Анкин Н. Л., д. мед. н., зав. кафедрой травматологии №2 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, главный врач Киевской областной клинической больницы №1

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.

Часть 1

Теперь о применении операционных доступов. Если раньше (2002-2009 г. г.) мы широко пользовались подвздошным доступом (рис. 4) к крестцово-подвздошному сочленению (16 % случаев), то за последний год этот доступ был использован только у 2 пациентов (9 %).

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №1 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №2

Рис. 4. Подвздошный доступ к кресцово-подвздошному сочленению

На рентгенограммах (рис. 5) представлен пример остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения пластинами, а лонного сочленения – 8-образный серкляжом

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №3 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №4

Рис. 5. Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения пластинами, а лонного сочленения – 8-образным серкляжом

В настоящее время нами стал часто использоваться задний доступ, который раньше мы не использовали (рис. 6)

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №5 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №6 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №7

Рис. 6. Задний доступ к крестцово-подвздошному сочленению

Преимущества заднего доступа к крестцово-подвздошному сочленению:

1. Простой полнослойный, проходит вне крупных анатомических образований.

2. Возможность контроля репозиции.

3. Простота и удобство фиксации крестцово-подвздошного сочленения.

4. При необходимости из него можно сделать ревизию крестцово-подвздошного сочленения.

5. Доступ не травматичен и не сопровождается большой кровопотерей.

Но у заднего доступа есть и недостатки:

1. Опасность некроза кожного лоскута и развития инфекции.

2. Необходимо правильное введение илио-сакрального винта.

Для фиксации переломов таза используются следующиесредства:

1. Илио-сакральные или спонгиозные винты.

2. Передние лобковые пластины.

3. Передние сакро-илиальные пластины.

4. Реконструктивные пластины.

Различают три степени стабильности остеосинтеза:

1. Для достижения максимальной стабильности оптимальным является введение илио-сакрального винта с установкой двух пластин на область лобкового симфиза или 2 илио-сакральных винта.

2. Среднюю стабильность даёт установка:

  • Илио-сакрального винта + пластины.
  • Илио-сакрального винта + болта-стяжки.
  • Илио-сакрального винта + мостовидная пластина сзади.

3. Нестабильная фиксация при использовании:

  • Одного илио-сакрального винта.
  • Пластины на передний отдел.
  • Мостовидной пластины.

Ниже приведен пример фиксации крестцово-подвздошного сочленения 2 илио-сакральными винтами (рис. 7).

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №8 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №9

Рис. 7. Фиксации крестцово-подвздошного сочленения 2 илио-сакральными винтами

Другой случай – повреждение лонного сочленения и крестцово-подвздошного сочленения, чрезвертельный перелом бедра. В данном случае фиксация перелома таза нестабильна, что можно расценивать как ошибку остеосинтеза (рис. 8).

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №10 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №11

Рис. 8. Нестабильная фиксация таза

Операция остеосинтеза пластинами при переломе таза типа С1, проведенная из заднего доступа (рис. 9).

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №12 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №13

Рис. 9. Остеосинтез пластинами при переломе таза типа С1, проведенный из заднего доступа

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №14
Рис. 10. Классификация переломов крестца по Денису

Последний год мы ближе подошли к остеосинтезу крестца.Чтобы оценить ситуацию по травмам крестца хочу сослаться на классификацию Дениса (рис. 10):

1 зона – переломы, локализующиеся латеральнее крестцовых отверстий.

2 зона – переломы через крестцовые отверстия (часто сопровождаются повреждением нервных корешков, выходящих из 1-2 сакральных позвонков).

3 зона – переломы, локализующиеся медиальнее крестцовых отверстий.

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №15
Рис. 11. Фиксация перелома крестца в 1 зоне илио-сакральными винтами

В нашей клинике были прооперированы следующие варианты повреждения крестца:

1. Повреждения в 1-й зоне фиксировались илио-сакральными винтами (5 случаев; рис. 11)

1. Повреждения во 2-й зоне фиксировались сакральной пластиной (2 случая) и 3 мостовидных пластины с декомпрессией корешков (3 случая).

Мы впервые взялись за декомпрессию нервных корешков. В составе операционной бригады при проведении данных операций были нейрохирурги. В ближайшее время планируем сами освоить технику декомпрессии корешков.

V-образный перелом крестца, когда одновременно имеется поперечный и продольный переломы с 1-й по 3-ю зону, т.е. через все крестцовые отверстия (рис. 12, 13).

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №16 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №17
Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №18 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №19

Рис. 12-13. V-образный перелом крестца

Больному был произведен остеосинтез заднего отдела двумя реконструктивными пластинами и сакральной пластиной поперёк и переднего отдела двумя пластинами (реконструктивной и Матта; рис. 14).

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №20 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №21

Рис. 14. Остеосинтез заднего отдела крестца при V-образном переломе

У нас в клинике был произведен остеосинтез несросшегося перелома крестца задним доступом с декомпрессией нервных корешков. В результате удалось получить положительный неврологический эффект.

Мы часто можем недооценивать неврологическую симптоматику при повреждениях крестца: больной может даже иногда ходить, а невропатолог писать, что неврологических расстройств нет. На самом деле корешки, выходящие из 1-2 сакральных межпозвоночных отверстий в большей степени чувствительные, кроме того, они иннервируют мочевой пузырь и влияют на функцию мочеполовых органов. Повреждение последних может быть причиной нейрогенного мочевого пузыря.

У нас был пациент, у которого удалось добиться положительного эффекта в течение недели после выполнения адекватной декомпрессии корешков.

Третий доступ, которым мы пользовались – единственный доступ для переднего отдела – доступ Пфаненштайля (рис. 15).

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №22 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №23 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №24

Рис. 15. Доступ Пфаненштайля

Типичные ошибки остеосинтеза:

1. Одна из самых распространённых ошибок – фиксация только переднего отдела при переломах типа В и С. При переломах типа В (открытая книга) возможен остеосинтез только переднего отдела. При переломах типа С – этот способ фиксации не удерживает перелом.

2. Недостаточная репозиция отломков (смещение более 1 см).

3. Выбор сложного доступа.

4. Первоначальная фиксация переднего отдела. Выполненная вначале фиксация. переднего отдела может препятствовать выполнению репозиции заднего отдела таза. Важно всегда помнить, что ключом к лечению переломов типа С является остеосинтез заднего отдела.

Пример неудачного остеосинтеза вентрального отдела при вертикально-нестабильном переломе таза представлен на рис. 16. В раннем периоде произошло вторичное смещение отломков.

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №25 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №26

Рис. 16. Пример неудачного остеосинтеза вентрального отдела при вертикально-нестабильном переломе таза

Пример неудачного остеосинтеза перелома типа С1 пахово-подвздошным доступом представлен на рис. 17. Из данного доступа не удалось добиться точной репозиции отломков и был произведен ситуационный остеосинтез. В данном случае неправильный выбор доступа не позволил качественно произвести репозицию и фиксацию.

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №27 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №28

Рис. 17. Пример неудачного остеосинтеза перелома типа С1 пахово-подвздошным доступом

Пример остеосинтеза переднего отдела пластиной, крестцово-подвздошного – илио-сакральными винтами представлен на рис. 18. В процессе операции не была достигнута репозиция отломков, поэтому пришлось прибегнуть к простой фиксации этого сложного перелома. Через 4 месяца винты пришлось удалить, больной отказался от дальнейшего оперативного лечения.

Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №29 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №30 Хирургическое лечение вертикально-нестабильных повреждений таза. Шаги, успехи и ошибки. Часть 2 - изображение №31

Рис. 18. Пример остеосинтеза переднего отдела пластиной, крестцово-подвздошного – илио-сакральными винтами

Наши цели на ближайшее будущее:

1. Усовершенствовать репозицию переломов. На сегодняшний день своими средствами нами были улучшены приспособления для фиксации пациентов к столу и имеющаяся техника для репозиции фрагментов.

2. Начать осваивать лечение застарелых повреждений таза. Совершенствовать технику декомпрессии корешков и остеосинтеза крестца.