Модуль для обучения среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений

По материалам ВОЗ

Категории лечения

Таблица 3. Категории лечения

Категории

Группы пациентов

Категория 1

¨ Впервые выявленные больные туберкулезом легких с положительным мазком мокроты

¨ Впервые выявленные больные туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты, но с распространенными формами заболевания (S>10 см2)

¨ Впервые выявленные больные с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза

Категория 2

¨ Любые случаи туберкулеза, регистрируемые для повторного лечения (лечившиеся ранее более одного месяца):

- рецидив;

- лечение после перерыва;

- неудача лечения;

- прочие

Категория 3

¨ Больные с впервые выявленным ограниченным туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты

¨ Больные с впервые выявленным внелегочным туберкулезом (за исключением описанных в Кат.1)

В целях регистрации и в зависимости от локализации, распространенности заболевания, от результатов предыдущего лечения противотуберкулезными препаратами и результатов исследования мокроты, пациенты разделены на 3 категории лечения: категории 1, 2 и 3. В табл. 3 приведено описание категорий согласно рекомендациям ВОЗ.

Режимы лечения

Основными противотуберкулезными препаратами (ПТП 1-го ряда) являются:

  • изониазид (Н);
  • рифампицин (R);
  • пиразинамид(Z);
  • этамбутол (Е);
  • стрептомицин (S).

Все случаи туберкулеза по ДОТС получают лечение только препаратами 1-го ряда.

Каждый противотуберкулезный препарат имеет сокращенное буквенное название. Схема лечения состоит из двух фаз - интенсивной и поддерживающей. Цифра перед описанием фазы указывает на продолжительность этой фазы в месяцах. Нижний индекс после буквы указывает на то, сколько раз в течение недели больной должен принимать данный препарат. Если после буквы нет нижнего индекса, это означает, что больному необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтернативный препарат (или препараты) обозначается буквой в скобках.

После определения категории больным назначается стандартный режим лечения. Ниже приведены режимы лечения больных туберкулезом согласно рекомендациям ВОЗ.

Режим лечения больных категории 1

Категория 1

♦ Впервые выявленные больные туберкулезом легких с положительным мазком мокроты

♦ Впервые выявленные больные туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты, но с распространенными формами заболевания (S>10 см2)

♦ Впервые выявленные больные с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза

Режим лечения

Интенсивная фаза

2(3)НRZЕ (S) - 60 (90) доз

Поддерживающая фаза лечения - 4 (7) мес.

4(7)НR- 120 (210) доз или 4(7)Н3R3- 54 (93) дозы или 6НЕ - 180 доз

Интенсивная фаза продолжается не менее 2 месяцев, и за этот срок пациент должен принять не менее 60 суточных доз. Если несколько доз пропущено, лечение в интенсивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз. Интенсивная фаза лечения продлевается на 1 месяц (30 суточных доз) при сохранении положительного мазка мокроты в конце 2-го месяца лечения.

К концу интенсивной фазы у большинства больных мазок мокроты становится отрицательным. В этом случае приступают к поддерживающей фазе лечения. Если после 2 месяцев лечения (3 месяцев, если интенсивная фаза продлевалась на 1 месяц) мазок мокроты отрицательный, начинают поддерживающую фазу.

В течение 4 (7) месяцев поддерживающей фазы лечения назначают 2 основных препарата: изониазид и рифампицин (4НR) как ежедневно, так и в интермитирую- щем режиме - 3 раза в неделю (4Н3R3). В случае назначения интермитирующего приема дозы изониазида должны быть увеличены, а рифампицина - не изменены. Альтернативным режимом в поддерживающей фазе является ежедневный прием изониазида и этамбутола (6НЕ) в течение 6 месяцев.

Согласно приказу МЗУ от 24.05.2006. № 318 "Про затвердження Протоколу по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні" тяжелым больным с распространенными формами (более 1 доли) деструктивного туберкулеза легких с большими (4 см и более) или множественными полостями распада, с казеозной пневмонией, генерализованным туберкулезом назначают 5-компонентный режим (ИФ: 2НRZЕS + 1НRZЕ; ПФ: 3НRЕ+2НR или 3НR1+2НR).

Режим лечения больных категории 2

Режим лечения в интенсивной фазе для пациентов категории 2: 2HRZES+1(2)HRZE. Пять противотуберкулезных препаратов - изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин - назначаются на 2 месяца. Через 2 месяца (60 суточных доз) стрептомицин отменяют, и терапия продолжается четырьмя препаратами (HRZE) в течение еще 1 месяца.

Общая длительность интенсивной фазы лечения - 3 месяца; за этот срок пациент должен получить 90 суточных доз лекарственных препаратов. При сохранении положительного мазка в конце 3-го месяца лечения интенсивная фаза продлевается на 1 месяц (30 суточных доз).

В конце интенсивной фазы лечения у большинства пациентов происходит негативация мазка. Если после 3 месяцев лечения (4 месяцев, если интенсивная фаза продлевалась на 1 месяц) мазок мокроты отрицательный, начинают поддерживающую фазу лечения в течение 5 месяцев изониазидом, рифампицином, этамбутолом, ежедневно (5НЯЕ) или в интермиттирующем режиме (5Н3Я3Е3)*. Общая продолжительность терапии - 8 (9) месяцев.

* Согласно приказу МЗУ от 9.06.2006. № 385 "Про затвердження Інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз" интермиттирующий режим в ПФ по 2 категории исключен

Категория 2

Любые случаи туберкулеза, регистрируемые для повторного лечения (ранее лечившиеся более одного месяца):

♦ рецидив;

♦ лечение после перерыва;

♦ неудача лечения;

♦ прочие

Режим лечения

Интенсивная фаза - 3 (4) мес.

2 HRZES + 1(2) HRZE - 60 + 30 (60) доз

Поддерживающая фаза лечения - 5 мес.

5НRЕ - 150 доз или 5Н3R3Е3 - 66 доз

Режим лечения больных категории 3

Категория 3

♦ Впервые выявленные больные с ограниченным туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты

♦ Впервые выявленные больные внелегочным туберкулезом (за исключением описанных в категории 1)

Режим лечения

Интенсивная фаза - 2 мес.

2НRZЕ - 60 доз

Поддерживающая фаза лечения - 4 мес.

4НR- 120 доз или 4Н3R3- 54 дозы или 6НЕ - 180 доз

Интенсивная фаза приема противотуберкулезных препаратов продолжается не менее 2 месяцев, и за этот срок пациент должен принять не менее 60 суточных доз. Если несколько доз пропущено, лечение в интенсивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз. Затем переходят к поддерживающей фазе.

Если после 2 месяцев лечения мазок мокроты отрицательный - начинают поддерживающую фазу. В течение 4 месяцев поддерживающей фазы лечения назначают 2 основных препарата: изониазид и рифампицин (4НR) как ежедневно, так и в интермиттирующем режиме - 3 раза в неделю (4Н3R3). В случае назначения интермиттирующего приема дозы изониазида должны быть увеличены, а рифампицина - не изменены. Альтернативным режимом в фазе продолжения является ежедневный прием изониазида и этамбутола (6НЕ) в течение 6 месяцев.

Далее представлены отдельные разделы ТБ 01, с которыми медицинская сестра будет работать непосредственно.

Категории и схемы лечения

В Части БТБ 01 фтизиатром будет обозначена категория лечения больного (1,2,3). Ниже врач запишет в виде буквенных аббревиатур противотуберкулезных препаратов(Н, R, Z, Е, S) соответствующую схему лечения сначала в интенсивной фазе, а после ее завершения - в поддерживающей фазе.

Колонки"Кількість отриманих доз" будут заполнены только после окончания соответствующей фазы лечения и подсчета доз.

В части ВТБ 01 отмечается"Маса тіла" больного в килограммах и суточные дозы препаратов в граммах.

Если используются другие препараты, то указывается их международное буквенное сокращение в столбике"Інші", а в"Примечании" (см. выше) отмечается полная расшифровка использованного сокращения для предотвращения недоразумений и ошибок.

ВТБ 01 имеются два раздела регистрации приема лекарств в виде таблиц:

1) в интенсивной фазе;

2) в поддерживающей фазе лечения.

Лечение всех больных туберкулезом должно проводиться под контролем медицинской сестры. Пациентам, которым назначен стрептомицин, после перорального приема препаратов проводятся его инъекции.

Месяцы, в течение которых пациент проходит лечение, записываются в колонку Месяц.

Медсестра отмечает дни приема пациентом препаратовпод непосредственным наблюдением (в соответствующей клетке она ставит свои инициалы) как на стационарном, так и на амбулаторном этапе. Лекарства, принятые в стационаре, необходимо подчеркнуть красным цветом.

В тех редких случаях, когда пациент принимает препараты без непосредственного наблюдения медицинской сестры, первый и последний дни самостоятельного приема должны быть отмечены"X". Между ними проводится прямая линия. Например:"Х-Х".

Если пациент пропустил день приема, то клетка остается пустой.

Ежемесячно подсчитывается и отмечается количество дней (= доз), на протяжении которых больной получал лечение, и сравнивается с плановым количеством дней лечения для определения количества доз, которые больному необходимо принять в соответствующей фазе. Количество доз вносится в столбики"планово", "всього", отдельно подсчитывается число доз, принятых в стационаре и указывается в колонке"в т.ч. в стац.".

В конце каждого этапа лечения подсчитывается общее количество полученных и запланированных доз. Число полученных доз записывается в сроках"Разом", а их сумма - в Части Б "Категории и схемы лечения" указывают в колонке"Кількість отриманих доз".

ВТБ 01 имеются два раздела регистрации приема лекарств в виде таблиц:

3) в интенсивной фазе;

4) в поддерживающей фазе лечения.

Лечение всех больных туберкулезом должно проводиться под контролем медицинской сестры. Пациентам, которым назначен стрептомицин, после перорального приема препаратов проводятся его инъекции.

Месяцы, в течение которых пациент проходит лечение, записываются в колонку Месяц.

Медсестра отмечает дни приема пациентом препаратовпод непосредственным наблюдением (в соответствующей клетке она ставит свои инициалы) как на стационарном, так и на амбулаторном этапе. Лекарства, принятые в стационаре, необходимо подчеркнуть красным цветом.

В тех редких случаях, когда пациент принимает препараты без непосредственного наблюдения медицинской сестры, первый и последний дни самостоятельного приема должны быть отмечены"X". Между ними проводится прямая линия. Например:"Х-Х".

Если пациент пропустил день приема, то клетка остается пустой.

Ежемесячно подсчитывается и отмечается количество дней (= доз), на протяжении которых больной получал лечение, и сравнивается с плановым количеством дней лечения для определения количества доз, которые больному необходимо принять в соответствующей фазе. Количество доз вносится в столбики"планово", "всього", отдельно подсчитывается число доз, принятых в стационаре и указывается в колонке"в т.ч. в стац.".

В конце каждого этапа лечения подсчитывается общее количество полученных и запланированных доз. Число полученных доз записывается в сроках"Разом", а их сумма - в Части Б "Категории и схемы лечения" указывают в колонке"Кількість отриманих доз".