Модуль для обучения среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений

Приложение 1

Основные противотуберкулезные препараты

Изониазид

Группа: антимикобактериальное средство.

Изониазид - гидразид изоникотиновой кислоты - обладает высокой бактерицидной активностью, подавляя размножение микобактерий туберкулеза. Препарат хорошо всасы­вается из желудочно-кишечного тракта и быстро поступает во все биологические жидкости и ткани организма. Период полураспада препарата в плазме генетически детерминирован и колеблется от менее чем 1 часа у быстрых ацетиляторов до более чем 3 часов у медленных ацетиляторов. Выводится из организма главным образом с мочой в течение 24 часов, в основном в виде инактивированных метаболитов.

Противопоказания

Гиперчувствительность к препарату, эпилепсия, судорожный синдром, бронхиальная астма, псориаз, почечная недостаточность, гепатит, цирроз печени.

Побочные реакции

В рекомендуемых дозах изониазид, как правило, хорошо переносится больными.

Могут наблюдаться аллергические реакции, головная боль, раздражительность, бессон­ница, парестезия и онемение конечностей, эйфория, полиневрит, судорожный синдром, токсический гепатит.

Рифампицин

Группа: антимикобактериальное средство.

Рифампицин - полусинтетическое производное рифамицина - сложный макроциклический антибиотик, ингибирующий синтез рибонуклеиновой кислоты у широкого круга патогенных микроорганизмов. Он оказывает бактерицидное и сильное стерилизующее действие на микобактерии туберкулеза при внутри- и внеклеточных локализациях.

Рифампицин растворяется в липидах. После приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает в ткани и жидкости организма; в случае воспале­ния мозговых оболочек значительное количество препарата поступает в спинномозговую жидкость. Однократная доза, равная 600 мг, создает максимальные концентрации препарата в сыворотке - приблизительно 10 мкг/мл в течение 2-4 часов. Выделяется в виде метабо­лита преимущественно с желчью (80%).

Противопоказания

Гиперчувствительность к рифампицину, недавно перенесенный (до 1 года) инфекцион­ный гепатит, нарушение функций печени, почечная недостаточность, беременность, лакта­ция, грудной возраст.

Больных следует предупреждать, что при лечении рифампицином моча, слезная жидкость, слюна и мокрота могут приобретать красноватый цвет, а окраска контактных линз может быть необратимой.

Побочные реакции

В большинстве случаев рифампицин в рекомендуемых в настоящее время дозах перено­сится хорошо.

Могут возникнуть тошнота, рвота, диарея, анорексия, эрозивный гастрит, токсический гепатит, головная боль.

Кожная сыпь, эозинофилия, лихорадка, гриппоподобный синдром и тромбоцитопения могут появиться при прерывистой химиотерапии. Эксфолиативный дерматит чаще всего наблюдается у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом.

Умеренное повышение концентрации билирубина и трансаминаз в сыворотке, характер­ное для интенсивной фазы, часто носит временный характер и не имеет клинического значения.

Пиразинамид

Группа: антимикобактериальное средство.

Пиразинамид - синтетический аналог никотинамида, который оказывает слабое бактери­цидное действие наM. tuberculosis,но сильное стерилизующее действие, особенно в относительно кислой внутриклеточной среде макрофагов и в очагах острого воспаления. Препарат высокоэффективен в течение первых 2 месяцев лечения, когда имеют место острые воспалительные изменения. Применение этого препарата позволило сократить сроки лечения и снизить риск рецидивов. Пиразинамид быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает во все ткани и жидкости организма. Максимальные концентрации в плазме крови достигаются через 2 часа, а период полураспада в плазме составляет примерно 10 часов. Препарат метаболизируется главным образом в печени и выделяется в основном с мочой.

Противопоказания

Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату, заболевания печени, гиперурикемия, подагра.

Побочные реакции

Пиразинамид обычно хорошо переносится.

Могут развиться тошнота, рвота, диарея, токсический гепатит, редко - аллергические реакции (дерматиты, эозинофилия, лихорадка и др.), задержка в организме мочевой кислоты, что вызывает появление в суставах болей подагрического характера.

В интенсивной фазе лечения может наблюдаться умеренное повышение концентрации трансаминаз в сыворотке крови. Тяжело протекающий токсический гепатит - явление ред­кое. Проявления побочного действия пиразинамида можно уменьшить назначением преры­вистой схемы приема препарата.

Этамбутол

Группа: антимикобактериальное средство.

Этамбутол - синтетическое производное 1,2-этандиамина - оказывает активное дейст­вие противM. tuberculosis, M. bovisи некоторых неспецифических микобактерий. Он приме­няется в комбинации с другими противотуберкулезными лекарственными средствами для предотвращения или замедления развития лекарственно-устойчивых штаммов. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальные концентрации в плазме достигаются через 2 часа после приема, а период полураспада составляет 3-4 часа. Этамбутол выводится с мочой в неизменном виде или в виде инактивированных метаболи­тов печени. Около 20% препарата в неизменном виде выделяется с калом.

Противопоказания

Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату.

Неврит зрительного нерва любой этиологии, катаракта, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз, возраст до 13 лет, клиренс креатинина менее 50 мл/мин, беременность.

Побочные реакции

Дозозависимый неврит зрительного нерва может легко привести к уменьшению цент­ральных и периферических полей зрения, снижению остроты зрения и нарушению цветовосприятия (в основном зеленого и красного цветов). Изменения на ранней стадии обычно обратимы, но может произойти полная потеря зрения, если немедленно не прекратить прием препарата. Иногда наблюдаются признаки периферических невритов в области ниж­них конечностей, тошнота, потеря аппетита, рвота, головокружение, кожная сыпь.

Стрептомицин

Стрептомицин - аминогликозидный антибиотик, полученный из Streptomyces griseus - должен применяться только для лечения туберкулеза.

Стрептомицин не всасывается из желудочно-кишечного тракта, но после внутримышеч­ной инъекции быстро проникает во внеклеточные компоненты большинства тканей организма и достигает бактерицидных концентраций, особенно в туберкулезных кавернах. Небольшое количество препарата поступает в спинномозговую жидкость, однако концен­трация повышается при воспалении мозговых оболочек. Период полураспада в плазме обычно составляет 2-3 часа, но значительно удлиняется в организме новорожденных и престарелых, а также больных с тяжелыми нарушениями функции почек. Препарат выделя­ется с мочой в неизменном виде.

Противопоказания

Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату.

Поражение слухового нерва.

Тяжелая форма миастении.

Побочные реакции

Боль при инъекциях, возможность образования стерильных абсцессов в месте введения. Аллергические реакции встречаются часто и могут протекать в тяжелой форме. При реко­мендуемых в настоящее время дозах вестибулярные расстройства встречаются редко. При появлении головной боли, рвоты, головокружения и шума в ушах следует уменьшить дозу. Стрептомицин менее нефротоксичен, чем другие аминогликозидные антибиотики. При уменьшении объема выделяемой мочи, при появлении альбуминурии или цилиндрурии дозу препарата необходимо немедленно сократить в 2 раза. К редко наблюдаемым побочным реакциям относятся гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения и люпоидные реакции.

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов встречаются не так часто, но у некоторых пациентов могут проявляться в очень тяжелой форме.

Побочные действия разделяют на легкие и тяжелые. Как правило, при развитии легких побочных эффектов лечение противотуберку­лезными препаратами можно продолжать. Купировать побочный эффект можно симптома­тическими средствами.

Если у пациента развивается тяжелая побочная реакция, прием вызвавшего ее препарата следует прекратить. Дальнейшее ведение зависит от характера побочного эффекта. Пациенты с тяжелыми побочными действиями должны быть проконсультированы в головном учреждении.

Мониторинг побочных эффектов

Мониторинг побочных эффектов должен проводиться в установленном порядке для больных Категорий 1, 2 и 3. Тип и частота обследований зависят от режима лечения (например, содержащего стрептомицин) и риска развития побочных реакций (возраст, упо­требление алкоголя, ВИЧ-инфекция, беременность). Мониторинг включает клиническое обследование и лабораторные тесты.

Клиническое обследование - это тщательный расспрос больного и избирательное физикальное обследование на предмет развития побочных реакций, даже если пациент ни на что не жалуется. Клиническая оценка проводится еженедельно во время интенсивной фазы лечения и ежемесячно во время поддерживающей фазы лечения. Пациенту необходимо четко разъяснить, как могут проявляться побочные действия тех препаратов, которые он принимает. Следует предупредить больного о незначительных побочных действиях, таких как окрашивание мочи в оранжевый цвет рифампицином, а также - о проявлениях потенциально опасных побочных эффектов, таких как ухудшение зрения и потеря слуха.

Важно не только сообщить пациенту о возможных побочных действиях препаратов, но и четко объяснить, какие из них требуют обращения к медработнику, а какие - нет.

Перечисленные ниже побочные эффекты не опасны. При их появлении больной может продолжать прием лекарств.

  • Рифампицин может окрасить мочу, слюну или слезы в оранжевый цвет. Врач или медсестра могут порекомендовать вам не пользоваться контактными линзами, так как они также могут прокраситься.
  • Рифампицин может сделать вашу кожу более чувствительной к солнечным лучам. Это значит, что следует избегать длительного нахождения на ярком солнце, носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом.
  • Рифампицин снижает эффективность таблеток, предохраняющих от беременности. Женщинам, принимающим рифампицин, следует выбрать другой способ контроля рождаемости.

Приложение 2

Выдержки из приказа МЗ Украины от 24.05.2005. № 318 "Про затвердження Протоколу по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні"

Таблица 1. Типы пациентов

Определение случая

Определение

Новый случай

Больной с впервые диагностированным туберкулезом, который никогда ранее не лечился противотуберкулезными препаратами или лечился менее 1 месяца и не был зарегист­рирован

Рецидив

Больной, который успешно закончил полный курс антимико- бактериальной терапии, и считался излеченным или окончил основной курс терапии с результатом "лечение завершено", и у него снова определяется активный туберкулезный про­цесс. Рецидив туберкулеза может быть с (МБТ +) и (МБТ -), с (ГИСТ+) и (ГИСТ 0), в том числе после стандартного лечения. Рецидивом считается также вспышка туберкулеза у пациентов, которые получили полноценный курс терапии по методике ДОТС, и считались излеченными или завершив­шими лечение, независимо от периода, который прошел после основного курса антимикобактериальной терапии.

Лечение после перерыва

Больной, снова начавший лечение после перерыва более чем на 2 месяца, независимо от того, осталась ли бакте­риоскопия положительной или микроскопическое иссле­дование мокроты дало отрицательный результат

Неудача лечения

Больной, у которого сохраняется или появилось бактерио- выделение по мазку или культуре на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения

Переведен

Больной, который был переведен из другой администра­тивной территории или ведомства и зарегистрирован для прохождения дальнейшего лечения

Прочие

Больной туберкулезом, начавший антимикобактериальную терапию, но не отвечающий критериям других типов пациен­тов. Например, тяжелобольные пациенты, которым назначена терапия ех juvantibus, так как не исключена возможность наличия активного туберкулеза. Сюда также относятся хрони­ческие случаи (больные с положительным мазком или посе­вом в конце курса повторного лечения или пациенты, чей мазок или посев мокроты остаются положительными на про­тяжении двух и более лет).


Таблица 2. Исходы лечения

Исход лечения

Определение

Излечение по мазку и/или посеву

Вылеченным считается больной:

· у которого достигнуто прекращение бактериовыделения по мазку и/или посеву

· у которого достигнута клинико-рентгенологическая стабили­зация

· который полностью завершил курс антимикобактериальной терапии (принял все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения)

· у которого имеются отрицательные результаты исследования мокроты (по мазку и/или посеву) в последний месяц лечения и хотя бы один раз при предыдущих исследованиях.

Излечение

клинико-рентге-

нологическое

Предусматривает закрытие деструкции или каверн, если тако­вые имелись.

Лечение завершено

Предусматривает достижение клинико-рентгенологической стабилизации после завершения назначенного полного курса антимикобактериальной терапии. Завершившим лечение считается больной:

· у которого до начала лечения результат исследования мокро­ты по мазку и посевом был отрицательным;

· у которого до начала лечения был положительный мазок и/или посев мокроты, который завершил курс лечения, но не имеет необходимого числа отрицательных мазков и/или посевов на 5-м месяце и позже.

Неудача лечения (по мазку, посеву, клинико-рентге- нологическая)

Это сохранение или появление бактериовыделения, подтвер­жденного мазком и/или посевом или отсутствует клинико-рентгенологическая стабилизация после назначенного полного курса антимикобактериальной терапии более 5 месяцев. Клинико-рентгенологическая - считается при условии отсут­ствия бактериовыделения (по мазку или посеву), но сохраняется каверна или деструкция с засевом, инфильтрацией, клинически с кровохарканьем или спонтанным пневмотораксом, т.е. клинико-рентгенологически туберкулезный процесс сохраняется актив­ным, т.е. нет клинико-рентгенологической стабилизации.

Прерванное лечение

Этот исход регистрируется в случае, если больной прервал лечение на 2 и более месяца.

Умер

Этот исход регистрируется в случае смерти больного по любой причине до окончания полного курса антимикобактериальной терапии. Различают "смерть от туберкулеза" и "смерть от других причин".

Переведен/выбыл

Переведенным/выбывшим считается больной, который выехал с данной административной территории или переведен из одного ведомства в другое (другой регистр), окончательный исход лечения которого неизвестен.