Интервью с доцентом кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, к.м.н. Сергеем Сергеевичем Симоновым.

В каких случаях пневмонию надо лечить амбулаторно, а в каких стационарно?

– В мире сейчас наблюдается тенденция к амбулаторному лечению большинства больных внебольничной пневмонией. В национальном согласительном документе – Приказе МЗ № 128 достаточно подробно об этом написано. Большинство нетяжелых больных (1-2 групп) при внебольничной пневмонии могут лечиться амбулаторно, но это ни в коем случае не значит, что госпитализация им противопоказана. При невозможности обеспечения должного уход, затрудненности связи, труднодоступности оказания скорой помощи во всем мире, как и в нашей стране, рекомендуют госпитализировать таких больных.

Абсолютными показаниями к госпитализации являются:

  1. нестабильное АД;
  2. нарушение сознания;
  3. тахипное больше 30 в мин;
  4. подозрение на деструкцию легочной ткани;
  5. большой экссудативный плеврит, клинически определяемый;
  6. декомпенсация сопутствующих заболеваний.

В мире было создано много алгоритмов для практических врачей, чтобы помочь в решении вопроса: «Когда при внебольничной пневмонии необходимо госпитализировать больного , а когда его можно безопасно лечить в домашних условиях?». Но в конце-концов пришли к выводу, что здравый смысл и интуиция врача не уступают этим алгоритмам поточности. Поэтому в каждом конкретном случае решение принимается индивидуально. Считается, что 70% больных внебольничной пневмонией можно лечить дома.

В чем суть дифференцированного подхода в терапии пневмоний? Какие антибактериальные препараты назначаются амбулаторно и какие в стационаре?

– Терапия пневмоний делится на 2 главные категории: эмпирическую и целенаправленную. В подавляющем большинстве случаев мы начинаем терапию эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей. С этой целью в украинском согласительном документе рекомендуется делить всех пациентов с внебольничными пневмониями на 4 группы:

  • 1-2 группа – можно лечить дома:
  • 3 группа – лечится в обычном терапевтическом стационаре;
  • 4 группа – в реанимации или в палате интенсивной терапии терапевтического отделения.

Целесообразность деления пациентов на такие группы обусловлена различием в предполагаемых возбудителях пневмонии и тяжести состояния, а, следовательно, выборе тех или иных антибиотиков и путей их введения. Такой дифференцированный подход к лечению пневмоний был разработан на основании мирового и украинского опыта.

Пациенты 1-2 групп, которых можно лечить амбулаторно, по степени тяжести в принципе сопоставимы. Различия между ними состоят в следующем:

  • 1 группа – «в других отношениях здоровые люди», у которых есть пневмония и нет каких-то других клинически значимых заболеваний и/или модифицирующих факторов, т.е. это молодые, сохранные люди;
  • 2 группа – больные пневмонией с сопутствующими клинически значимыми заболеваниями (сердечной, печеночной и почечной недостаточностью, заболеваниями ЦНС, сахарным диабетом) и/или наличием так называемых модифицирующих факторов:
  1. возраст более 65 лет;
  2. злоупотребление табаком, алкоголем;
  3. истощение;
  4. прием системных глюкокортикостероидов;
  5. применение антибиотиков по любому поводу в предшествующие 3 месяца (самый важный фактор). При сборе анамнеза необходимо уточнить: какой принимался антибиотик – широкого спектра действия или нет; какой был по длительности курс – короткий, длительный; где он проводился – в стационаре или дома.

Препаратами выбора для лечения пневмонии у пациентов 1 группы являются перорральный амоксициллин или любой современный макролид (за исключением эритромицина); 2 группы – амоксициллин/клавуанат или цефалоспорины 2-3 поколения peros, т.к.в последнем случаенаряду с возбудителями, наиболее вероятными в 1 группе (пневмококк, гемофильная палочка, атипичная флора), в связи с наличием сопутствующей патологии большое значение приобретают грамм-отрицательная флора, прежде всего энтеробактерии.

Хотелось бы отметить, что лечение пациентов этих 2-х групп инъекционными антибиотиками такими, например, как цефазолин 2-3 раза раза в сутки, является не только нецелесообразным, но и очевидно ошибочным. Согласно Приказу № 128 парентеральную антибиотикотерапию следует проводить только при нарушении всасываемости перорально принимаемых антибиотиков из желудочно-кишечного тракта (циррозе печени, резецированном кишечнике и т.д.). В таких случаях назначается цефтриаксон в/в. Он удобен для домашнего применения, т.к. вводится 1 раз в сут. В остальных случаях амбулаторных пациентов рекомендуется лечить только перорральными препаратами, эффективность которых при нормальной всасываемости не уступает инъекционным.

Препаратами выбора при лечении больных 3-й группы, которые по степени тяжести должны быть госпитализированы, являются β-лактамные антибиотики в/в (защищенные аминопенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения без антисинегнойной активности) в комбинации с перорральными макролидами. Применение цефалоспоринов 3-4 поколения с антисинегнойной активностью таких, как цефтазидим, цефоперазон, цефепим, является ошибкой. Комбинация антибактериальных препаратов позволяет учесть все наиболее часто встречающиеся возбудители и успешно провести терапию. Дело в том, что около 15 % пневмоний вызваны микс-инфекцией (2 патогенами): например, пневмококком и гемофильной палочкой или гемофильной палочкой и хламидией.

К 4-й группе относятся самые тяжелые больные, которые лечатся в реанимационных отделениях или палатах интенсивной терапии терапевтических отделений. Хотя эта категория пациентов и немногочисленная, в ней наблюдается наибольшее количество летальных случаев, которые до сих пор не удается избежать. Эта группа делится на 2 подгруппы:

  • с высоким риском инфицирования синегнойной палочкой;
  • без такого риска.

К малочисленной подгруппе больных с высоким риском инфицирования синегнойной палочкой относятся лица, со структурными изменениями в легких (бронхоэктазами, остаточными полостями в силу каких-то других инфекций), принимающие системные глюкокортикостероиды в дозе более 10 мг/сут в пересчете на преднизолон, с истощением и отягощенным алкогольным анамнезом. Таким пациентам назначают антибактериальные препараты с антисинегнойной активностью:

  • цефалоспорины с антисинегнойной активностью 3-го (цефтазидим, цефоперазон) или 4-го (цефепим) поколений;
  • карбапенемы – их на нашем фармацевтическом рынке 3: имипинем, меропенем и дорипенем.

Эти препараты согласно национальному согласительному документу рекомендуется комбинировать с аминогликозидами 3-го поколения (амикацин) или фторхинолонами с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин).

Больные 4-й группы без риска инфицирования синегнойной палочкой лечатся так же, как и больные 3-й группы: защищенные беталактамы (например, амоксициллин/клавуанат и ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины 2-3 поколений в комбинации с макролидами. Но все препараты вводятся в/в, т.к. пациенты находятся в реанимационном отделении.

Выше мы обсуждали терапию препаратами первого ряда – препаратами выбора – то, с чего следует начинать лечение пневмонии.

Терапия альтернативными препаратами применяется в случаях, когда пациент в силу каких-то причин не может применять препараты выбора, например:

  • если ранее была аллергия на β-лактамные антибиотики;
  • если менее 3-х месяцев назад больной уже получал препараты 1-го ряда;

Если на фоне терапии препаратами 1-го ряда через 48-72 ч нет признаков улучшения (снижение температуры тела и лейкоцитоза – не обязательно нормализация; уменьшение объема выслушиваемых физикальных признаков, снижение интоксикации и одышки) или отмечается отрицательная динамика (появление новых симптомов, утяжеление ранее отмечавшихся), то лечение признаётся неэффективным и переходят к терапии препаратами второго ряда.

Клиническая неудача при лечении препаратами выбора встречается в 10-15% случаев. В такой ситуации возможны 2 варианта:

1. Эмпирическое назначение препаратов второго ряда согласно Приказу № 128, например, респираторных фторхинолонов.

2. Или целенаправленная терапия по результатам бактериологического исследования, если получены результаты бактериологического посева.

Но прежде, чем менять антибиотик через 48-72 ч из-за его неэффективности, надо обязательно убедится в правильности диагноза: действительно ли это пневмония или инфильтрат в легких вызван другими причинами.

Бактериологический посев мокроты амбулаторным пациентам (1-2 групп) не показан, т.к. его невозможно провести качественно в амбулаторных условиях, кроме того, возможная польза от результатов такого исследования не оправдывает его высокую стоимость.

Пациентам 3-4 групп бактериологическое исследование мокроты и других биологических сред целесообразно проводить при наличии бактериологической лаборатории. Хотел бы напомнить, что бакпосев крови – очень информативный метод. Поскольку кровь в норме является стерильной средой, то выявление бактерий в крови при пневмонии четко указывает на их связь с инфекционным процессом в легких.

Хотел бы подчеркнуть, что в условиях стационара антибиотикотерапию при пневмонии необходимо начинать незамедлительно, т.е. эмпирически, не дожидаясь результатов бактериологического исследования (при возможности сделать забор материала до введения первой дозы антибиотика и отправить его в баклабораторию). При клинической неудаче эмпирического лечения (через 48-72 ч от его начала) как раз будут готовы результаты бакпосева и можно приступить к целенаправленной терапии согласно антибиотикограммы (чувствительности возбудителя к антибиотикам).

Как правильно делать забор мокроты и крови для бактериологического исследования?

– Забор мокроты и крови производится в любое время. Очень важно, чтобы эти биологические среды были быстро доставлены в лабораторию и через 30 мин, в крайнем случае – 1 ч, засеяны на питательные среды. Кроме того, во время транспортировки материала не должно быть резких перепадов температур, т.к. типичные возбудители пневмонии (пневмококк и гемофильная палочка) очень привередливы с бактериологической точки зрения. При несоблюдении этих условий они могут погибнуть, и тогда высеются микроорганизмы, не имеющие никакого отношения к пневмонии.

Кровь и мокроту целесообразно сеять до введения антибиотиков. Но если возникают какие-либо задержки (например, время работы лаборатории), никакого промедления с первой дозой этиотропного препарата не должно быть. В таком случае антибиотикотерапию придётся проводить без бакпосева. До отправки в лабораторию можно хранить забранную кровь в термостате.

Кровь берется двукратно из одной и той же вены с промежутком 20 мин или из разных вен последовательно после тщательной обработки кожи в месте забора антисептиком и при соблюдении мер предосторожности, чтобы в материал не попала микрофлора с рук пациента или медработника. Ждать озноба и повышения температуры не стоит, т.к. необходимо как можно быстрее ввести 1-ую дозу антибиотика.

 

Продолжение – в части 3

Подготовила Оксана Недзельская