Модуль для обучения среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений

По материалам ВОЗ

Лечение больных туберкулезом

Лечение больных туберкулезом имеет важное значение как для самих пациентов, так и для всего населения. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение больного туберкулезом позволяет предупредить инвалидность, возможные осложнения, а также летальный исход. Кроме того, лечение туберкулеза позволяет снизить масштабы распространения заболевания, что чрезвычайно значимо для общества.

На каждого больного туберкулезом, который начинает лечение, фтизиатр заполняет"Медичну картку лікування хворого на туберкульоз ТБ 01 (ф. № 081-1/о)", далееТБ 01.

Данный раздел модуля включает информацию:

  • о принципах лечения больных туберкулезом;
  • о категориях и режимах противотуберкулезной химиотерапии;
  • о правилах заполнения "Медичної картки лікування хворого на тубер­кульоз ТБ 01"
  • о проведении контролируемого лечения пациентов.

По окончании работы по этому разделу медицинская сестра сможет:

  • заполнять необходимые разделы "Медичної картки лікування хворого на туберкульоз ТБ 01";
  • вносить в"Медичну картку лікування хворого на туберкульоз ТБ 01" результаты микроскопического исследования мокроты, выполненного как до начала, так и во время лечения, и данные рентгенологических исследований;
  • осуществлять непосредственный контроль за приемом ПТП больными;
  • отмечать в"Медичній картці лікування хворого на туберкульоз ТБ 01" прием препаратов во время интенсивной и поддерживающей фазы лечения;
  • применять на практике знания о противотуберкулезных препаратах и их побочных действиях;
  • учитывать дозы ПТП, принятые больным ТБ;
  • проводить мониторинг лечения больного ТБ.

Лечение под непосредственным наблюдением является ключевым компонентом стратегии ДОТС, рекомендуемой ВОЗ, и подразумевает, что пациент принимает препаратыобязательно под контролем медработника, как правило, медицинс­кой сестры. Очень важно соблюдать длительность лечения и проконтролировать приемвсех доз назначенных противотуберкулезных препаратов. При лечении под непосредственным наблюдением не только пациенты, но и медработники ответственны за соблюдение режима.

Основные принципы лечения туберкулеза

Лечение ТБ - комплексное (назначение нескольких противотуберкулезных препаратов) с целью предупреждения развития лекарственной устойчивости МБТ к применяемым ПТП, проводится по стандартным схемам. Монотерапия при лечении туберкулеза недопустима, т.к. способствует развитию ЛУ.

Лечение туберкулеза - достаточно длительное - не менее 6 месяцев (цель - предупреждение развития рецидива).

Курс лечения туберкулеза состоит из двух фаз: интенсивной и поддерживающей.

Во время интенсивной фазы (ИФ) лечения происходит быстрая гибель мико- бактерий, в результате чего больные перестают быть заразными и их клиническое состояние улучшается.Цель ИФ - достижение абациллирования (прекращения бактериовыделения, конверсии мазка мокроты, негативации мокроты). В этой фазе больным назначается не менее 4 ПТП.

В поддерживающей фазе (ПФ) лечения требуется меньшее количество ПТП, но в течение продолжительного времени. Основное количество МБТ погибает в первые два месяца (ИФ лечения). Однако в организме больного сохраняется часть микобактерий, которые длительное время могут пребывать в состоянии персистирования. С целью воздействия на персистирующие формы МБТ необходимо продолжать курс лечения (поддерживающая фаза лечения). При несоблюдении сроков лечения сохранившиеся микобактерии могут вызвать новый эпизод туберкулеза (рецидив) и приобрести устойчивость к препаратам.

Во время интенсивной и поддерживающей фазы лечения пациент получает суточную дозу всех препаратовв один прием в соответствии со схемой лечения. Чаще всего больной принимает препараты утром натощак.

Нельзя принимать таблетки дробно (два или три раза в день)!

Дробный прием таблеток приводит к пониженной концентрации лекарства в крови, что в свою очередь может привести к развитию устойчивости к препарату. Кроме того, дробный прием препаратов усложняет проведение лечения под непосредственным наблюдением.

Лечение ТБ проводится под непосредственным наблюдением медсестры.

Медицинская сестра, осуществляющая контроль лечения, должна:

  • Проверить и выдать назначенные препараты;
  • Проконтролировать каждый прием ПТП (дать запить медикаменты водой, убедиться, что больной проглотил препараты, поговорив с ним);
  • Отметить прием ПТП в формеТБ 01 в присутствии больного сразу после приема им всей суточной дозы препаратов.

Категорически запрещается раздать всем больным ПТП, а затем делать отметки об их приеме в ТБ 01.

Большинство больных ТБ в период интенсивной фазы лечения находятся в стационаре. В условиях стационара прием ПТП желательно организовать в палатах.

После завершения ИФ (2-3-4 месяца) пациенты подлежат переводу на амбулаторное лечение для продолжения лечения в ПФ. В случае необходимости срок госпитализации может быть продлен после окончания интенсивной фазы.

За неделю до выписки фтизиатр сообщает в поликлинику, где больной будет лечиться амбулаторно в ПФ, все необходимые сведения о пациенте.

"Медична картка лікування хворого на туберкульоз ТБ 01" или ее копия передается медсестре кабинета контролируемого лечения (ДОТ-кабинета) противотуберкулезного учреждения или поликлиники ОЛС (п. 5.10 приказа МЗУ от 24.05.2006. № 318 "Про затвердження Протоколу по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні").

ДОТ-кабинеты функционируют в поликлиниках городских, центральных и районных больниц или других ЛПУ всех административных территорий (согласно п. 7.9 приказа МЗ Украины от 15.11.2005. № 610 "Про впровадження в Україні адаптованої ДОТС-стратегії").

Рекомендации по оснащению ДОТ-кабинета

  • Раковина с проточной водой или умывальник
  • Отдельный столик для чистых стаканчиков и емкости с питьевой водой
  • Стол для ведения документации
  • Шкаф для хранения препаратов
  • Бактерицидная лампа
  • Запас резиновых перчаток
  • Лоток для раскладки препаратов
  • Раскладка проводится только для препаратов, имеющих индивидуаль­ную упаковку.

Если препараты расфасованы в большие емкости, то выдача препаратов осуществляется непосредственно из упаковки.

♦ В ДОТ-кабинете может храниться только суточный запас препаратов

- В ЛПУ из ПТД могут передаваться препараты на разные сроки лечения больных (на неделю, месяц, весь курс поддерживающей терапии). В таком случае, запас хранится либо в ДОТ-кабинете (например, на ФАПах), либо у старшей медсестры отделения, в котором организован ДОТ-кабинет.

ДОТ-кабинет должен работать в течение всего рабочего дня. Во время ПФ (4-5 месяцев) лечение также проводитсяпод непосредственным наблюдением медсестры (см. выше). Медсестра ДОТ-кабинета вместе с больным должны согла­совать дни и время, когда будет проходить прием препаратов.

Если во время амбулаторного лечения больной не явился за препаратами, медсестра ДОТ-кабинета обязана немедленно сообщить об этом участковому врачу. Врач поручает участковой сестре связаться с пациентом по телефону или посетить его на дому. Необходимо принять все меры для того, чтобы обеспечить дальнейший прием лекарств пациентом.

Своевременные и решительные действия медработников являются одним из ключевых условий соблюдения пациентом предписанного режима.

Медсестра ДОТ-кабинета расспрашивает больного о переносимости ПТП. При возникновении жалоб у больного, она направляет его на консультацию к фтизиатру.

Во времякаждой встречи с пациентом медсестра проводит просветительную беседу. Необходимосистематически объяснять больному, что при проведении правильного лечения туберкулез излечим, а отсутствие лечения может привести к инфицированию окружающих, инвалидности или смерти больного. Кроме того, правильно проведенное лечение туберкулеза способствует быстрому возвращению больного к полноценной жизни. В ходе просветительной беседы медсестра объясняет больному:

  • как туберкулез передается от человека человеку;
  • какое лечение назначено и предполагаемый срок его окончания;
  • чем обусловлена необходимость проведения лечения под непосредствен­ным наблюдением;
  • чем обусловлена необходимость исследования мокроты;
  • почему так важно прохождение полного курса лечения;
  • каковы возможные побочные действия противотуберкулезных препаратов.

Форма "Медична картка лікування хворого

на туберкульоз ТБ 01" (ф. № 081-1/о) (далее ТБ 01)

ТБ 01 заполняется фтизиатром и медицинскими сестрами во всех противотубер­кулезных учреждениях на каждого больного с установленным диагнозом ТБ, который начинает лечение. На амбулаторном этапе (ПФ)ТБ 01 заполняет медсестра ДОТ-кабинета (ПТС или ОЛС). После завершения курса леченияТБ 01 возвращается в противотуберкулезный диспансер.

В этом разделе будут рассмотрены отдельные фрагментыТБ 01 с описанием правил их заполнения (полная информация о правилах заполненияТБ 01 пред­ставлена в приказе МЗ Украины от 8.12.2005. № 693 "Про затвердження тимчасових форм первинної облікової документації і форм звітності з туберкульозу та інструкцій щодо їх заповнення").

Как правило, информацию для внесения в карту получают непосредственно от больного и из следующих источников:

  • Направлення на мікроскопічне дослідження ТБ 05 (ф. № 200-1/о);
  • Лабораторного реєстраційного журналу (мікроскопія) ТБ 04/1 (ф. № 252 1/о);
  • Лабораторного реєстраційного журналу (культуральні дослідження) ТБ 04/2 (ф. № 252-2/о);
  • Направлення на культуральне дослідження ТБ 06 (ф. № 200-2/о);
  • Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого ТБ 09 (ф. № 027-3/о);
  • других медицинских документов.

ТБ 01 состоит из следующих частей:

I. На титульной странице:

Общая информация

Часть А. Информация о больном

II. На обратной странице:

Часть Б. Категории и схемы лечения

Часть В. Дозы антимикобактериальных препаратов

Часть Г. Прием суточных доз антимикобактериальных препаратов

Часть Д. Исход лечения. Примечания

С целью правильной классификации и регистрации случая ТБ, определения категории, назначения соответствующей схемы химиотерапии больному ТБ фтизи­атр должен определитьтип пациента.

Тип пациента

Определение типа пациента основываетсяна данных:

  • о наличии у пациента туберкулеза в прошлом;
  • о приеме противотуберкулезных препаратов в прошлом;
  • об исходе предшествующего курса лечения;
  • о классификации заболевания больного (туберкулез легких, внелегочный туберкулез);
  • о результатах микроскопии мокроты.

В табл. 2 представлены определения типов пациентов согласно рекомендациям ВОЗ и Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (МСБТБЛ).

Таблица 2. Типы пациентов*

Тип пациента

Определение

Впервые выявленный (Новый)

Больной, который либо никогда не лечился от туберкулеза, либо принимал противотуберкулезные препараты менее одного месяца, но никогда не был зарегистрирован.

Рецидив

Больной, считавшийся вылеченным или завершившим лечение, у которого вновь получены положительные результаты микроскопии мазка

Неудача лечения

Больной, у которого предшествующий курс лечения окончился неудачей (сохранилось или появилось бактериовыделение любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения). К данному типу относится также больной, у которого в начале лечения был отрицательный мазок, но через два или более месяцев лечения результат мазка мокроты стал положительным. Заключение о неудаче лечения боль­ного с внелегочной формой туберкулеза составляется соответствующим специалистом через пять или более месяцев лечения.

Лечение после перерыва

Больной, возобновивший лечение после перерыва сроком 2 месяца и более с активной формой ТБ по данным клинического, бактериологического (МБТ+ или МБТ-) и рентгенографического исследования

Переведен

Больной, переведенный из другой территории или учреждения другого ведомства, где он получал лечение по ДОТС и зарегистрированный для продолжения лечения

Прочие

Все случаи, которые не соответствуют приведенным выше определениям

*Определения типов пациентов согласно приказу МЗУ от 24.05.2006. № 318 "Про затвердження Протоколу по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні"

представлены в Приложении 2