Анкин Н. Л., д. мед. н., зав. кафедрой травматологии №2 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, главный врач Киевской областной клинической больницы №1

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.

Часть 1

Теперь о применении операционных доступов. Если раньше (2002-2009 г. г.) мы широко пользовались подвздошным доступом (рис. 4) к крестцово-подвздошному сочленению (16 % случаев), то за последний год этот доступ был использован только у 2 пациентов (9 %).

Рис. 4. Подвздошный доступ к кресцово-подвздошному сочленению

На рентгенограммах (рис. 5) представлен пример остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения пластинами, а лонного сочленения – 8-образный серкляжом

Рис. 5. Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения пластинами, а лонного сочленения – 8-образным серкляжом

В настоящее время нами стал часто использоваться задний доступ, который раньше мы не использовали (рис. 6)

Рис. 6. Задний доступ к крестцово-подвздошному сочленению

Преимущества заднего доступа к крестцово-подвздошному сочленению:

1. Простой полнослойный, проходит вне крупных анатомических образований.

2. Возможность контроля репозиции.

3. Простота и удобство фиксации крестцово-подвздошного сочленения.

4. При необходимости из него можно сделать ревизию крестцово-подвздошного сочленения.

5. Доступ не травматичен и не сопровождается большой кровопотерей.

Но у заднего доступа есть и недостатки:

1. Опасность некроза кожного лоскута и развития инфекции.

2. Необходимо правильное введение илио-сакрального винта.

Для фиксации переломов таза используются следующиесредства:

1. Илио-сакральные или спонгиозные винты.

2. Передние лобковые пластины.

3. Передние сакро-илиальные пластины.

4. Реконструктивные пластины.

Различают три степени стабильности остеосинтеза:

1. Для достижения максимальной стабильности оптимальным является введение илио-сакрального винта с установкой двух пластин на область лобкового симфиза или 2 илио-сакральных винта.

2. Среднюю стабильность даёт установка:

  • Илио-сакрального винта + пластины.
  • Илио-сакрального винта + болта-стяжки.
  • Илио-сакрального винта + мостовидная пластина сзади.

3. Нестабильная фиксация при использовании:

  • Одного илио-сакрального винта.
  • Пластины на передний отдел.
  • Мостовидной пластины.

Ниже приведен пример фиксации крестцово-подвздошного сочленения 2 илио-сакральными винтами (рис. 7).

Рис. 7. Фиксации крестцово-подвздошного сочленения 2 илио-сакральными винтами

Другой случай – повреждение лонного сочленения и крестцово-подвздошного сочленения, чрезвертельный перелом бедра. В данном случае фиксация перелома таза нестабильна, что можно расценивать как ошибку остеосинтеза (рис. 8).

Рис. 8. Нестабильная фиксация таза

Операция остеосинтеза пластинами при переломе таза типа С1, проведенная из заднего доступа (рис. 9).

Рис. 9. Остеосинтез пластинами при переломе таза типа С1, проведенный из заднего доступа

Рис. 10. Классификация переломов крестца по Денису

Последний год мы ближе подошли к остеосинтезу крестца.Чтобы оценить ситуацию по травмам крестца хочу сослаться на классификацию Дениса (рис. 10):

1 зона – переломы, локализующиеся латеральнее крестцовых отверстий.

2 зона – переломы через крестцовые отверстия (часто сопровождаются повреждением нервных корешков, выходящих из 1-2 сакральных позвонков).

3 зона – переломы, локализующиеся медиальнее крестцовых отверстий.

Рис. 11. Фиксация перелома крестца в 1 зоне илио-сакральными винтами

В нашей клинике были прооперированы следующие варианты повреждения крестца:

1. Повреждения в 1-й зоне фиксировались илио-сакральными винтами (5 случаев; рис. 11)

1. Повреждения во 2-й зоне фиксировались сакральной пластиной (2 случая) и 3 мостовидных пластины с декомпрессией корешков (3 случая).

Мы впервые взялись за декомпрессию нервных корешков. В составе операционной бригады при проведении данных операций были нейрохирурги. В ближайшее время планируем сами освоить технику декомпрессии корешков.

V-образный перелом крестца, когда одновременно имеется поперечный и продольный переломы с 1-й по 3-ю зону, т.е. через все крестцовые отверстия (рис. 12, 13).

Рис. 12-13. V-образный перелом крестца

Больному был произведен остеосинтез заднего отдела двумя реконструктивными пластинами и сакральной пластиной поперёк и переднего отдела двумя пластинами (реконструктивной и Матта; рис. 14).

Рис. 14. Остеосинтез заднего отдела крестца при V-образном переломе

У нас в клинике был произведен остеосинтез несросшегося перелома крестца задним доступом с декомпрессией нервных корешков. В результате удалось получить положительный неврологический эффект.

Мы часто можем недооценивать неврологическую симптоматику при повреждениях крестца: больной может даже иногда ходить, а невропатолог писать, что неврологических расстройств нет. На самом деле корешки, выходящие из 1-2 сакральных межпозвоночных отверстий в большей степени чувствительные, кроме того, они иннервируют мочевой пузырь и влияют на функцию мочеполовых органов. Повреждение последних может быть причиной нейрогенного мочевого пузыря.

У нас был пациент, у которого удалось добиться положительного эффекта в течение недели после выполнения адекватной декомпрессии корешков.

Третий доступ, которым мы пользовались – единственный доступ для переднего отдела – доступ Пфаненштайля (рис. 15).

Рис. 15. Доступ Пфаненштайля

Типичные ошибки остеосинтеза:

1. Одна из самых распространённых ошибок – фиксация только переднего отдела при переломах типа В и С. При переломах типа В (открытая книга) возможен остеосинтез только переднего отдела. При переломах типа С – этот способ фиксации не удерживает перелом.

2. Недостаточная репозиция отломков (смещение более 1 см).

3. Выбор сложного доступа.

4. Первоначальная фиксация переднего отдела. Выполненная вначале фиксация. переднего отдела может препятствовать выполнению репозиции заднего отдела таза. Важно всегда помнить, что ключом к лечению переломов типа С является остеосинтез заднего отдела.

Пример неудачного остеосинтеза вентрального отдела при вертикально-нестабильном переломе таза представлен на рис. 16. В раннем периоде произошло вторичное смещение отломков.

Рис. 16. Пример неудачного остеосинтеза вентрального отдела при вертикально-нестабильном переломе таза

Пример неудачного остеосинтеза перелома типа С1 пахово-подвздошным доступом представлен на рис. 17. Из данного доступа не удалось добиться точной репозиции отломков и был произведен ситуационный остеосинтез. В данном случае неправильный выбор доступа не позволил качественно произвести репозицию и фиксацию.

Рис. 17. Пример неудачного остеосинтеза перелома типа С1 пахово-подвздошным доступом

Пример остеосинтеза переднего отдела пластиной, крестцово-подвздошного – илио-сакральными винтами представлен на рис. 18. В процессе операции не была достигнута репозиция отломков, поэтому пришлось прибегнуть к простой фиксации этого сложного перелома. Через 4 месяца винты пришлось удалить, больной отказался от дальнейшего оперативного лечения.

Рис. 18. Пример остеосинтеза переднего отдела пластиной, крестцово-подвздошного – илио-сакральными винтами

Наши цели на ближайшее будущее:

1. Усовершенствовать репозицию переломов. На сегодняшний день своими средствами нами были улучшены приспособления для фиксации пациентов к столу и имеющаяся техника для репозиции фрагментов.

2. Начать осваивать лечение застарелых повреждений таза. Совершенствовать технику декомпрессии корешков и остеосинтеза крестца.