Внутрисуставные переломы пяточной кости

Внутрисуставные переломы пяточной кости

П. Никитин, Центр спортивной травматологии НУФВСУ г. Киева, Украина

75% переломов пяточной кости являются внутрисуставными. Внутрисуставные переломы пяточной кости составляют 2% от всех переломов костей скелета и 60% всех переломов предплюсны. В 10% случаев являются открытыми и в 10% сопровождаются компартмент-синдромом. В 15% случаев имеется двустороннее повреждение, а в 25% сопровождается каскадными повреждениями костей скелета.

Основными механизмами травмы являются падение с высоты и ДТП.

Первичная линия перелома определяется давлением таранной кости и проходит через угол Гиссана, заднюю суставную фасетку и образует передне-медиальный и задне-латеральный фрагменты (рис. 1).


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №1

При продолжении действия травмирующей силы наблюдается раскалывание пяточной кости на 6 фрагментов эффект «колуна» (рис. 2):

  1. переднее-медиальный
  2. переднее-латеральный
  3. сустентекулярный
  4. фрагмент латеральной стенки
  5. фрагмент задней суставной фасетки
  6. фрагмент бугра пяточной кости


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №2

Высоко энергетическая травма приводит к возникновению эффекта «колуна» и смещению отломков (рис. 3). В результате происходит расширение пяточной кости, ее укорочение и выступание наружной стенки по латеральному краю. Высокоэнергетическая травма приводит к образованию 2-х типов переломов: языкообразного и депрессинного перелома с депрессией задней суставной фасетки.

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №3

Рис. 3. Переломы пяточной кости со смещением отломков.

Визуализация костных повреждений предполагает проведение рентгенологического обследования в четырех стандартных проекциях:

С помощью передне-задней проекции стопы оценивается конгруентность в пяточно-кубовидном суставе(рис. 4). На рентгенограмме в латеральной проекции определяются углы Белера(рис. 5) и Гиссана(рис. 6), а также оценивается дисконгруентность подтаранного сустава за счёт ротации или ступенеобразной деформации.


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №4

Проекция Бродена (рис. 7): 30° внутренней ротации с подошвенным сгибанием стопы под 40°, 30°, 20° и 10°. На рентгенограммах в этой проекции оценивается конгруентность в подтаранном суставе (рис. 8).


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №5

Компьютерная томография является стандартным исследованием для пациентов с переломами пяточной кости и выполняется в 3 стандартных проекциях (рис. 9, 10): сагиттальной, коронарной и аксиальной.

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №6

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №7

Компьютерная 3D-реконструкция, не имеет решающего значения в определении дальнейшей тактики лечения (рис. 11).


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №8

Наиболее современной является компьютерно-томографическая классификация Sanders (рис. 12), которая в Украине пока не может найти практического применения, поскольку КТ при таких повреждениях практически не выполняется. В основу классификации положено расположение первичной линии перелома, проходящей по подтаранному суставу и количество фрагментов.

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №9

После проведения рентгенологического обследования необходимо произвести оценку состояния мягких тканей. Повреждение кости – не всегда совершенное отражение степени повреждения окружающих мягких тканей, но это хороший гид! Костное повреждение статично, но хорошо поддаётся оценке по результатам рентгенографии, повреждение мягких тканей динамично, его трудно сразу оценить и оно является накопительным.

Фликтены (эпидермальные пузыри) на 3-й день после травмы (рис. 13). Если бы после правильной оценки ситуации операция была выполнена в первые сутки после травмы, картина была бы кардинально иной.

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №10

Принятие правильного решения о тактике лечения переломов пяточной кости является важнейшим фактором успеха:

Основной вопрос раннего лечения мягких тканей при внутрисуставных переломах пяточной кости – распознавание и реагирование на проблему при динамическом наблюдении.

Ургентное хирургическое лечение показано при:

Защита мягких тканей от дальнейшего повреждения требует стабилизации отломков, поднятия конечности, динамической оценки степени тяжести повреждения мягких тканей и отсрочки окончательного вмешательства.

Тактика при открытых переломах пяточной кости:


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №11

Острый компартмент-синдром наблюдается в 10 % случаев переломов! Клиника:

• отек

• сильная боль, этот пациент не даст вам спать всю ночь

• нарушение чувствительности

Необходимо помнить, что может потребоваться ургентная фасциотомия!

Раннее лечение при закрытых переломах – это:

Ургентная хирургия при закрытых повреждениях редко необходима!

Показания к консервативному лечению:

Консервативное лечение включает:

Возможные проблемы после проведения консервативного лечения:

Показания к оперативному лечению:

Выбор метода остеосинтеза:

А вот закрытая аксиальная репозиция по Essex-Lopresty (рис. 15) – достаточно простой метод, который можно выполнить в любой клинике. Метод можно использовать только при переломах языкообразного типа, при всех других типах переломов выполнения репозиции данным методом практически невозможно. Важно помнить о необходимости рентгенологического контроля.

Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез или канюлированными винтами возможен при переломах с МИНИМАЛЬНОЙ депрессией суставного плато. Технология выполнения предполагает введение стержня в пяточный бугор после чего выполняется тракция по оси. Через небольшой разрез по латеральной поверхности поднимается суставная поверхность, дефект по возможности заполняется с помощью костной пластики. Затем через проколы в коже по спицам вводятся поддерживающие канюлированные винты.

Эту операцию выполняют при: наличии противопоказаний к открытому остеосинтезу, отказе пациента от остеосинтеза пластиной, у пожилых пациентов, которым длительная операция с кровопотерей противопоказана.

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №12

Рис. 15. Закрытая аксиальная репозиция по Essex-Lopresty.

Сроки операции открытой репозиции и внутренней фиксации определяются состоянием мягких тканей!

Хирургические доступы:

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №13


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №14

Визуализация отломков достигается за счёт отведения наружной стенки, после чего открывается медиальный фрагмент сустентакулярного отростка (рис. 20), ориентируясь на который необходимо делать репозицию. Репозиция отломков может производиться с использованием стержня, введенного в пяточный бугор в сагиттальной или фронтальной плоскости (рис. 21).

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №15

Рис. 20. Визуализация перелома.

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №16

После выполнения репозиции проводится провизорная фиксация отломков спицами. Первые 2 спицы идут на фрагмент задней фасетки подтаранного сустава. Затем со стороны пяточного бугра спицами фиксируется передний фрагмент пяточной кости. При необходимости выполняется костная пластика дефекта, и пяточная кость закрывается наружной стенкой (рис. 22).


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №17

Рис. 22. Провизорная фиксация отломков.

Фиксация пластиной (рис. 23) может производиться несколькими способами:

Во время операции необходимо выполнение интраоперационного рентгенологического контроля (рис. 24).

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №18Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №19

Рис. 24. Интраоперационный рентгенконтроль.

На сегодняшний день есть целый арсенал пяточных опорных пластин, которые хорошо фиксируют пяточную кость, пластины с угловой стабильностью (рис. 25).

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №20

Рис. 25. Примеры современных опорных пяточных пластин.

Необходимость применения костной пластики зависит от нескольких факторов:

В таблице приведены данные нашей клиники. У 33% пациентов с переломами пяточной кости использовалась костная пластика. Необходимость ее использования возрастала при нарастании тяжести костного повреждения.

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №21

Таб. 1. Оперативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости.

Клинические примеры.

Пример 1.

Языкообразный перелом пяточной кости (рис. 26). На компьютерной томограмме виден подвывих языкообразного фрагмента практически под наружную лодыжку (рис. 27).

Данная ситуация требует оперативного вмешательства. Выполнена фиксация с использованием пластины и стягивающего винта (рис. 28).

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №22

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №23

Рис. 28. Результат остеосинтеза с использованием опорной пяточной пластины.

Пример 2.

Суставная депрессия, у пациента развился компартмент-синдром (рис. 29).

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №24В ургентном порядке выполнена фасциотомия, фиксация аппаратом внешней фиксации (рис. 30).Рис. 29. Суставная депрессия, компартмент-синдром.

На контрольной рентгенографии видно, что задняя фасетка подтаранного сустава стоит под углом 45° (рис. 31).


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №25


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №26Через 2 недели после травмы (после закрытия фасциотомных ран) была выполнена окончательная репозиция и фиксация специальной пяточной пластиной и костная пластика (рис. 32).

Рис. 32. Остеосинтез с использованием опорной пяточной пластины.

Пример 3.

Суставная депрессия. Случай стал причиной долгих дискуссий о необходимости оперативного лечения в институте ортопедии и травматологии. Рентгеноргафия в Броденовской проекции также не убедила докторов (рис. 33). И только данные о разрушении суставной поверхности, полученные благодаря КТ (рис. 34), убедили докторов в необходимости оперативного лечения.


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №27


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №28Была произведена фиксация пластиной (рис. 35).

Рис. 35. Остеосинтез пластиной.

После выполнения остеосинтеза, особенно при внутрисуставных переломах, рекомендуется делать контрольную КТ. Исследования показали, что в 30% случаев на контрольной томографии после остеосинтеза пяточной кости было выявлено неправильное проведение винтов и даже проникновение их в сустав. Это данные ведущих клиник, в которых обязательно выполняется рентгенологический контроль во время выполнения операций.

Пример 4.

Падение с высоты 7 этажа привело к каскадному повреждению костей стопы (рис. 36):

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №29

Рис. 36. Каскадное повреждение стопы.

Пришлось выполнить фиксацию пластиной, костную пластику кубовидной кости, репозицию и фиксацию плюсневых костей в суставе Лисфранка (рис. 37).


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №30

Рис. 37. Контрольные рентгенограммы после операции.

Пример 5.

Суставная депрессия. После выполнения рентгенографии в проекции Бродена встал вопрос о необходимости выполнения оперативного вмешательства (рис. 38). Выполнена отсроченная операция остеосинтеза пластиной (рис. 39). КТ после проведения операции (рис. 40).

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №31

Рис. 38. Суставная депрессия.

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №32

Послеоперационное введение пациента:

Осложнения:

Причинами некроза краев послеоперационной раны (рис. 41): курение пациента, неправильный выбор сроков проведения операции (5-е сутки) и погрешности техники выполнения доступа (не соблюдена перпендикулярность выполнения разреза, что привело к повреждению перфорантных артерий, питающих лоскут).

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №33

Рис. 41. Некроз краев послеоперационной раны.

Нейропатия n. tibialisposterior. Длинные винты раздражали n. tibialis post (рис. 42), в результате пациента беспокоили сильные простреливающие боли, иррадиирующие в 1 и 2 палец стопы. Только перепроведение винтов смогло избавить пациента от болей.

Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №34
Рис. 42. Слишком длинные фиксирующие винты.

Осложнение - проседание заднего суставного плато. Репозицию отломков можно охарактеризовать как удовлетворительную (рис. 43). Пациент через 3 недели после операции решил наступать на больную ногу. В результате на рентгенографии через 3 месяца после операции проседание заднего суставного плато.

Результат после удаления металлоконструкций через 1,5 года после операции (рис. 44).


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №35

Осложнение - перелом провизорной спицы Киршнера (рис. 45, 46). Несколько раз такое осложнение встречалось в нашей практике. Чтобы в случае поломки спицы иметь возможность удалить фрагмент со стороны передней поверхности стопы, необходимо проводить спицу выше (рис. 46). Фрагмент введенной низко спицы (рис. 45) вытащить затем не представляется возможным.


Внутрисуставные переломы пяточной кости - изображение №36

Заключение

Правильная последовательность действий определяет успех лечения.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.

Поделиться:
Оценка
- 3.4 из 5 возможных (5 отзывов)