На первый взгляд вопрос о проведении травматологических спиц может показаться несколько архаичным. Ведь ещё совсем недавно казалось, что старые внутрикостные стержни (гвозди) доживают свои последние дни, а пластины правят бал среди травматологических имплантатов. Но сделано как будто совсем незначительное усовершенствование стержней – появились отверстия с резьбой и блокирующие винты – и новые стержни (гвозди) стали качественно новым витком развития травматологических имплантатов.

Все изменилось. Всё большее признание получают малоинвазивные травматологические вмешательства с минимальным хирургическим воздействием на ткани и использованием современных имплантатов. Но до сих пор травматологическая спица является самым малоинвазивным имплантатом, хотя и не лишённым недостатков. А имеющиеся недостатки – это скорее почва для поиска новых технических решений, чем причина отказа от использования спиц.

На первый взгляд, проведение спицы – простая в выполнении манипуляция. В то же время при проведении спицы есть ряд факторов, негативно влияющих на конечный результат манипуляции – термическое и механическое воздействие на кость и мягкие ткани, технические трудности при удержании и фиксации отломков и, как следствие, неудовлетворительный конечный результат.

Рассмотрим детальнее причины неудовлетворительных результатов проведения травматологических спиц. Основной причиной является деформация спицы, вследствие недостаточной жесткости при воздействии на неё нагрузки. Авторитетная во всём мире Ассоциация остеосинтеза (АО) также не оставила без внимания проблемы, возникающие при проведении спиц. Во избежание негативного воздействия спиц на ткани АО рекомендует использовать специальные направители для проведения спицы. В своей повседневной практической деятельности, за неимением рекомендованных АО направителей, наши врачи-травматологи направляют спицу, удерживая её пальцами через шарик смоченный спиртом.

Давайте проанализируем траекторию движения спицы на холостом ходу без точки ограничения деформации, которую обычно создают пальцы травматолога. На рисунке 1, видно, что спица, совершая вращательные движения вокруг своей оси, описывает конус вокруг центральной оси, совпадающей с вектором направления задаваемого специалистом.

Рис.1. Траектория движения спицы

Основание конуса – круг с центром Е и радиусом ЕА. Чем больше радиус круга, описываемого концом спицы, тем больше травматизация и технические сложности достижения хорошего результата. Соответственно чем меньше основание конуса, тем меньше проблем.

Уменьшить радиус круга ЕА можно двумя способами:

1. Уменьшив длину отрезка ОА (расстояние между патроном и концом спицы), т.е. укоротив спицу до необходимой длины перед проведением. Длина, при которой вращающаяся в патроне спица практически не будет иметь отклонения от оси ОЕ, по экспериментальным данным может составлять до 7 см.

2. Уменьшив угол ЕОА, возникающий вследствие отклонения спицы за счёт использования спиц большей жесткости либо установив дополнительную опору на спице между патроном и концам спицы. В качестве такой опоры могут использоваться:

a. пальцы (опора для спицы на коротком участке) или

b. специальный направитель (опора для спицы на длительном протяжении).

В первом случае, когда дополнительной опорой для спицы служат пальцы, отклонение отрезка патрон-опора при проведении спицы ведёт в свою очередь к отклонению отрезка опора-острие спицы. Перемещение пальцевой опоры от острия спицы к её средней части не позволяет избежать вторичного повреждения тканей. Можно сказать, что пальцевая опора не состоятельна при проведении имеющихся стандартных спиц.

Надёжно устранить отклонение стандартной травматологический спицы (40 см) от оси ОЕ может только специальный направитель, устраняющий девиацию спицы на длительном протяжении.

Учитывая всё вышеперечисленное можно сделать следующие выводы:

  1. Наиболее простой способ избежать отклонения спицы при вращении от центральной оси, и, как следствие, уменьшить вторичную травматизацию тканей, а также повысить точность проведения спицы – предварительное укорочение (адаптация) спицы до нужных размеров (не более 7-9 см от патрона до конца спицы) перед проведением.
  2. Использование спиц без специального проводника (укороченных до длины не более 7-9 см) можно рекомендовать для остеосинтеза надколенника, пястных и плюсневых костей, лодыжек, фаланг пальцев, при переломе лучевой кости в типичном месте, установке спицевого аппарата внешней фиксации, проведения провизорных спиц.
  3. Рис. 2. Рентгенограмма фиксированного перелома ногтевой фаланги большого пальца руки

    Отказ от дополнительной фиксации адаптированной (укороченной) спицы специальным проводником или пальцами освобождает руку травматолога, ранее обеспечивавшую дополнительную опору для спицы, и позволяет надёжно фиксировать ею репонированные отломки для более точного проведения спицы.
  4. Для проведения спиц длиной более 7-9 см, которые при вращении имеют видимое отклонение от оси ОЕ (рис.1), необходимо использовать специальные направители. В случае отсутствия последних, необходимо применять технику опор.
  5. Появление усовершенствованных спиц, изготовленных из новых высокопрочных материалов, может стать новым витком развития малоинвазивных технологий в травматологии.

Сделанные выводы позволяют сформулировать новый методический подход к иммобилизации переломов с помощью спиц:

  1. Оценка ситуации, измерение необходимой длины спицы.
  2. В случае, если необходимая длина спицы не превышает
    7-9 см – адаптируем (укорачиваем) спицу до необходимой длины и фиксируем в патроне дрели.
  3. Репозиция отломков.
  4. Удерживая левой рукой репонированные отломки, врач берёт дрель с зажатой в патроне спицей правой рукой и, координируя действия рук, проводит спицу.

На рентгенограмме (рис. 2) приведен пример фиксации открытого перелома ногтевой фаланги в результате травмы отрезным кругом угловой шлифмашины (болгарки).

Репозиция и иммобилизация в данном случае были произведены без помощи ассистента. Вследствие того, что удержание отломков и проведение спицы проводится одним человеком, значительно улучшается координация действий специалиста и, как следствие, повышается точность проведения спицы. Кроме того, при проведении адаптированной (укороченной) спицы легче удерживать отломки, поскольку нет мотания отломка под действием вращающейся спицы.

Врач ортопед-травматолог
Атаманенко Святослав Анатольевич