Интервью с доцентом кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, к.м.н. Сергеем Сергеевичем Симоновым.

К каким антибиотикам устойчивы наиболее вероятные возбудители пневмонии в нашем регионе?

– Пока мы вынуждены все еще пользоваться данными о чувствительности возбудителей к антибиотикам Российской Федерации, как наиболее близкому к нам региону по истории и традициям применения антимикробных средств. Украинский проект по изучению резистентности микроорганзмов только стартовал при поддержке компании ГлаксоСмитКляйн. Но уже первые результаты свидетельствуют о том, что экстраполяция российских данных на Украину допустима, т.к. профиль чувствительности и резистентности в общих чертах совпадает. В силу традиций применения антибиотиков в бывшем Советском Союзе, отмечается чрезвычайно высокая устойчивость пневмококка и гемофильной палочки к сульфаниламидам и тетрациклинам. Она выше, чем в Европе. Но с другой стороны, в наших странах выше чувствительность к макролидам, поэтому они еще достаточно эффективны. Универсальную эффективность против типичных возбудителей имеют амоксициллин/клавуланат и респираторные фторхинолоны, а последние и макролиды – в отношении всех атипичных возбудителей в Украине и мире.

Как длительно надо проводить антибиотикотерапию?

– Длительность антибактериальной пневмонии является недостаточно изученным вопросом. Если это больной 1-й группы – имеющий пневмонию, но в других отношениях здоровый человек, подлежащий амбулаторному лечению, то можно применить трехдневный курс антибиотикотерапии из группы полусинтетических пенициллинов (флемоксин) или подгруппы макролидных антибиотиков (азитромицин). Эффективность 3-х дневного курса азитромицина доказана только в отношении таких пациентов. В других группах антибиотики должны назначаться дольше.

Более длительные курсы антибиотикотерапии (до 2 недель) применяются при целенаправленной терапии пневмоний, доказанными возбудителями которых являются стафилококки, хламидии и микоплазмы. Несмотря на то, что последние 2 атипичных патогена вызывают пневмонию более легкого течения, в силу их биологических свойств возможно рецидивирование этих инфекций. Для всех других микроорганизмов необходимость длительного приема антибиотиков не доказана.

Во всем мире и в Украине пользуются эмпирическим подходом, выработанным практикой: через 2 дня от нормализации температуры тела и при отсутствии физикальных признаков пневмонии мы прекращаем курс антибиотикотерапии. Кому-то достаточно 7 дней, более тяжелым пациентам необходимо 12-14 дней. Считается, что применение антибиотиков на амбулаторном этапе более 2 недель нецелесообразно.

Для прекращения антибиотикотерапии рентгенологическое исследование не обязательно, т.к. его данные запаздывают от клинических на 2-3 дня. Даже наличие остаточных изменений в легких рентгенологически, при положительной клинической динамике не служит основанием для продолжения приема антибиотиков.

Как лечить вирусную пневмонию? Когда она трансформируется в вирусно-бактериальную, и необходимо назначать антибиотики?

– Гриппозная пневмонии, если такая ситуация наступает во время эпидемии гриппа, то это тема для отдельного разговора. Хотелось бы только отметить, что в данном случае огромное значение имеет применение сезонных противогриппозных вакцин и препаратов (оселтамивир и др.) для профилактики и лечения соответственно.

В межэпидемическийпериод какая-то часть пневмоний имеет вирусную этиологию. Ранее популярная вирусно-бактериальная теория вновь приобретает значение. Вирусная инфекция приводит к большей уязвимости легких в отношении бактерий и наоборот. К сожалению, методов верификации вирусной пневмонии, надежных и доступных для практических врачей, на сегодняшний день не существует. Если у больного нет пневмонии, то и показания к антибиотикотерапии отсутствуют. Назначение антибиотиков является обязательным при наличии подтвержденного инфильтрата в легких на основании рентгенологической картины или физикальных данных, указывающих на поражение паренхимы лёгких (плевральные боли, локальное укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания, крепитация или постоянные, звучные, влажные хрипы). Таким образом, диагноз «пневмония» является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов. Ожидание трансформации вирусной пневмонии в вирусно-бактериальную является ошибкой.

Эффективны ли неантибактериальные препараты, назначаемые с целью уменьшения воспаления (НПВС и т.д.), для ускорения выздоровления?

– Доказанным средством борьбы с воспалением легких являются антибиотики, эффективность других (патогенетические и симптоматические) средств не доказана. Их можно применять для улучшения качества жизни. Например, при сухом надсадном изнуряющем кашле, не дающим спать ночью, больному надо назначить отхаркивающие средства: АЦЦ или амброксол. Но лишь один из этих препаратов, комбинировать их нецелесообразно, т.к. каждый из них достаточно эффективен.

При изматывающей гипертермии (выше 38 °С) больному нужно дать жаропонижающие или НПВС, но только с целью снижения температуры тела. Применение их с целью получения противовоспалительного эффекта ошибочно.

Физиопроцедуры, вопреки традициям, также не доказали свою эффективность и никакого влияния на течение, а такжепрогноз воспаления легких не оказывают.

Таким образом, для подавляющего большинства больных пневмонией основой лечения является курс антибактериальных препаратов и применение таких симптоматических средств, как отхаркивающие и жаропонижающие.

Для тяжелых пациентов, находящихся в реанимации, предусмотрен ряд процедур, входящих в сферу ответственности врача интенсивной терапии:

  • кислородная поддержка;
  • искусственная вентиляция легких;
  • восполнение ОЦК должно быть очень деликатным. Такие больные очень чувствительны к водной нагрузке и плохо ее переносят;
  • парентеральное питание;
  • контроль АД.

Лечение пневмонии у более легких больных заключается в антибиотикотерапии и охранительном режиме – пациент освобождается от работы для пребывания во время болезни в домашних условиях.

Каков прогноз при пневмонии? От чего он зависит? Какие факторы влияют на выживаемость пациентов?

– При лечении пневмонии мы говорим о 4-х группах больных не случайно и в этом отношении. Прогноз ухудшается от 1-й до 4-й группы и является самым неблагоприятным для последней группы – больных, которые находятся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Здесь дело не столько в антибиотикотерапии, сколько в поражении жизненно-важных органов (полиорганной недостаточности). Антибиотики просто не успевают оказать свой противоинфекционный эффект.

У больных 3-й группы летальность в среднем составляет около 5%, 1-2 групп – очень низкая. Прогноз у большинства пациентов первых двух групп благоприятный, речь идет о полном выздоровлении и восстановлении функции легких.

Подготовила Оксана Недзельская