Перцева Татьяна Алексеевна, член-корреспондент НАМН Украины, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии Днепропетровской Государственной Медицинской Академии

Милет Константинопольский ещё в 800-м году нашей эры считал астматиками пациентов с частым затруднённым дыханием, сопровождающимся свистящими хрипами. Проблема бронхиальной астмы (БА) не решена по сегодняшний день:

- около 300 млн. человек во всём мире страдает этим заболеванием

- БА является наиболее распространённым хроническим заболеванием у детей

- дискомфорт, испытываемый пациент с бронхиальной астмой, сравним с таковым при диабете и шизофрении

- распространённость БА в Украине составляет всего 0,5%, что говорит о низкой выявляемости заболевания (в развитых странах эта цифра составляет в среднем 5 – 6%, и даже до 15%).

В то же время успехи медицинской науки привели к появлению новых взглядов и подходов к проблеме, которые позволяют более эффективно лечить заболевание и добиваться контроля над заболеванием.

Несмотря на то, что в последние годы появились новые эффективные препараты, позволяющие контролировать бронхиальную астму, почти половина пациентов не достигают контроля БА, что приводит к усилению симптомов заболевания и ограничению повседневной активности:

- 80% пациентов считают, что астма ограничивает их жизнь, даже не зная, что это заболевание можно контролировать и иметь хорошее качество жизни;

- 90% пациентов с бронхиальной астмой воспринимают симптомы заболевания как обязательную, неотъемлемую часть своей жизни.

К сожалению, применение противоастматических препаратов (бронхолитиков) короткого действия, оказывающих кратковременный эффект и НЕ способствующих контролю над заболеванием, составляет в Украине львиную долю в терапии больных с бронхиальной астмой, что совершенно не соответствует принятым во всём мире международным критериям и консенсусам, принятым по бронхиальной астме.

Классификация БА

Сегодня в Европе особый акцент делается на классификации БА по уровню контроля, в то время в Украине используется как классификация по степени тяжести (таб. 1), так и по уровню контроля, которые также задекларированы в GINA (Global Initiative for Asthma).

Таб. 1. Классификация БА по степени тяжести

В последние годы пульмонологи снова возвращаются к идее клинических фенотипов в подходах к БА:

- Клиническому фенотипу тяжёлой БА уделяется большое внимание, поскольку 80% общих затрат на лечение астмы приходится на 20% пациентов, страдающих более тяжёлой её формой.

- Клинический фенотип астмы во второй половине жизни является новым, но очень важным вариантом заболевания. Ранее считалось, что вторая половина жизни – это удел больных с хроническим обструктивным заболеванием лёгких (ХОЗЛ). Это обусловлено, прежде всего, старением в популяции больных астмой. Астма становится более частым заболеванием именно в зрелом возрасте, чего ранее не отмечалось, и не было описано.

Астма у пациентов старших возрастных групп, нередко является причиной смерти (рис. 1).

Снижение функции лёгких при БА и ХОЗЛ с возрастом очень похожи (рис. 2).

Рис. 1. Смерть из-за астмы у пациентов разных возрастных групп.

Рис. 2. Снижение функции лёгких при БА и ХОЗЛ.

Если среди лиц молодого возраста мы всё реже и реже встречаем пациентов с астматическим статусом, то это проблема по-прежнему актуальна для лиц старших возрастных групп.

У больных астмой в молодом возрасте наблюдаются тенденции:

- к снижению смертности

- к гипердиагностике астмы

- к избыточному лечению (в том числе с повышенными дозами ингаляционных кортикостероидов).

Для больных бронхиальной астмой в пожилом возрасте характерны

- высокая смертность

- гиподиагностика, поскольку акцент при диагностике делается на другие заболевания и состояния

- недостаточное лечение, прежде всего редкое использование ингаляционных кортикостероидов в сочетании в бета-агонистами пролонгированного действия.

Подбор эффективной схемы лечения больных БА требует разносторонней оценки и вмешательства на уровне основных доменов. Для вмешательства на уровне домена обструкции дыхательных путей могут использоваться бета2-агонисты длительного действия и проведение реабилитации; на уровне домена воспаления, в котором базовыми препаратами являются кортикостероиды, на сегодняшний день рассматривается использование антибиотиков и статинов при отдельных формах воспаления. Подход к слизистой трахеобронхиального дерева и слизи требует физиотерапии и использование маннитола, а оценка домена ко-морбидности даёт информацию для коррекции сопутствующей патологии, имеющейся у пациента.

Крайне важное значение имеют домен поведения, где обсуждается план действия, техника ингаляций, приверженность лечению, и домен факторов риска (курение, диета, ограничение активности).

На сегодняшний день в клинических фенотипах БА выделяют виды воспаления дыхательных путей. Относительно новым является выделение воспалительных фенотипов астмы:

- Эозинофильный, являющийся классическим, при котором в мокроте определяется более 1-2,75% эозинофилов в мокроте.

- Нейтрофильный, когда нейтрофилов в мокроте больше 51-65%. Как правило, у пациентов старших возрастных групп наблюдается такой фенотип, который может сочетаться с ХОЗЛ.

- Pauci-гранулоцитарный, при котором отмечается низкое содержание эозинофилов и нейтрофилов (< 1-2,75% эозинофилов и < 51-65% нейтрофилов) в мокроте. Этому варианту воспаления присущи персистирующий паттерн (до 5 лет) и стабильный паттерн даже в период обострения.

Основные подходы к лечению воспаления (рис. 3):

- При эозинофильном воспалении основными являются ингаляционные кортикостероиды в сочетании с пролонгированными бета2-агонистами.

- При нейтрофильном воспалении одним из новых направлений является возможность использования макролидов, которая активно изучается в настоящее время.

- При системном воспалении рекомендовано применение статинов (на рисунке 3 показана динамика изменения С-реактивного белка у пациентов, принимавших статины).

Рис. 3. Основные подходы к лечению воспаления.

Одним из основных патогенетических механизмов БА является гиперреактивность дыхательных путей (ГРДП), которая проявляется одышкой и хрипами. Для лечения ГРДП сегодня используются бета2-агонисты, холинолитики и ингаляционные кортикостероиды. Перспективными методами лечения ГРДП являются бронхиальная термопластика и антагонисты фактора некроза опухоли.

Результатом большого количества проведенных исследований, стали значительные изменения, подходов к лечению бронхиальной астмы, которые были отражены в рекомендациях GINA2006 – 2009года. Согласно этим рекомендациям:

- лечение бронхиальной астмы начинается с оценки контроля над астмой,

- направлено на достижение КОНТРОЛЯ,

- объём терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля.

В таблице 2 представлены основные критерии контроля заболевания, которые крайне важны для оценки течения бронхиальной астмы и определения подходов к лечению. При оценке уровня контроля используются характеристика дневных и ночных симптомов, частота использования бета2-агонистов короткого действия, функция лёгких, обострения.

Таб. 2. Критерии контроля над БА согласно GINA.

Согласно проведенным исследованиям, восприятие пациентами уровня своего контроля над заболеванием остаётся достаточно низким. Почти 50% пациентов с тяжёлыми персистирующими симптомами своего уровня контроля бронхиальной астмы считали, что у них хороший уровень контроля (рис. 4).

Рис. 4. Восприятие пациентами своего уровня контроля БА.

В GOAL задекларированы достаточно строгие критерии контроля, позволяющие определить подходы к лечению бронхиальной астмы (таб. 3).

Таб. 3. Критерии уровня контроля БА GOAL.

Стремление к ПОЛНОМУ контролю снижает частоту ВСЕХ обострений (рис. 5). На рисунке представлены результаты исследования использования комбинированного препарата, где более низкие дозы ингаляционных кортикостероидов позволяют достигнуть лучшего контроля и уменьшение числа обострений.

Важно, чтобы не только врач, но и пациент мог самостоятельно оценить своё состояние и уровень контроля. Как показатели артериального давления для больных артериальной гипертензией или показатели глюкозы крови для диабетиков, так результаты АСТ-теста являются для пациентов с БА объективным критерием оценки контроля над заболеванием. Стремление к ПОЛНОМУ контролю снижает частоту всех обострений БА (рис. 5), а достижение приемлемого уровня контроля (20 и более баллов по результатам АСТ-теста) минимизирует риск развития обострений (рис. 6).

Рис. 5. Стремление к ПОЛНОМУ контролю снижает частоту обострений.

Рис. 6. Исходное значение АСТ теста и риск обострений на протяжении года у 2444 пациентов.

При правильном лечении бронхиальной астмы количество достигших контроля пациентов постоянно растёт при продолжительном лечении (рис. 7). Подход к лечению астмы, основанный на контроле GINA 2006 представлен на рис. 8.

Рис. 7.Количество достигших контроля пациентов постоянно растёт при продолжительном лечении.

Рис. 8. Подход к лечению БА, основанный на контроле (GINA2006).

Крайне важно, чтобы и врач и пациент понимали, что длительное проведение адекватной базисной терапии является главным залогом успеха в достижении контроля.

Когда нужно делать «шаг вниз»?

В случаях, когда контроль БА удерживается в течение 3-х месяцев, объём терапии может быть уменьшен до дозы, на которой сохраняется контроль. Хороший контроль более 4 недель у 68% пациентов достигался после 8 недель терапии с использовании комбинированных препаратов содержащих небольшие дозировки ингаляционных кортикостероидов (рис. 9). Кроме того, удержание контроля достигается более низкими дозами комбинированных препаратов.

Прогрессивное улучшение показателей гиперреактивности дыхательных путей (ГРДП), являющейся основным патогенетическим механизмом обструкции, была устранена у трети пациентов при терапии в течение 3-х лет (рис. 10).

Рис. 9. Удержание контроля астмы.

Рис. 10. Прогрессивное улучшение показателей ГРДП при приёме комбинированного препарата ИКС.

Выводы:

§ Бронхиальная астма – болезнь, характеризующаяся комплексом фенотипов.

§ Классификация, основанная только на тяжести течения, плохо отражает возможные патогенетические механизмы, поэтому используется также классификация по уровням контроля.

§ При тяжёлом рефрактерном течении следует лечить пациента по индивидуальной программе с учётом степени контроля и клинического фенотипа астмы.