Анкин Н. Л., д. мед. н., зав. кафедрой травматологии №2 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, главный врач Киевской областной клинической больницы №1

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.

Переломы таза встречаются не так часто и не везде оперируются. Хочу представить вашему вниманию обзор пути, пройденного Киевским областным ортопедо-травматологическим центром по лечению вертикально-нестабильных повреждений таза. С 2002 по 2009 год в нашей клинике было прооперировано 118 больных с повреждениями таза типа В и С. Почти в 50% случаев применялась аппаратная фиксация, у 31 больного – пластина только на вентральный отдел таза без фиксации заднего. Остеосинтез переднего его и заднего отела применялся только примерно у 20% (19) больных, пластина и 8-образный серкляж применялись в единичных случаях. Таким образом, только у примерно у 20% больных операция производилась в полной мере (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по типу повреждения и средствам фиксации (2002 – 2009 г., Киевский областной ортопедо-травматологический центр)

Однако полученные в этот период результаты лечения нас не удовлетворяли в полной мере, и мы стали искать новые подходы к лечению переломов таза и вертлужной впадины. Мы приложили много усилий для достижения этой цели. В сентябре прошлого (2009 г.) мы прошли курсы Лятурнеля в Париже, в 2010г. приняли участие в интересной конференции в Краснодаре. На EFFORTв Мадриде мы посещали секции по хирургии таза. В сентябре на ОТС в Хельсинки были очень интересные доклады по хирургии таза. Все это привело нас к кардинальному изменению взглядов на проблему хирургического лечения вертикально-нестабильных повреждений таза, за исключением классификации данных повреждений (рис. 1).

Рис. 1. Классификация повреждений таза

Прошёл год. За этот год в нашей клинике было прооперировано 22 пациента. Из них только 6 оперированы аппаратами внешней фиксации, пластины на передний и задний отдел поставили только 2 пациентам, с использованием илиосакральных винтов было прооперировано 11 больных (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по типу повреждения и средствам фиксации (сентябрь 2009г. – ноябрь 2010г., Киевский областной ортопедотравматологический центр)

При сравнении двух периодов видно, что:

  • количество пациентов, прооперированных с использованием аппарата внешней фиксации снизилось с 50% больных до 20%;
  • передний, задний отдел пластинами стали фиксировать значительно реже;
  • зато появились илио-сакральные винты с пластинами или без и мостовидные пластины через крестец;
  • фиксации только переднего отдела таза уже не производилось.

Проведенный анализ средних сроков пребывания пациентов в клинике (2009-2010 г.г.) показал снижение этого показателя в группе В (16 койко/дней) по сравнению с группой А (23 койко/дня). При этом пациенты выписывались с удовлетворительной функцией конечностей, способностью ходить на костылях, не было ни одного случая наложения скелетного вытяжения (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ осложнений остеосинтеза

Мы стали несколько иначе оценивать репозицию костей таза. Если раньше ей не уделялось должного внимания, то на сегодняшний день мы оцениваем оставшееся смещение.

Почему мы ушли от окончательного лечения нестабильных повреждений таза методом внешней фиксации?

1. Нет гарантии точной репозиции – всё делается закрыто и достаточно опосредовано.

2. Вокруг стержней часто возникает воспаление, неудобно ухаживать за стержнями.

3. Кроме того, стержни рано расшатываются и не всегда надёжно удерживают достигнутую репозицию.

4. В случаях, когда после наложения аппарата вовремя не перешли на внутренний доступ, в зоне стержней возникает контаминация микроорганизмами и увеличивается вероятность инфекционных осложнений в перспективе.

Аппарат внешней фиксации – прекрасное средство на первом этапе оказания помощи. При поступлении больного нам необходимо прежде всего остановить кровотечение при переломах типа В и С (закрыть открытую книгу) и временно зафиксировать крестцово-подвздошное сочленение. Для достижения этих целей аппарат является прекрасным средством, поскольку в первые сутки после травмы никто не пойдёт на внутренний остеосинтез таза.

К преимуществам открытой репозиции следует отнести:

  • Возможность освободить сустав от остеохондральных фрагментов.
  • Возможность контроля репозиции.
  • Возможность ревизии нервных стволов (при необходимости).
  • Контроль стабильности фиксации.
  • Может использоваться передний или задний доступ, операцию можно расширить или минимизировать. У нас есть выбор вариантов.

Мы выделили для себя следующие правила в хирургии таза:

1. Первое сформулировал E. Letournel, классик тазовой хирургии: доступ к заднему отделу должен быть первым! Если мы зафиксировали задний отдел – мы имеем шанс на победу.

2. При стабильной фиксации заднего отдела не всегда нужно фиксировать передний, тем более, если это сопряжено с опасностью повреждений сосудов и нервных стволов.

3. Третьим правилом служит выражение другого классика тазовой хирургии J.Matta: если нет нужды в репозиции – нет необходимости в фиксации.

4. При сочетанных повреждениях таза и вертлужной впадины первым фиксируется задний отдел, затем вертлужная впадина, и только потом (при необходимости) передний отдел.

Приведу пример ситуации, с которой мы столкнулись, когда выполнена действительно стабильная фиксация дорзального отдела таза и нет необходимости фиксировать передний отдел (очень тяжёлый доступ, достаточно хорошее сопоставление фрагментов). Другими словами фиксация заднего отдела всё решила (рис. 2).

Рис. 2. Фиксация заднего отдела

Последовательность репозиции и фиксации вертикально-нестабильных повреждений таза (рис. 3):

1. Дорсальный отдел таза.

2. Вертлужная впадина.

3. Вентральный отдел таза (в случае необходимости).

Рис. 3. Последовательность репозиции и фиксации вертикально-нестабильных повреждений таза

Помните!

  • На каждый этап должно быть определённое положение больного на столе. В хирургии таза надо не стесняться перевернуть его со спины на живот, повернуть на бок, если в процессе операции остеосинтеза такой переход необходим.
  • Необходима точная репозиция на каждом этапе, потому что ошибки репозиции на начальных этапах приведут к большим ошибкам на последующих стадиях.

Техника остеосинтеза:

1. Устранение смещения проводится при помощи операционного стола или устройств наружной фиксации – при повреждениях таза даже 2 человека тракцией за ногу никогда не устранят смещение.

2. Окончательная репозиция с использованием специального инструмента.

3. Фиксировать можно только репонированный перелом.

«При переломах таза и вертлужной впадины хирурги много думают о том, как зафиксировать, а должны больше думать как отрепонировать», – это выражение J. Mattaотражает разные этапы нашего развития в тазовой хирургии. Раньше случалось, что мы синтезировали недорепонированный перелом. Необходимо помнить, что репозиция должна выполняться с помощью операционного стола или аппарата внешней фиксации.

Правила репозиции на ортопедическом столе:

1. Фиксация здоровой половины таза к столу.

2. Тракция повреждённой половины с помощью устройств стола и только после этого.

3. Рентген-контроль.

Другими словами больной должен быть хорошо фиксирован к столу, чтобы преодолеть мощную тягу мышц для репозиции. Окончательная репозиция должна производиться с помощью специальных инструментов.

Пластинами можно фиксировать только хорошо репонированный перелом. Винты не выполняют своей роли, если пользоваться ними как средством репозиции – последняя будет утрачена, если отломки не были сопоставлены до введения винтов.

Продолжение – в части 2