Интервью с доцентом кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, к.м.н. Сергеем Сергеевичем Симоновым.

Какие возбудители чаще всего вызывают пневмонию?

– Это очень важный вопрос, т.к. все случаи внебольничной пневмонии лечатся эмпирически (т.е. не зная какой конкретно возбудитель в данном конкретном случае вызывет инфекционный процесс в лёгких) исходя из знаний о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмонии. Диагноз «пневмония» подразумевает немедленное назначение антибиотиков. Отсрочка начала антибиотикотерапии из-за ожидания результатов бактериологического посева, а это не менее двух суток, является очевидной ошибкой. Возбудителей внебольничной пневмонии традиционно делят на типичные – те, которые известны давно (с конца 19 века) и атипичные. К типичным относятся:

1. Streptococcus pneumoniаe (пневмококк) – наиболее часто встречающийся возбудитель пневмонии во всех проведённых исследованиях. Он обуславливает по разным данным от 20% до 40% случаев заболевания, в среднем около 30%, т.е. каждый 3-й случай пневмонии обусловлен пневмококком.

2. Haemophilus influenzae (гемофильная палочка) – 2-й по частоте типичный возбудитель в большинстве исследований.

Существуют еще ряд типичных возбудителей пневмонии, которые встречаются реже, но важны в силу тяжести течения и исходовзаболевания:

3. Энтеробактерии: включая Klebsiella pneumoniаe, реже – Enterobacter spp (энтеробактер) и Esherichia coli (кишечная палочка).

4. Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) встречается в небольшом проценте случаев, но в силу тяжести течения и особенностей терапии требует особого внимания.

5. Moraxella catarrhalis раньше считалась комменсалом орофарингеальной зоны, но сейчас доказана ее этиологическая роль в развитии пневмонии в небольшом проценте случаев.

Атипичные возбудители пневмонии, на которые в клинических условиях не действуют β-лактамные антибиотики и которые не удаётся выявить с помощью бакпосева в обычных лабораториях. К ним относятся:

1. Mycoplasma pneumoniаe;

2. Chlamydophila pneumoniаe;

3. Legionella pneumoniаe.

4. Возбудители таких заболеваний, как орнитоз (пситтакоз), Ку-лихорадка и др., но они встречаются реже.

Хотя и описаны случаи, зачастую единичные, внебольничных пневмоний, вызванных практически всеми известными на сегодня патогенами, но они встречаются весьма редко. Поэтому при назначении эмпирической терапии, если нам не известны обстоятельства, позволяющие заподозрить другие, более редкие, бактерии, мы ориентируемся на такие основные возбудители: пневмококк и гемофильную палочку из типичных; Myco plasmapneumoniаe, Chlamydo philapneumoniаe и Legionella pneumoniаe из нетипичных.

Какая классификация пневмоний на сегодняшний день наиболее актуальна?

– В нашей стране существует единая классификация пневмоний, которая зафиксирована в Приказе МЗ Украине № 128, куда еще вошли методические рекомендации по лечению пневмонии и некоторых других заболеваний бронхолёгочной системы. Современная украинская классификация совпадает с классификациями, которыми пользуются в Северной Америке, Западной Европе и России. Таким образом, мы говорим с врачами других стран на одном языке, что очень важно.

Пневмонии делятся на:

  • внебольничную;
  • нозокомиальную (госпитальную).

Деление по месту инфицирования больного имеет значение при назначении эмпирической терапии. Если пациент инфицируется вне больницы – это одни возбудители, если в стационаре, особенно в палатах интенсивной терапии или находясь на ИВЛ – это совсем другие патогены с высокой вероятностью резистентности к обычно применяемым антибиотикам. Кроме того, когда больной длительно находится в стационаре, меняется микробный пейзаж орофарингеальной зоны за счет обсеменения флорой из кишечника, а микроорганизмы этой зоны являются источником инфекции при пневмониях. Поэтому этиология внебольничных и нозокомиальных пневмоний существенно отличается.

  • аспирационную – по сути макроаспирационную (микроаспирация является патогенетическим звеном всех пневмоний) – у больных, перенесших инсульт, с расстройствами сознания, интоксикацией (алкогольной, наркотической, химической), нарушением глотания, миастений, после травм, когда происходит аспирация инородных тел и крови. При аспирационной пневмонии антибиотикотерапия назначается с учетом анаэробного компонента;
  • пневмонию у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета. Имеется в виду не обычное нетяжелое снижение иммунитета, а ВИЧ-инфекция в стадии СПИД, гранулоцитопения на фоне химиотерапии, тяжелые врожденные дефекты иммунитета. Таким пациентам приходится назначать только бактерицидные антибиотики, не рассчитывая на помощь иммунитета макроорганизма, как в обычных случаях. Вторая особенность: этиологическим фактором пневмоний нередко является оппортунистическая инфекция, которая при нормальном уровне иммунитета не вызывает заболевания.

Как диагностируется пневмония на современном этапе? Всегда ли рентгенография ОГК показательна?

– Основным, самым точным методом диагностики пневмонии является рентгенографическое исследование. Причем, чтобы исключить пневмонию, необходимо сделать снимок легких в 2-х проекциях.

Существует несколько клинических ситуаций, при которых могут быть ложноотрицательные результаты рентгенографии легких:

  • снимок сделан рано – в первые 24 ч инфекционного процесса, когда инфильтрат в легких еще не успел сформироваться;
  • у больных с тяжелой дегидратацией, особенно у пожилых, длительно находящихся на постельном режиме;
  • у больных с гранулоцитопенией.

Если этих ситуаций нет, то качественно сделанный снимок всегда покажет инфильтрат. Если инфильтрата нет, то надо снять диагноз «пневмония» и искать другие причины характерной клинической картины (кашля, лихорадки и т.д.).

В каждом конкретном случае врач должен решать индивидуально вопрос о доступности рентгенологического исследования (возможность транспортировки, погодные и социальные условия). Если добраться до рентгенкабинета трудно, то можно полагаться на клинические и физикальные данные. Но только на их основании надёжно установить диагноз врачу любой степени опытности очень сложно. Диагноз, не подтвержденный рентгенологически, является вероятностным.

С какими нозологиями необходимо проводить дифференциальную диагностику пневмоний?

– При наличии инфильтрата в легких (рентгенологически подтвержденного) следует помнить, что пневмония – это свежий процесс. Иногда за воспаление легких принимают плевральные спайки после ранее перенесенной пневмонии или пневмосклероз.

У пожилых людей всегда необходимо исключить опухолевый процесс в легких, как первичный, так и метастатический.

В Украине в связи с эпидситуацией по туберкулезу, следует помнить, что туберкулезная бацилла также вызывает воспалительный процесс – по сути, пневмонию, только медленно протекающую.

К переченю диагнозов для дифференциальной диагностики следует добавить: сердечную недостаточность, ателектаз, накопление жидкости в плевральной полости, неинфекционное воспаление лёгких – пневмонит, и т.д.

Если врач клинически поставил диагноз «пневмония», то дифдиагностику обязательно нужно проводить в случае неудачи антибиотикотерапии. Современные антибиотики достаточно эффективны при обычном бактериальном воспалении легких. Поэтому, прежде чем их менять, надо еще раз удостовериться, что это пневмония.

Продолжение – в частях 2-3

Подготовила Оксана Недзельская