Левицький Анатолій Феодосійович

СПІВАВТОРИ:
Бебешко О.В.
Терпиловський Ю.Р.
Воронько Т.В.
Карабенюк О.В.

УДК

ВСТУП

При оперативному лікуванні переломів стегнової та великогомілкової кісток в дитячому віці найбільш поширеними з оперативних методик є методики інтрамедулярного остеосинтезу з використанням стрижнів Кюнчера, Раша та Ендера [1, 5, 6].

Після оперативного лікування переломів стегна та гомілки виникали певні ускладнення, як згинальні контрактури в колінному суглобі, порушення ходьби за рахунок пошкодження (травма та інтраопераційно) м’язів та післяопераційної іммобілізації в гіпсовій пов’язці [3, 6, 7].

Але окрім гарних рентгенологічних результатів, в дитячому віці необхідне й раннє відновлення функції хворої кінцівки [7].Раннє функціональне лікування та навантаження на хвору кінцівку скорочує кількість функціональних ускладнень (контрактури в колінному, кульшовому та гомілковостопному суглобах), скорочує строк перебування в стаціонарі та покращує якість життя хворої дитини.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідити значення реабілітаційного лікування після остеосинтезу переломів стегна та гомілки у дітей стрижнями Ендера, як один з варіантів відмови від післяопераційної іммобілізації в гіпсовій пов’язці. Матеріали та методи дослідження.

У відділенні ортопедії та травматології УДСЛ "Охматдит" з 2005 року по 2007 рік з приводу перелому діафізу стегна та великогомілкової кістки було прооперовано з використанням гнучких стрижнів Ендера 28 дітей. З них - 21 з переломами стегнової кістки (1 дитина з переломами обох стегнових кісток на тлі хронічної ниркової недостатності (ХНН)), 5 з переломом великогомілкової та 2 з переломами стегна та гомілки.

Таб.1 Розподіл за віком хворих з переломами стегна та гомілки, що прооперовані за методикою Ендера.

Діагноз 4-6
років
7-8
років
9-10
років
11-12
років
13-14
років
Перелом стегнової кістки 2 6 5 6 3
Перелом велико-гомілкової кістки 2 1 1 1
Перелом стегнової та велигомілкової кісток 1 1

Хворі були розподілені на 2 групи. Перша група – це діти, які проходили курс відновного лікування в стаціонарі. В цій групі було 11 хворих з переломами стегна та 3 з переломами великогомілкової кістки. Друга група – це діти, які не проходили відновного лікування з декількох причин (відмова батьків від стаціонарного відновного лікування, контакт або дитяче інфекційне захворювання, неможливість приїхати з іншого міста для відновлення). В цій групі було 9 хворих з переломами стегна та 2 з переломами великогомілкової кістки.

Відновне лікування можна було б розподілити на 3 фази.

1 фаза

Нижня кінцівка була розташована на шині Белера. В перші 10-14 днів з ціллю знеболювання, ліквідації набряку та покращення кровопостачання ділянки перелому призначалася магнітно-резонансна терапія за допогою апарату MRS-2000. Кінцівку розташовували на спеціальному аплікаторі, інтенсивність 100-150%, час аплікації 8-16 хвилин. Процедура виконувалася щоденно, всього 10 процедур. Або процедура виконувалася на апараті «Полюс-1». Інтенсивність 1-2 ступінь, час процедури 10-15 хвилин, щоденно, всього 10 процедур.

Також використовувався магнітно-інфрачервоний лазер на біологічно-активні точки та місце перелому (аппарат МІТ-11). Частота модуляції 9,4 Гц, час процедури 6-10 хвилин, щоденно, всього 10 процедур.

З ціллю знеболювання призначався електрофорез 5% розчину новокаїну на місце перелому (щільність струму 0,03-0,05 мА/см², час 15-20 хвилин, 5-10 процедур). З 5-7 доби після операції з метою рекальцинації застосовували електрофорез з 2% розчином кальцію на місце перелому. Щільність струму 0,03-0,05 мА/см², час 15-20 хвилин. Процедури щоденні, всього 10-15 процедур.

Хочеться відмитити, що технічних незручностей у виконанні процедур не було, в зв’язку з відсутністю гіпсової пов’язки.

Також в 1 фазі в призначався легкий массаж хворої кінцівки та розпочинали активні та пасивні рухи (згинання-розгинання) в колінному суглобі Шви знімалися на 10-14 добу після операції, після чого діти виписувалися до дому під спостереження дільничого ортопеда.

В цей час була перерва в фізіотерапевтичному лікуванні, але вдома виконувався легкий масаж нижніх кінцівок, дихальна гімнастика для запобігання гіпостазу у легенях. Дітям призначалися препарати кальцію у сполученні із вітаміном D3.

2 фаза

Через 1,5 місяці після операції призначали контрольну рентгенографію, і при сприятливому перебігу репаративного процесу приступали до відновлення рухів, застосовуючи масаж, гімнастику і фізіотерапевтичні процедури. Особливу увагу приділяли розробці колінного суглоба.

Застосовували електростимуляцію м’язів стегна (особливо чотирьоглавого та абдукторів). На апараті «Ампліпульс-5). Режим апарату довгий, рід роботи 2, частота 50 Гц, глибина 75-100%, час процедури 2-3 хвилини, щоденно, 10-15 процедур.

При тугорухливості в колінному суглобі призначалася ультразвукова терапія в дозі 0,2-0,4 Вт/см² в постійному режимі по 3-5 хвилин на поле, двома полями через день. Курс 8-10 процедур. Ефективні були також парафіново-озокеритові аплікації на колінний суглоб (температура 44-46 ºС) по 30 хвилин. !0 процедур на курс.

Завдяки відсутності гіпсової пов'язки на другому місяці після операції призначали ходьбу на милицях, спочатку  без навантаження, потім з дозованими навантаженням кінцівки. Доза навантаження визначалася за допомогою звичайних ваг. Спочатку дитина становилася на ваги без милиці на здорову ногу з повним навантаженням. Таким чином визначалася повна вага навантаження (100%). Потім хворою ногою дитина становилася на ваги з початковим навантаженням в 10% і запам'ятовувала це навантаження. Поступово (на протязі 1 тижню) навантаження збільшувалося на 10%.

3 фаза.

Хворого звільняли від милиць через 3-4 місяці після перелому при сприятливих даних рентгенографії. Стрижні було видалено через 4-7 місяці після повної консолідації. Тільки у 1 хворого з ХНН стрижні не видалялися для запобігання варусної деформації стегон на тлі вираженого остеопорозу.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ та ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При спостереженні за хворими в післяопераційному періоді були отримані такі результати.

Строки консолідації в обох групах не відрізнялися й визначалися за даними рентгенографії: рентгенограми робилися з періодичністю 1,5 місяці. Повна консолідація перелому стегнової кістки через 3 місяці наступила у 16 хворих, через 4,5 місяці у 4 , через 6 місяців у 2 хворих, сповільнена – 7,5 місяців у 1 хворого ( переломи обох стегон).

Переломи великогомілкових кісток зрослися за 3 місяці у 5 хворих та за 4,5 місяці у 2 хворих, що відповідає середньостатистичним строкам зрощення переломів в ділянці діафізу стегнової та великогомілкової кісток у дітей при оперативному лікуванні. Дозована ходьба на милицях була розпочата через 1,5 місяці у 18 хворих з переломами стегон та у 5 хворих з переломами великогомілкової кістки. У 2 хворих з переломами стегна та у 2 хворих з переломами стегнової та великогомілкової кісток дозована ходьба розпочата через 3 місяці після операції. У 1 хворого з ХНН ходьба не розпочата в зв’язку із тяжкістю основного захворювання, тому в статистичну виборку для дослідження відновлення він не включений.

В першій групі спостерігалися 11 дітей з переломами стегнової кістки, 3 з переломами великогомілкової, 2 дітей з переломами великогомілкової та стегнової кісток (ця група дітей в порівняльний аналіз не включена).

В другій групі спостерігалися відповідно 9 та 2 дітей. Але обсяг та час відновлення рухів в колінному суглобі в контрольних групах дуже відрізнялося. Як критерій достатнього початкового рівня відновлення рухів у колінному суглобі вважався кут згинання в 90º.

У дітей з переломами стегна в першій групі цей кут був досягнутий на 1 тижні у 10 хворих, та на 2 тижні у 1 хворого. В другій групі на 1 тижні у 1 хворого, на 2 тижні у 3, на 3 тижні у 3, та на 4 тижні у 2 хворих.

У дітей з переломами великогомілкової кістки в першій групі цей кут був досягнутий на 1 тижні у всіх 3 хворих. В другій групі на 2 тижні у всіх 2 хворих. Також визначвавя строк повної відмови від милиць.

У дітей з переломами стегна в першій групі від милиць відмовилися на 3 місяці 8 хворих, та на 4 місяці 3 хворих. В другій групі на на 4 місяці відмовилися від милиць 3 хворих, на 5 місяці 3 хворих та на 6 місяці теж 3 хворих. У дітей з переломами великогомілкової кістки в першій групі від милиць відмовилися на 3 місяці 3 хворих. В другій групі на на 4 місяці відмовився від милиць 1 хворий та на 5 місяці теж 1 хворий.

Таким чином, результати лікування у дітей, які проходили повноцінну реабілітацію в післяопераційному періоді після остеосинтезу переломів стегна за Ендером є значно кращими в порівнянні з дітьми, яким реабілітація не виконувалася або виконувалася в скороченому обсязі.

ВИСНОВКИ

Проведення повноцінної реабілітаційної терапії у дітей з переломами стегнової та великогомілкової кісток при остеосинтезі стрижнями Ендера скорочує кількість післяопераційних контрактур в нижніх кінцівках, сприяє ранньому функціональному відновленню хворої кінцівки та покращує якість життя хворої дитини

Список літератури:

  1. Michael W. Chapman. | Operative Orthopaedics. Second Edition. Philadelphia., 1993. -P.627-635.
  2. P Merianos, P Cambouridis, and P Smyrnis. | The treatment of 143 tibial shaft fractures by Ender's nailing and early weight-bearing. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 67-B, Issue 4, -P.576-580.
  3. Gregory P, Pevny T, Teaque D. | Early complications with external fixation of paediatric femoral shaft fractures. J Orthop Trauma. 1996; 10: -P.191-198.
  4. Cramer, Kathryn E.; Tornetta, Paul et al. | Ender Rod Fixation of Femoral Shaft Fractures in Children. Сlinical Orthopaedics & Related Research. July 2000. 376: -P.119-123.
  5. Ward WT, Levy J, Kaye A: | Compression plating for child and adolescent femur fractures. J Paediatr Orthop 1992, 12:626 –P. 32.
  6. Letts M, Jarvis J, Lawton L, Davidson D. | Complications of rigid intramedullary rodding of femoral shaft fractures in children. J Trauma 2002;52: -P.504-16.
  7. Mark V Paterno, Michael T Archdeacon, Kevin R Ford, Doug Galvin and Timothy E Hewett. | Early Rehabilitation Following Surgical Fixation of a Femoral Shaft Fracture. Journal of Physiotherapy Vol. 86, No. 4, April 2006, pp. 558-572
  8. Macnicol, Malcom F. | Fracture of the femur in children. Journal of Bone and Joint Surgery. Nov 1997. FindArticles.com. 25 May. 2008.