Вильмос Вечей, проф., Клиника травматологии и хирургии, Венский медицинский университет, Австрия

Казалось бы, консервативное лечение этих переломов с использованием гипсовой повязки должно гарантировано обеспечить великолепные результаты лечения (сохранить объём движений и избавить пациента от боли) и нет необходимости пользования других методов лечения. Но всегда ли данное утверждение справедливо?

На рис. 1 показано, что очень часто при дистальных переломах лучевой кости происходит некоторое изменение углов, укорочение лучевой кости и относительное удлинение локтевой. Результатом этого является утрата пациентом большой части объёма движений: сгибания/разгибания, лучевого и локтевого отведения, ротации.

Дистальные переломы лучевой кости составляют порядка 16% всех переломов человека. У мужчин до 40 лет их частота составляет 9 случаев на 10 000 населения, а после 40 лет – 10 случаев на 10 000 населения. Значительно чаще эти переломы встречаются у женщин: до 40 лет 36/10 000 населения, после 60 лет 115/10 000 населения. У мужчин эти переломы можно отнести к «травматическим», а большинство случаев переломов у женщин – к «остеопоротическим».

Исследование, проведенное нами в 2008 году (157 случаев) показало (рис. 2):

  • соотношение мужчин и женщин составляет 1 : 4
  • данная травма чаще встречается в период с октября по март
  • левую руку ломают несколько чаще, чем правую.


Можно ли быть уверенным, что при закрытой репозиции и консервативном лечении столь мелкие отломки будут правильно вправлены и зафиксированы?

Ещё в 1961 году Чанли высказал мнение, что полное восстановление объёма движений при данных переломах возможно только при использовании внутренних фиксаторов.

Залогом правильного выбора метода лечения является определение типа перелома по классификации АО (рис. 3):

· в случаях переломов типа А предпочтительно консервативное лечение (гипсовая повязка)

· для переломов типа В лучше использовать хирургическое лечение

· в случаях тяжёлых переломов типа С лучше использовать менее инвазивные аппараты внешней фиксации либо полноценный остеосинтез пластинами.

Рис. 3. Классификация АО дистальных переломов лучевой кости.

Окончательный выбор метода лечения зависит от трёх основных факторов:

  • качества кости
  • качества пациента
  • квалификации хирурга

Показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Переломы типов

· А2, А3

· В1 – В3

· С1 – С3

2. Нестабильные переломы. Критерии нестабильности (рис. 4):

· Раздробление тыльной суставной фасетки более чем на 50%

· Раздробление ладонной метафизарной суставной поверхности

· Тыльное отклонение больше 20°

· Смещение фрагментов более 1 см

· Инконгруентность суставной поверхности

· Имеющийся сопутствующий перелом лучевой кости

· Выраженный остеопороз

Рис. 4. Критерии нестабильности.

Хирургическое лечение позволяет выполнить анатомическую репозицию, стабильную фиксацию отломков и получить наилучший клинический результат.

Что же можно сказать о фиксации?

Анализ 677 больных, которые находились на лечение в 2006 году в университетской клинике Вены, Австрия показал, что

Ø в 10% случаев была наложена высокая гипсовая повязка с захватом плеча для предотвращения ротации предплечья

Ø в 70% использовалась гипсовая повязка на предплечье и кисть

Ø в 20% случаев больные подвергались хирургическому лечению

· 1% с использованием спиц Киршнера

· 5% с использованием аппарата внешней фиксации

· 14% остеосинтез пластинами

Преимущества фиксации спицами Киршнера – простота, быстрота и малая инвазивность. Однако показания к применению спиц очень ограничены, при этом требуется наложение гипсовой повязки и довольно часты случаи утраты репозиция.

Наложение аппарата внешней фиксации является хорошим методом лечения раздробленных переломов, поскольку позволяет добиться хорошего самостоятельного вправления отломков и избежать повреждения мягких тканей. К недостаткам данного метода можно отнести сложную методику репозиции, значительное количество случаев утраты репозиции после снятия аппарата, вероятность развития таких грозных осложнений как стержневой остеомиелит, синдрома Зудека.

Достоинствами остеосинтеза при помощи пластин является возможность достижения анатомической репозиции, как правило нет необходимости в наложении гипсовой повязки. Наилучших результатов можно добиться при использовании пластин с блокируемыми винтами. Недостатки: возможность повреждения сухожилий, развития компрессии нерва, ошибки при проведении винтов.

Существует несколько видов хирургических доступов, используемых для остеосинтеза:

  1. Пальмарные доступы (рис. 5)
    1. транскарпальный
    2. доступ по Генри
  2. Тыльный доступ (рис. 6) в промежутке между сухожилиями.

Рис. 6. Дорсальный доступ.

При переломах типа В устанавливаемая пластина должна прижать отломок к лучевой кости так, чтобы он не мог уйти в сторону (рис. 7). В данном случае нет необходимости вводить винты в отломок, поскольку пластина удержит его и так. На рис. 8 приведен клинический пример перелома типа В и результат остеосинтеза данного перелома пластиной.

Рис. 7. Репозиция и фиксация пластиной перелома типа В.

При переломах типа С часто приходится пластину устанавливать на небольшой дистальный фрагмент и затем при помощи пластины выполнять репозицию (рис. 9). В результате по тыльной поверхности лучевой кости появляется щель (рис. 10).

На рис. 11 приведен клинический пример и результат остеосинтеза дистального перелома лучевой кости типа С. Надёжная фиксация отломков была достигнута с помощью пластины и правильной установки всего двух винтов соответственно передней и задней части суставной поверхности лучевой кости.

Рис. 11. Остеосинтез пластиной перелома типа С.

Клинический пример перелома типа С, с массивным разрушением суставной поверхности (рис.12). В результате закрытой репозиции удалось добиться хорошего сопоставления отломков, после чего была наложена гипсовая повязка (рис. 13). Однако потом была предпринята попытка зафиксировать положение отломков спицами Киршнера, что привело к смещению отломков (рис. 14).


Рис. 12. Дистальный перелом лучевой кости типа С.


Рис. 13. Рентген контроль после закрытого вправления и иммобилизации гипсовой повязкой.


Рис. 14. Попытка фиксации спицами Киршнера, смещение фрагментов.

Что же делать в сложившейся ситуации?

Мы выполнили открытую репозицию и зафиксировали всё это пластиной через пальмарный доступ. Это как раз тот редкий случай, когда после установки пластины лучше наложить гипсовую повязку или аппарат внешней фиксации для снижения нагрузки на разрушенную суставную поверхность. В данном случае была использована одна из первых пластин с блокированием, предложенная для дистальных переломов лучевой кости (пластина Питера) и был получен отличный результат (рис. 15).


Рис. 15. Остеосинтез пластиной с наложением аппарата внешней фиксации, консолидация до и после удаления пластины.

В следующем клиническом примете перелома типа С была предпринята неудачная попытка установки аппарата внешней фиксации, после чего перешли на установление пластины из дорзального доступа. Перелом ладьевидной кости был зафиксирован отдельным винтом (рис. 17). К сожалению, ситуация осложнилась повреждением сухожилий разгибателей и синовиитом, что не редкость при тыльном доступе.


При использовании дорзального доступа очень сложно установить пластину так, чтобы она не вызывала раздражения сухожилий. Если пластина или винт в следствии расшатывания или неполного вкручивания больше выступает над поверхностью кости – возможно развитие синовиита и повреждения сухожилий. Функциональный результат после удаления пластины и реконструкции сухожилий показан на рис. 18. На основании подобных случаев мы сделали для себя важный вывод: если есть возможность установить пластину из пальмарного доступа, тыльный лучше не использовать. Если ситуация требует использования тыльного доступа, мы обязательно покрываем пластину под сухожилиями лоскутом, выкроенным из удерживателя сухожилий.

Рис. 18. Последствия повреждения сухожилий разгибателей.

Ниже представлен случай установки тыльной и ладонной пластины (рис. 19) с отличным функциональным результатом (рис. 20).


Рис.19. Установка двух пластин из тыльного и пальмарного доступа при дистальном переломе лучевой кости.

Рис. 20. Функциональный результат после операции.

Давайте более подробно рассмотрим осложнения оперативного лечения дистальных переломов лучевой кости.

Случай 1.

Женщина 50 лет поступила 17 октября 2004 года через 2 дня после получения травмы, перелом типа С2.

Данный тип переломов можно лечить, используя гипсовую повязку или аппарат внешней фиксации, но мы в последние годы всё же склоняемся к анатомической репозиции (рис. 21). При рентгенологическом контроле через 8 дней операции мы увидели вторичное смещение, которое наростало (рис. 22).


Какова же причина этого? При более пристальном изучении снимка оказалось, что пластина сломалась (рис. 24).Через 4 недели вследствие вторичного смещения мы потеряли 15 градусов репозиции (рис. 23).


Случай 2.

Женщина 96 лет, перелом типа С 2 (рис. 25), 2,5 года назад был сделан остеосинтез пластиной. Через неделю после операции уже наблюдалось некоторое движение отломков. На рентгенограмме через 2,5 недели после операции видно вторичное смещение отломков (рис. 26). Через 37 дней после операции пластина сломалась (рис. 27).

Рис. 27. 37 дней после операции. Пластина сломалась.

Я удалил пациентке пластину, наложил аппарат внешней фиксации и фиксировал шиловидный отросток спицами Киршнера (рис. 28). Результат после удаления спиц (рис. 29).


Хочу обратить внимание, на необходимость восстановления 3 колонн (рис. 30) при раздробленных дистальных переломах лучевой кости. В противном случае после остеосинтеза лучезапястный сустав останется нестабильным. На рентгенограмме видно чётко видно повреждение всех 3-х колонн (рис. 31), что требует оперативного лечения. Использование современных анатомических пластин позволяет успешно выполнить реконструкцию (рис. 32).



Оценить результаты лечения дистальных переломов лучевой кости можно по шкале Лидстрема (рис. 33), которая учитывает степень укорочения лучевой кости по данным рентгенографии и дорзального отклонения. Функциональный результат оценивается по шкале Сармиенто (рис. 34), учитывающей как объективные так и субъективные данные.

Анализ эффективности различных методов лечения дистальных переломов лучевой кости по данным нашей клиники представлен на рис. 35.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.