-1/о) и Опису зразків мокротиння, які направляються в лабораторію ТБ 05а (ф. № 240-1/о).

Обязанности медицинской сестры, ответственной за сбор мокроты

(согласно "Типовому положенню про пункт збору мокротиння лікувально-профілактичного закладу", утвержденному приказом МЗУ от 6.02.2006. № 50)

1. Обеспечивать контролируемый сбор качественных образцов мокроты.

2. Соблюдать правила хранения и транспотировки мокроты в пункт микроскопии или в лабораторию.

3. Своевременно информировать врачей о замечаниях со стороны лаборатории.

4. Планировать и своевременно подавать заявки на приобретение контейнеров для сбора мокроты, дезсредств, расходных материалов и средств индивидуальной защиты.

5. Соблюдать требования санитарно-противоэпидемического режима работы и охраны труда.

6. Соблюдать конфиденциальность в отношении медицинской информации о пациенте.

7. Своевременно проходить обязательные медцинские осмотры.

Пункт сбора мокроты

Согласно приказу МЗ Украины от 15.11.2005. № 610 "Про впровадження в Україні адаптованої ДОТС-стратегії" (п. 7.4) в каждом лечебно-профилактическом учреждении должны быть открыты пункты сбора мокроты. Лучший вариант - если сбор мокроты будет проводитьсяна открытой площадке, в солнечном, хорошо проветриваемом месте, вдали от посторонних. Этот способ проще, дешевле и надежнее. При проведении сбора мокроты на улице следует выделить специально отведенное место (небольшую комнату) для хранения средств индивидуальной защиты и посуды с контейнерами, документации.

Если организовать сбор мокроты на открытой площадке не представляется возможным, необходимо проводить сбор мокроты в специально отведенном помещении.

Для пункта сбора мокроты отводят светлое, хорошо проветриваемое помещение с открывающимися широкими окнами, по возможности, оборудованное вытяжной вентиляцией. Для удобства санитарной обработки пол и стены в пункте сбора мокроты должны быть выложены кафелем или окрашены масляной краской. Помещение пункта необходимо разделить на две части: в одной ее части, расположенной ближе к окну, больной собирает мокроту, в другой части находитсямедсестра и наблюдает за процедурой. Чистую и грязную зоны можно разделить условно или с помощью сплошной прозрачной перегородки.

Оснащение пункта сбора мокроты

♦ раковина с проточной водой или умывальник;

♦ шкаф или вешалка с комплектом средств индивидуальной защиты:

♦ халат (желательно 2 хирургических, застегивающихся сзади);

♦ медицинский колпачок матерчатый или полиэтиленовый;

♦ длинный клеенчатый фартук;

♦ резиновые перчатки;

♦ 8-слойная марлевая маска.

♦ стол для работы с документацией (журнал регистрации сбора мокроты, "Направлення на мікроскопічне дослідження ТБ 05");

♦ стол для приема контейнеров с мокротой;

♦ транспортировочный контейнер с чистыми контейнерами;

♦ транспортировочный контейнер для контейнеров с мокротой;

♦ бикс или другая посуда с чистыми масками;

♦ посуда или полиэтиленовый пакет для использованных масок;

♦ коробка с чистыми одноразовыми перчатками;

♦ емкость для использованных перчаток

♦ хлопчатобумажное полотенце для рук;

♦ холодильник для хранения образцов мокроты, если материал хранится в пункте сбора мокроты более суток прежде доставки его в лабораторию.

(Хранить мокроту на подоконнике запрещается!)

♦ 2 емкости с дезинфицирующими растворами. В большую емкость (например, ведро) пациент сплевывает раствор для полоскания рта и излишки мокроты. Небольшая емкость содержит дезраствор для обработки контейнеров после сбора мокроты;

♦ Дезинфицирующие средства. В качестве дезинфицирующего средства для обеззараживания патологического материала можно применять 5% раствор хлорамина или хлорной извести, для обработки поверхностей - 0,5% раствор хлорамина или хлорной извести. При использовании других дезинфектантов необходимо учитывать их активность в отношении микобактерий туберкулеза и действующие концентрации, что обычно указывается в инструкциях к этим средствам.

♦ посуда с ветошью;

♦ стационарная или переносная бактерицидная лампа;

♦ инструкции по сбору мокроты для медицинского персонала и пациентов.

Инструкции вывешиваются на стене и защищаются стеклом или полиэтиленовой пленкой.

В пункте сбора мокроты не должно быть посторонних предметов и матерчатых занавесок.

В пункте сбора мокроты должна проводиться влажная уборка с применением дезинфицирующих средств и облучение ультрафиолетовым светом (кварцевание), продолжительностью не менее 1 часа.

Случайно забрызганный мокротой пол и стены немедленно протираются влажной ветошью, смоченной 5% раствором хлорамина или хлорной извести, после чего комната облучается ультрафиолетовым светом не менее 1 часа.

При попадании на стол или пол большого количества мокроты, она накрывается бумажным полотенцем или ветошью для предотвращения образования аэрозоля, заливается сверху и вокруг вышеуказанными дез. растворами и оставляется на 2 часа (при подсыхании ветошь периодически смачивается дез. раствором), после чего поверхность тщательно моется с применением дез. раствора, а комната облучается ультрафиолетовым светом не менее 1 часа.

Для работы в пункте сбора мокроты приказом главного врача назначается специально обученная медицинская сестра, которая будет нести ответственность за правильность и качество сбора мокроты в данном лечебно-профилактическом учреждении.

Безопасность медицинских работников

Медсестра, контролирующая сбор мокроты, должна соблюдать правила техники безопасности.

♦ Сбор мокроты должен проводиться в отсутствие посторонних лиц. С этой целью у двери пункта сбора мокроты необходимо повесить знак, запрещающий вход в комнату других пациентов или членов семьи больного, а также напоминающий медицинским работникам о необходимости использования масок, дверь должна закрываться изнутри на замок.

♦ По возможности медсестра должна наблюдать за сбором мокроты через прозрачную перегородку.

♦ При отсутствии перегородки медицинская сестра должна стоять за спиной больного (а не сбоку), при сборе мокроты на улице медсестра должна стоять сзади от больного и с наветренной стороны.

♦ Если сбор мокроты осуществляется в помещении, то процедура сбора должна проводиться у открытого окна в любое время года.

♦ При проведении процедуры сбора материала медицинская сестра всегда должна быть в защитной одежде.

♦ Медсестра обязана соблюдать санитарно-противоэпидемический режим в пункте сбора мокроты. График влажной уборки и кварцевания должен быть согласован с эпидемиологом лечебного учреждения или СЭС.

♦ Все аварийные ситуации желательно отмечать в журнале.

График сбора мокроты

Для проведения бактериоскопического исследования (в амбулаторных условиях) медицинская сестра пункта сбора мокроты должна собрать у пациентас подозрением на туберкулез 3 образца мокроты в течение 2 дней согласно следующему графику.

Сбор первого образца мокроты

Первый образец мокроты собирается под наблюдением медицинской сестры у пациента с подозрением на туберкулез в день обращения в лечебное учреждение. Медсестра должна предупредить пациента о необходимости прийти на следующий день. Медсестре следует убедиться в том, что пациент понимает, как правильно собирать мокроту, напомнить ему о необходимости привезти второй образец в лечебное учреждение и сдать третий образец мокроты под ее контролем.

Сбор второго образца мокроты

Перед уходом пациент получает контейнер для второго образца мокроты, который собирает дома, до прихода в лечебное учреждение на второй день.

В домашних условиях сбор мокроты лучше осуществлять на открытом воздухе. Если больной все же собирает мокроту в помещении, он должен откашливать ее в отсутствие близких, перед открытым окном.

Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести образец в лечебное учреждение.

Сбор третьего образца мокроты

Когда пациент приходит со вторым образцом мокроты, то под контролем медсестры он должен сдать третий образец.

Для контроля химиотерапии больному достаточно сдать 2 образца мокроты (в стационаре - два утренних образца).

Отдельные моменты, требующие внимания при сборе мокроты

♦ Для сбора качественных образцов мокроты необходимо следовать приведенному графику. Однако иногда приходится использовать иную методику сбора мокроты у больного.

♦ В отдельных случаях, например, когда пациент живет далеко от медицинского учреждения, его можно госпитализировать на 2-3 дня для обследования. Если пациент не может прийти в ЛПУ, медсестра может собрать мокроту у него на дому.

♦ Если больной находится в стационаре, все три пробы для диагностики берутся с утра, по одной в день. При наличии 2 положительных мазков третий образец не обязателен.

♦ Если в результате микроскопии был получен хотя бы один положительный результат исследования мазка, а пациент не явился в поликлинику, медсестра пункта сбора мокроты должна сообщить о нем участковому терапевту. Пациента необходимо немедленно разыскать, чтобы не допустить ухудшения его состояния, прогрессирования болезни и дальнейшего распространения инфекции среди населения.

Маркировка контейнера

Маркировка контейнера проводится только на боковой поверхности контейнера, а не на крышке. Медицинская сестра должна написать фамилию, имя и отчество больного (полностью), номер порции, дату сбора образца. Маркировка осуществляется с учетом необходимости обработки контейнера после процедуры сбора материала. Если при обработке дезраствором маркировка смывается, то ее следует проводить после процедуры сбора. Если надпись или ярлык не смываются при обработке, то маркировку контейнера можно проводить перед проведением процедуры сбора.

Контейнеры для сбора мокроты

Для безопасного сбора качественныхобразцов мокроты необходим контейнер из прочного материала, не пропускающийжидкость.

Образцы следует собирать в чистые контейнеры. Они должны соответствовать следующим требованиям:

♦ Отверстие в контейнере для сбора мокроты должно быть широким (диаметр 35 мм), что позволит пациенту откашлять мокроту без загрязнения внешней поверхности контейнера.

♦ Контейнеры должны быть изготовлены из прозрачного материала, чтобы количество и качество собранной пробы можно было оценить, не открывая крышки, и таким образом уменьшить риск заражения медперсонала лаборатории.

♦ Контейнеры должны быть изготовлены из прочного материала и плотно закрыватьсязавинчивающейся крышкой, чтобы предотвратить возможное распространение инфекции.

♦ Одноразовые контейнеры должны быть изготовлены из горючего материала, который легко плавится при автоклавировании и сжигании. Многоразовые контейнеры изготавливаются из материала, легко поддающегося стерилизации.

♦ Материал, из которого изготовлен контейнер, должен легко подвергаться маркировке и надежно ее сохранять.

♦ Объем контейнера должен составлять 35-50 мл.

Если позволяют средства, желательно использовать одноразовые контейнеры, изготовленные из материала, который легко утилизировать. Можно применять стеклянные контейнеры многоразового использования с завинчивающейся крышкой из бесцветного прозрачного стекла.

За обработку контейнеров несет ответственность лаборатория. Одноразовые контейнеры после использования утилизируются методом сжигания или автоклавирования. Многоразовые контейнеры обрабатываются автоклавированием (вместе с патологическим материалом), затем моются с применением дезинфектантов и стерилизуются путем автоклавирования. Медсестра, ответственная за сбор мокроты, получает из лаборатории стерильные многоразовые контейнеры.

Методика сбора мокроты

Перед сбором мокроты медицинская сестра объясняет пациенту цель проводимой процедуры, заполняетНаправлення на мікроскопічне дослідження ТБ 05 (ф. № 200-1/о), записывает пациента в журнале сбора мокроты и надевает комплект средств индивидуальной защиты (второй халат поверх обычного рабочего халата, медицинский колпачок, маску, клеенчатый фартук и, в последнюю очередь, - резиновые перчатки).

Больной тщательно полощет рот и горло водой или содовым раствором и вместе с медицинской сестрой идет на площадку, где собирается мокрота или занимает место у широко открытого окна в пункте сбора мокроты.

Медсестра объясняет больному, как нужно откашливать мокроту: необходимо сделать 3 глубоких вдоха, в конце 3-го вдоха откашляться и сплюнуть мокроту в контейнер. Необходимо собрать не менее 3-5 мл мокроты. Медицинская сестра непосредственно наблюдает за ходом всей процедуры.

Мокрота часто бывает густой и слизистой, но может быть и жидкой с кусочками некротизированной ткани легкого. Цвет мокроты варьирует от грязно-белого до грязно-зеленого. Примесь крови придает мокроте красноватый или коричневый цвет.

Прозрачная слюна практически бесполезна для диагностики туберкулеза.

Первая попытка сбора мокроты по какой-либо причине может оказаться неудачной (головокружение у пациента, пациент сумел собрать только слюну, мокроты оказалось недостаточно для исследования). В этом случае больной после необходимого отдыха должен повторить описанные выше действия.

После получения необходимого количества мокроты больной плотно закручивает крышку контейнера, медсестра берет контейнер из рук больного и проверяет, насколько надежно закрыт контейнер завинчивающейся крышкой. Затем она обрабатывает его ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, и маркирует: записывает номер порции, ФИО больного (полностью) и дату взятия образца на боковой поверхности контейнера(не на крышке!).

Затем контейнеры с мокротой помещаются в транспортировочный контейнер, дно которого выстлано ветошью (салфеткой), смоченной дезинфицирующим раствором.