Левицький Анатолій Феодосійович

СПІВАВТОРИ:
Бебешко О.В.
Терпиловський Ю.Р.
Мангов А.В.

УДК 616.718.41-001.512-053.7-089

РЕЗЮМЕ:

    Проведен анализ осложнений при лечении острого смещения эпифиза бедренной кости при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости, описана методика и результаты лечения.
    Levitsky A.F., Bebeshko O.V, Terpilovsky Y.R., Mangov A.V. Summary: The analysis of the complications after treatment of the slipped capital femoral epiphysis has been performed. The method and results have been described.

ВСТУП

Юнацький епіфізеоліз голівки стегнової кістки (ЮЕГСК) належить до числа найбільш важких та маловивчених захворювань в дитячому віці, що потребує багатоетапного лікування [Dennis R. Wenger, Mercer Rang, 1993; Michael W. Chapman, 1993].

Правильна тактика оперативного його лікування може допомогти усунути багато ускладнень [Dennis R. Wenger, Mercer Rang, 1993].

Основними ускладненнями при оперативному лікуванні ЮЕГСК є асептичний некроз голівки стегна, хондроліз голівки стегнової кістки, перелом фіксаторів, пенетрація фіксатора у суглоб[Michael W. Chapman, 1993] .

При лікуванні гострого зміщення голівки стегнової кістки при ЮЕГСК необхідно усунути зміщення епіфізу голівки стегнової кістки та вибрати правильний спосіб його фіксації, але не додаючи зайвої травми кульшовому суглобу.

Мета дослідження: визначити найбільш правильну тактику діагностики, передопераційного лікування та операції при гострому зміщенні голівки стегнової кістки при ЮЕГСК.

МАТЕРІАЛИ і МЕТОДИ

У відділенні ортопедії та травматології УДСЛ "Охматдит" з 1996 року по 2006 рік з приводу гострого зміщення голівки стегнової при ЮЕГСК було прооперовано 14 дітей. У 5 хворих скарги на біль з'явилися на протязі останніх 1-7 днів, частіше після травми. В анамнезі відмічали механізм пошкодження: у дівчат – різке розведення ніг у положенні шпагат, у хлопчиків – падіння, удари по великому вертлюгу.

У 9 хворих скарги на біль у кульшову суглобі спостерігалися вже декілька місяців, за медичною допомогою вони не зверталися, але біль різко підсилювався на протязі 1-7 днів після також незначної травми ділянки кульшового суглоба.

При огляді хворих звертало увагу обмеження внутрішньої ротації та відведення стегна. Тому що великий вертлюг високо стоїть, виникає недостатність функції малого сідничного м’язу з виникненням симптому Тренделенбургу, який й спостерігався при обстеженні.

Прогресуюче збільшення обмеження зовнішньої ротації в кульшовому суглобі супроводжувалося вкороченням абсолютної довжини стегна.

У 10 дітей була зайва вага тіла.

ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА

Рентгенологічне обстеження кульшових суглобів у хворих проводилося в передньо-задній проекції та у положенні відведення стегна за Lauenstein.

Також 5 дітям проводилася спіральна комп’ютерна томографія (КТ) кульшових суглобів та 2-3 скани через дистальні епіфізи стегнових кісток. При проведенні КТ визначались співвідношення в суглобі, визначався кут антеверсії шийки та епіфіза стегнової кістки, шиїчно-діафізарний (ШДК) та шиїчно-епіфізарний (ШЕК) кути.

Проводилося ехографічне дослідження кульшових суглобів.

Консервативне лікування проводилося як етап передопераційної підготовки 14 хворим з гострим зміщенням епіфізу голівки стегнової кістки при ЮЕГСК.

Накладання скелетного витяжіння з внутрішньою ротацією та відведенням стегна проведено у 11 хворих. У 3 хворих витяжіння було без ротації, що не дало достатньої репозиції. Досягається це проведенням під наркозом спиці з упорною площадкою з внутрішньої поверхні стегна в нижній його третині. Нижня кінцівка знаходиться на шині Беллера у відведенні 30-40 градусів. Витяжіння виконується вздовж стегна за скобу та за гомілку лейкопластирним витягуванням. За рахунок троса що кріпіться за зовнішню поверхню скоби та проводиться через раму виконується внутрішня ротація стегна до 15-20 градусів в залежності від зміщення, що визначається за даними рентгенологічного обстеження та КТ. Упорна площадка на спиці не дає спиці прорізуватись через кістку. Начальна вага вздовж вісі стегна складає 4-5 кг, для ротації 3-4 кг. Потім вага збільшується в залежності від рентгенологічного контролю.

Позитивним симптомом що наступає репозиція епіфізу є ниючий (не гострий!) біль в кульшовому суглобі, що розпочинається 2-3 день витяжіння. Строк витяжіння  від 7 до 14 днів. Потім проводиться контрольна рентгенографія на пересувному апараті. І при задовільному положенні епіфіза дитина готувалася до операції. У випадку гострого на фоні хронічного епіпфізеолізу повне ідеальне репонування не досягалося в зв'язку з тим, що не було відомо в я кому положенні знаходився епіфіз до травми А надмірне його зміщення "на місце" могло б призвести до розвитку асептичного некрозу в післяопераційному періоді.

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

проводилося за наступними методиками:

Дитина укладається на ортопедичний стіл. Хвора кінцівка знаходиться в положенні відведення та внутрішньої ротації як на витяжінні за допомогою ортопедичної приставки. Доступ до підвертлюгової ділянки по зовнішній поверхні стегна з розтином шкіри до 15,0 см. Остеосинтез виконували 5-7 спицями Кіршнера у вигляді "пучка", які проводять в шийку та голівку стегна через підвертлюгову ділянку. Після кожної проведеної спиці проводився інтраопераційний рентгеноскопічний контроль на столі за допомогою С-подібного рентгеноскопічного апарата фірми Toshiba (Японія).

  • У 7 хворих проведений остеосинтез пучком спиць.
  • 7 хворих прооперовано з використанням канюльованих гвинтів виробництва фірми ХМ (Польща) (1-2 в залежності від розмірів голівки) які проводять через зовнішньо-передню поверхню шийки стегнової кістки в голівку, які почали використовувати з 2003 року.

    2 з цих 7 хворих були прооперовані на обох кульшових суглобах, тому що гострий процес спостерігався в обох кульшових суглобах.

    Операцію проводили також в перші 7-14 днів після повного обстеження дитини. Направлення спиці, що проводить та гвинта визначається за двома допоміжними лініями за допомогою інтраопераційного рентгеноскопічного контролю на столі С-подібним рентгеноскопічним апаратом. Перша лінія проводиться в передньо-задній проекції вздовж шийки стегна посередині її, а друга в боковій проекції строго перпендикулярно до росткової зони епіфізу. Після цього проводиться розтин шкіри довжиною до 3- 4 см на місці перетину цих ліній та проводиться спиця під контролем рентгеноскопії С-подібного рентгеноскопічного апарата. Визначається кінцева довжина канюльованого гвинта. Потім по спиці розсвердлюється кортикальний шар стегнової кістки, та по цій ж спиці проводиться канюльований гвинт з шайбою для запобігання провалювання гвинта у кістку. Якщо потрібно то строго паралельно йому за цією ж методикою проводиться другий. Рана промивається, та пошарово ушивається.

    Кінцівку піддавали іммобілізації в кокситній гіпсовій пов'язці у 9 хворих, та в останній час завдяки стабільній фіксації 5 хворим пов'язку не накладали, а нижню кінцівку тримали на шині Беллера. Після операції призначали фізіотерапію, нестероїдні протизапальні препарати. Шви знімалися на 10-14 добу після операції, а при виписці був накладений пластиковий деротаційний чобіток, якщо хворий був на шині.

    Через 1-2 місяці після операції призначали контрольну рентгенографію, і при сприятливому перебігу репаративного процесу приступали до відновлення рухів, застосовуючи масаж, гімнастику і фізіотерапевтичні процедури. На третьому місяці після операції призначали ходьбу на милицях, спочатку  без навантаження, потім з дозованими навантаженням кінцівки. Хворого звільняли від костурів через 6-8 місяців після перелому при сприятливих даних. Спиці було видалено через 1 рік у 3 хворих, через 6 місяців у 3 та через 3 місяці також у 3 хворих. Гвинти видалялися через 6-12 місяців після операції, тому що вони додають більшої фіксації голівці стегна та менш агресивно поводять себе до оточуючих м’яких тканин, знаходячись цілком у кістці.

РЕЗУЛЬТАТИ

Рентгенологічно епіфізеоліз голівки стегнової кістки характеризувався плямистістю або розволокненням росткової пластинки та межового метафізу; нахил епіфізу був більше або менше по відношенню до шийки стегна, навіть до його повного зміщення.

Була присутня ознака Bloomberg, що характеризується в передньо-задній проекції накладанням тіні епіфізу, що сповз назад, на метафіз шийки стегнової кістки. Також в цій проекції голівка стегна виявлялася нижче лінії Klein, що проходить вздовж верхнього краю шийки стегнової кістки. В нормі голівка знаходиться вище цієї лінії. У 2 хворих гострий процес спостерігався в обох кульшових суглобах.

По даним КТ у 5-ти хворих відмічалось значне збільшення ШЕК та ретроверсія епіфіза головки стегнової кістки, яка в середньому сягала 35˚. Антеверсії шийки стегнової кістки та шиїчно-діафізарний кут дещо зменшувались, в середньому на 5-6˚ при порівнянні з протилежною незміненою стегновою кісткою.

При виконанні ехографічного дослідження при гострому зміщенні епіфізу стегнової кістки при ЮЕГСК (перші 2-3 тижні після травми) виявляли гематому в порожнині кульшового суглобу, набряк капсули (синовіальної оболонки).

В післяопераційному періоді хворі спостерігалися в клініці. При спостереженні за хворими в післяопераційному періоді були отримані такі результати :

  • У 7 хворих, що прооперовані з використанням пучка спиць були наступні ускладнення: асептичний некроз голівки стегна у 2 хворих та перелом фіксаторів (спиць) у 1 хворого.
  • У 7 хворих, що прооперовані з використанням канюльованого гвинта ускладнень не спостерігалося.
  • У 1 хворої наступив перелом стегна в середній третині на фоні післяімобілізаційного остеопорозу при ходьбі на костурах на 7 місяці після операції (фіксація пучком спиць).

Також крім рентгенологічного контролю в подальшому післяопераційному періоді стан хворої кінцівки оцінювався за допомогою шкали Harris (Harris Hip Score) [Harris H., 1969].

ОБГОВОРЕННЯ

Враховуючі патологічні зміни, які відбуваються в ростковій зоні голівки стегнової кістки можна говорити, що при наявності ЮЕГСК навіть незначна травма може привести до гострого зміщення епіфізу голівки.

Рентгенографія кульшових суглобів в двох проекціях дозволяє діагностувати гостре зміщення епіфіза при ЮЕГСК, а КТ за відсутності проекційних викривлень дозволяє отримати точні кутові показники співвідношення проксимального відділу стегнової кістки.

При КТ значення ШЕК та ретроверсія епіфіза стегнової кістки були найбільш важливими для прогнозування подальшого лікування, тому що від їх значення ШЕК залежала вага для внутрішньої ротації стегна на витяжинні та кут проведення фіксаторів під час епіфізіодезу.

Також аналізуючи ускладнення, можна казати, що під впливом травми в капсулі кульшового суглобу виникають дистрофічні, некробіотичні та дегенеративні зміни, що викликають порушення кровопостачання голівки стегнової кістки [Дольницкий О.В. Радомский А.А., 1987]. Також при невірно вибраному методі оперативного лікування ЮЕГСК на капсулу суглоба діє додаткова травма.

Судини що проходять в метаепіфізарній зоні в 2 стадії ЮЕГСК повільно розтягуються та адаптуються до зміщення, а при одночасній закритій репозиції або при короткотривалому скелетному витяжінні з великою вагою ці судини пошкоджуються та виникають підстави для аваскулярного некрозу голівки стегнової кістки.

Враховуючи зміни у зоні росту епіфізу стегнової кістки та капсулі кульшового суглобу, ми вважаємо, що для зниження травми кульшового суглобу та кількості ускладнень є доцільним попереднє накладання скелетного витяжіння з досягненням репозиції епіфізу голівки стегнової кістки, що створює оптимальні умови для проведення подальшого епіфізіодезу.

Порівняльний аналіз проведення епіфізіодезу свідчить про перевагу канюльованих гвинтів у порівнянні з пучком спиць, тому що використання гвинтів зменшує ризик виникнення ускладнень, скорочує час операції, інтраопераційну травму, променеве навантаження на хворого, виключає іммобілізацію у гіпсовій кокситній пов’язці, меншу травму м’яких тканин та дозволяє розпочати раннє відновне лікування.

ВИСНОВКИ

Таким чином, при лікуванні гострого зміщення епіфізу стегнової кістки при ЮЕГСК, знаючи основні патогенетичні механізми виникнення ускладнень, доцільно проводити до початку лікування спіральну КТ для визначення відносин у кульшовому суглобі, потім щадячу (поступову) репозицію уламків за допомогою скелетного витяжіння у положенні відведення та внутрішньої ротації, а після цього проводити епіпфізіодез за допомогою конструкції, яка найбільш щадить (канюльований гвинт).

Список літератури:

  1. Дольницкий О.В., Радомский А.А.. | Варианты кровоснабжения области тазобедренного сустава при болезни Пертеса и их связь с патологическим процессом. - Ортопедия, травматология и протезирование. – 1987. - № 10. - с. 44-48.
  2. Dennis R. Wenger, Mercer Rang. | The Art And Practice of Children’s Orthopaedics. New York. 1993.-P.331-371.
  3. Goldman A.B., Shneider R. and Martel W. | Acute Chondrolysis Complicating Slipped Capital Femoral Epiphysis Am J Roentgenol 130:945-950, May 1978.
  4. Harris H. | JBJS (Am). 51-A(4):737-55. June 1969.
  5. Kordelle et al. | Three-Dimensional Analysis of the Proximal Femur in Patients with Slipped Capital Femoral Epiphysis Based on Computed Tomography. J Pediatr Orthop, 2001; 21:179-182.
  6. Loder RT, Richards BS, Shapiro PS, Reznick LR and Aronson DD. | Acute slipped capital femoral epiphysis: the importance of physeal stability. J. Bone Joint Surg. Am. 75:1134-1140, 1993.
  7. Michael W. Chapman. | Operative Orthopaedics. Second Edition. Philadelphia., 1993.-P.3203-3214.