Сергеев Сергей Васильевич, д. мед. н.,профессор, Российский университет дружбы народов, Москва.

Остеосинтез на сегодняшний день представляет собой серьёзную науку, которая требует постоянного разъяснения не только со стороны тех, кто много оперирует, но и со стороны тех, кто производит имплантанты. Сотрудничество производителей и врачей определяет развитие остеосинтеза как науки.

Переломы костей голени представляют собой достаточно распространённую патологию и в большинстве случаев врачи знают как с ними справляться. Но по количеству осложнений переломы костей голени превалируют над другими травмами. Поэтому следует хорошо подумать, перед тем как приступить к лечению этой сложной, хоть и распространённой проблемы.

Когда оперировать при изолированной травме? Когда оперировать при политравме? Когда оперировать молодых людей? Когда оперировать пожилых, отягощённых соматическими заболеваниями? Как оперировать и чем оперировать? Оперировать только большеберцовую кость или обе кости? И нужно ли вообще оперировать? Все эти вопросы требуют детального анализа ситуации.

Другой важный аспект проблемы – что происходит с костью, когда осуществляется прямая агрессия против биологической ткани. Наступает ли сращение вообще или это всего лишь субституция? Происходят ли регенераторные процессы, приводящие к формированию полноценной физиологически работающей пластинчатой кости?

На рентгенограммах (рис. 1, 2) представлен результат лечения интрамедуллярным методом перелома обеих костей голени и данные сцинтиграфии (рис. 3) с использованием остеотропного радиофармпрепарата.

Результаты сцинтиграфии показывают, что даже спустя год в области перелома идёт активное накопление радиофармпрепарата, что свидетельствует о незаконченном регенераторном процессе – процесс перестройки и формирования новой кости ещё в полном ходу. Эти данные заставляют задуматься о том, как проходил реабилитационный период, правильно ли сделана операция, нужно ли удалять фиксатор и стыкуются ли клинические и рентгенологические данные, позволяющие врачу определить заживление перелома.

Заживает ли перелом вообще?

На ретгенограммах (рис. 4, 5) видно, что фиксатор удалён, имеется восстановление всех 4-х колонн большеберцовой кости и заживление малоберцовой кости, т.е. имеется рентгенографическая реституция. Но при сцинтиграфии, сделанной спустя 2 года после операции (рис. 6), видно, что радиофармпрепарат продолжает накапливаться. И это говорит о продолжающейся посттравматической патологии.

Каковы наши действия при выполнении операции интрамедуллярного остеосинтеза?

Прежде всего, необходимо выполнить правильное предоперационное планирование. Затем, если вы решили оперировать данного пациента методом интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, обеспечить адекватную подготовку к операции. Всё начинается с укладки пациента, которая является залогом успеха оперативного вмешательства. На рисунке 7 показано положение пациента на ортопедическом столе без тракции за повреждённый сегмент – методом «свободной ноги». Этот метод прост и удобен для репозиции, особенно при свежих переломах, но требует ассистента.

Рис. 7. Укладка больного при остеосинтезе большеберцовой кости («свисающая нога»)

При использовании возможностей тракционного стола вы можете оперировать без ассистента. При укладке пациента на тракционном столе (рис. 8) нельзя забывать о том, что кроме костей существуют другие важные образования. Если игнорировать это, можно получить повреждение малоберцового нерва.

Рис. 8. Укладка в условиях тракции голени.

Вход в костномозговой канал – очень важная процедура. Для правильного выполнения этого этапа операции необходимо хорошее понимание анатомии костномозгового канала большеберцовой кости (рис. 9, 10), которая не так проста. Сложность конфигурации кости определяет место вскрытия костномозгового канала. Если уйти слишком медиально или слишком латерально по отношению к плато большеберцовой кости, вы получите смещение проводника, смещение гвоздя и нарушение достигнутой репозиции (эксцентричное введение гвоздя). Вскрывая костномозговой канал, помните его расположение, ход и расположение шила для вскрытия канала (рис. 11, 13, 14). В процессе операции обязательно должен осуществляться рентгенографический контроль (рис. 12).

Так выглядит методика вскрытия костномозгового канала и введения проводника в канал большеберцовой кости.

Первичный блокирующий интрамедуллярный остеосинтез.

Показаниями для применения этой методики являются:

  • Переломы метадиафизарной части голени
  • Открытые переломы голени G-A 1-2 тип
  • Множественные переломы и сочетанная травма.

Существует методика введения гвоздя с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала.

Интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала позволяет минимизировать травматичность, чтобы не навредить пациенту, особенно при наличии у него травматического шока или при политравме. Рассверливание костномозгового канала – далеко не безразличная для пациента процедура, имеющая свои серьёзные осложнения.

Показаниями для применения интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала будут:

  • Сложные переломы типа В и С
  • Политравма
  • Открытые переломы.

Так выглядит простая технология интрамедуллярного остеосинтеза тонким гвоздём без рассверливания канала (рис. 15):

  1. Имплантанция фиксатора
  2. Дистальное блокирование
  3. Компремирование отломков
  4. Проксимальное динамическое блокирования.

Рис. 15. Интрамедуллярный остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания костномозгового канала.

Обратите внимание, что при остеосинтезе поперечных и косопоперечных переломов (тип А2, А3) после введения гвоздя осуществляется дистальная блокировка, затем для окончательного выравнивания оси сегмента и достижения межотломкового контакта (не компрессии!) осуществляется небольшое движение гвоздя в направлении экстракции. После достижения хорошего контакта отломков осуществляется проксимальная блокировка, как правило, при этом типе переломов в динамическом варианте.

При остеосинтезе сложных переломов (тип В и С), когда основная цель остеосинтеза – не только фиксация перелома, но и удержание достигнутой репозиции и ликвидация дефицита длины сегмента, процедура отличается от предыдущей тем, что после интродукции гвоздя и дистальной блокировки осуществляется как бы его добивание (рис. 16). Тем самым окончательно выравнивается ось кости и ликвидируется имеющийся дефицит длины. После этого осуществляется статическая проксимальная блокировка, обеспечивающая абсолютную стабильность остеосинтеза.

Рис. 16. Остеосинтез сложного перелома голени.

При такой методике послеоперационная реабилитация включает в себя:

  • отсутствие любой внешней иммобилизации
  • свободные движения в смежных суставах
  • передвижение при помощи костылей с опорой на больную ногу:
    • статическое блокирование до 30% полной нагрузки в течение 2-3 месяцев
    • динамическое блокирование до 50% полной нагрузки в течение 2-3 месяцев
  • полная нагрузка через 4-5 месяцев при условии динамического блокирования и формирования костной мозоли

По моему мнению, в случаях статической блокировки предполагается, что кость абсолютно выключена из возможности нагружения, нагрузка на конечность должна быть ограничена до появления костной мозоли. В противном случае больной будет ходить «на винтах».

В условиях динамической блокировки, когда мы имеем дело с переломами типа А и контакт между костными отломками велик, а целостность малоберцовой кости сохранена или её перелом находится вне зоны перелома большеберцовой кости, нагрузка на конечность должна быть более выражена (до 50%), потому что овальное отверстие для винта в проксимальном отделе позволяет перемещаться костным отломкам, но сохраняет их полный контакт. Полная нагрузка разрешается пациентам через 4-5 месяцев при условии абсолютной динамизации сегмента (полное восстановление функций коленного и голеностопного суставов и гвоздь разблокирован).

Таким образом, если вы имели статическую блокировку, к моменту разрешения пациенту полной нагрузки гвоздь необходимо освободить. В противном случае вы получите осложнение в виде изгибания или полома винтов.

Клинический пример.

На рисунке 17 видно, что имеющаяся компликация мягких тканей не является противопоказанием для выполнения операции. Более того, фиксированные отломки не будут оказывать отрицательного влияния на окружающие травмированные мягкие ткани.

Рис. 17. Перелом костей голени, травматическое повреждение мягких тканей. После выполнения интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала произошла консолидация перелома. Гвоздь удалён.

Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала сегодня более популярен. Его используют практически при всех диафизарных переломах типа А и В, изолированных переломах и особенно при переломах ниже истмальной зоны.

Плотная посадка гвоздя обеспечивает устранение «мертвого» пространства (рис. 18). Я думаю, что даже в определённых случаях первичного инфицирования повреждённых мягких тканей, может выполняться интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием. При адекватной антибактериальной терапии не обязательна диссеминация инфекционного процесса. При правильно выполненной первичной хирургической обработке раны плотная посадка гвоздя более выгодна, чем посадка гвоздя без рассверливания.

В случаях сложных переломов, особенно остеопорозной кости, гвоздь является ничем иным как шиной, обеспечивающей временное эндопротезирование кости при разрушенной или истончённой костной стенке.

Рис. 18.Остеосинтез большеберцовой кости с плотной посадкой гвоздя. Консолидация перелома.

Использование гвоздя позволяет оптимизировать реабилитацию больного.

Более того при переломах ниже истмальной зоны (рис. 19) гвоздь может служить альтернативой метаэпифизарной пластине, поскольку остеосинтез может быть выполнен без экспозиции места перелома. Тем самым создаются наиболее оптимальные условия заживления перелома в сравнении с накостным остеосинтезом, связанным с неизбежным дополнительным травмированием мягких тканей во время операции.

Рис. 19. Низкий перелом костей голени. Интрамедуллярный остеосинтез перелома.

Методики и инструментарий для проведения этих операций (рис. 20) унифицированы. Никогда не делайте остеосинтез имплантатом, если к нему нет соответствующего инструментария, поскольку инструментарий повторяет процедуру имплантации гвоздя и не должен наносить дополнительной травмы.

Рис. 20. Методика и инструментарий для проведения остеосинтеза.

Хирургическая техника проведения интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала (рис. 21).

Доступ осуществляется через разрез вдоль собственной связки надколенника. Репозиция может быть прямой и непрямой. В данном случае выполнена прямая репозиция с использованием костных щипцов. Затем, введя проводник до суставной площадки дистальной части большеберцовой кости, измеряется необходимая длина гвоздя. Гвоздь вводится после рассверливания канала развёрткой по проводнику. Размер вводимого гвоздя не должен превышать на 1-1,5 мм размер предыдущей развёртки, чтобы не получить раскола кортикальной стенки кости. Гвоздь нужно вводить от руки. Молоток можно использовать только в крайних случаях, поскольку молоток создаёт слишком высокое положительное давление в костномозговом канале (повышается риск жировой эмболии), кроме того вы не ощущаете хода гвоздя. После плотной посадки гвоздя производится проксимальная блокировка, затем методом свободной руки (или с использованием оригинальных дистальных направителей) дистальная. Правильным расположением сверла блокировочного отверстия является его центрированное расположение. Только тогда вы сможете правильно завести винт. В противном случае (при эксцентричном засверливании) правильная посадка винта не возможна, винт может заклинить в блокировочном отверстии.

Обратите внимание, что дистальная блокировка более выгодна во взаимоперпендикулярных плоскостях, что добавляет остеосинтезу прочности, особенно при низких переломах большеберцовой кости. Винт должен сидеть на обоих кортикалах большеберцовой кости. В дистальной части кости кортикалы ослаблены, поэтому правильная посадка винтов очень важна.

Рис. 21. Хирургическая техника проведения интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала.

Реабилитация после остеосинтеза с рассверливанием несколько отличается от реабилитации больных с остеосинтезом без рассверливания:

  • Активизация на следующий день, передвижение при помощи костылей
  • Первые 2-3 месяца нагрузка до 70%, при статическом блокировании необходимо удаление статических или всех винтов (в зависимости от характера перелома), поскольку гвоздь сидит более плотно и может выполнять роль протеза. Пациент ходит не на винтах, пациент ходит на своём собственном сегменте. Винты выполняют только функцию удержания достигнутой репозиции и не несут никакой осевой нагрузки.
  • Рентгенографическая эволюция костной мозоли является индикатором мотивированного поведения больного. В соответствии с этим пациенту даются рекомендации как ходить, как нагружать конечность.
  • Субъективные ощущения – индикатор заживления перелома. Если пациент доволен и свободно ходит, значит процесс регенерации в ходу.
  • Клинические проявления – повод для размышления врача (есть ли отёк мягких тканей, тромбоз глубоких вен …)
  • Средние сроки медицинской реабилитации - 3-4 месяца

Как динамическое, так и статическое блокирование при методике остеосинтеза с рассверливанием и плотной посадкой гвоздя позволяет осуществлять очень раннюю реабилитацию.

Проблемы, возникающие при выполнении этих операций:

  • Выравнивание оси сегмента (биоссальный сегмент, что требует внимательного отношения к фиксации малоберцовой кости)
  • Угловое смещение при проксимальной и дистальной локализации перелома. Для этого существуют транскортикальные винты.
  • Важно помнить, что первичная статическая блокировка требует перехода на динамическую блокировку, чтобы разблокировать не только кость, но и сегмент вцелом.

Клинический пример фрагментарного перелома (тип С) – рис. 22.

В данном случае имеется погрешность в репозиции проксимального отломка при фрагментарном переломе.

Рис. 22. Фрагментарный перелом голени типа С: рентгенограммы до операции, после выполнения интрамедуллярного остеосинтеза, консолидация перелома, рентгенограмма после удаления гвоздя.

В последующем это не оказало пагубного влияния на заживление перелома, но как можно было бы этого негативного момента?

Транскортикальные винты позволяют выпрямить ход гвоздя и избежать досадных вальгусных или варусных отклонений сегментов, особенно в метаэпифизарных областях длинных костей. Введение этих винтов в зону наибольшего дефекта позволяет выпрямить ход гвоздя и выполнить дополнительную прямую репозицию костных отломков (рис. 23, 24).

Рис. 24. Выравнивание кости и оси штифта (“three-point fixation” Charnley and Rush,1963,1976)

Задачи винтов (H.Stedfeld et al.,2004)

  • Блокирование штифта и отломков для сохранения восстановленной длины сегмента и предотвращения ротационного смещения (interloking screws)
  • Выравнивание направления штифта и предотвращение углового смещения отломков (transmedullary support screws)

Фиксация малоберцовой кости порой необходима, особенно при низких переломах и переломах одноуровневых. Малоберцовая кость является очень важным анатомическим элементом голени – это естественная шина голени. И положение отломков малоберцовой кости является индикатором точности репозиции большеберцовой кости.

Обратите внимание на следующий клинический случай.

Выполнен интрамедуллярный остеосинтез. Дистальная блокировка выполнена одним винтом при физиологически истончённом кортикальном слое дистально части большеберцовой кости. Это привело к изгибанию винта (остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания – больной ходил на винтах) – рис. 25.

Рис. 25. Интрамедуллярный остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания. Изгибание дистального блокирующего винта.

Почему?

  1. Малоберцовая кость при нестабильном характере перелома потеряла первичную репозицию.
  2. Тонкий гвоздь и один дистальный винт не удержали первичную репозицию большеберцовой кости.

Тем не менее, перелом зажил:

  • Малоберцовая кость в этот период срослась и служила естественной стабилизирующей шиной
  • Дистальный винт был удалён (частично)
  • Дополнительного дистального блокирования не потребовалось.

Выводы:

  • При статической дистальной блокировке введение наибольшего количества винтов обязательно. При низких переломах нужно использовать гвозди, имеющие как минимум 3 отверстия для блокировки на дистальном конце.
  • Срастание малоберцовой кости является сигналом к динамизации имплантанта и сегмента
  • Задняя кортикальная стенка дистальной части большеберцовой кости менее прочная, чем боковые стенки (фронтальное введение винтов предпочтительнее).

Ошибка в конструкции гвоздя – отсутствие овальных отверстий на дистальном конце. Пластическое поведение гвоздя обеспечивает динамическое состояние дистального фрагмента, поэтому гвоздь должен иметь динамические отверстия в обоих концах.

Ревизионный и этапный остеосинтез, ложные суставы.

Этапный остеосинтез, на мой взгляд, чрезвычайно правильная техника лечения больных с переломами костей голени. Безусловно, можно окончательно вылечить больного и с помощью аппарата наружной фиксации, если он был изначально наложен (при политравме, открытом переломе). Но не забывайте, что пациент 6 месяцев ходит с аппаратом наружной фиксации, что для него не очень комфортно. Поэтому я предпочитаю после выведения больного из шока, заживления ран, т.е. в среднем через 2 – 3 недели снимать аппарат, санировать мягкие ткани и осуществлять окончательную реконструкцию сегмента с использованием интрамедуллярного остеосинтеза (рис. 26). Заметьте, что в данном случае можно использовать гвоздь как внутреннюю шину абсолютно без блокирования, потому что к тому времени малоберцовая кость уже находится в состоянии заживления (стабильности) и нам нужна просто внутренняя шина, поддерживающая состояние костных отломков, особенно в дистальной части большеберцовой кости, предотвращая их смещение.

Рис. 26. Этапный остеосинтез: отломки зафиксированы с помощью аппарата внешней фиксации, после заживления ран аппарат внешней удалили и выполнили интрамедуллярный остеосинтез гвоздём без дистального блокирования.

Эта же пациентка через 2 года после удаления гвоздя – до сих пор, несмотря на явные рентгенологические и клинические признаки заживления перелома, идёт накопление радиофакмпрепарата, что говорит о продолжающихся процессах регенерации (рис. 27).

Рис. 27. Рентгенограмма и сцинтиграмма этой же пациентки через 2 года после удаления гвоздя.

Лечение ложных суставов строится на одном главном принципе – не наступайте на одни и те же грабли дважды:

  • Рассверливание костномозгового канала в этой ситуации обязательно (костная аутопластика).
  • Применение свободной костной аутопластики бессмысленно (мёртвая кость на мёртвую). Никакой пользы свободный костный трансплантат не приносит.
  • Остеотомия малоберцовой кости, поскольку она срослась и служит препятствием контакту отломков большеберцовой кости.
  • Первичное динамическое блокирование при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза.

Клинический пример безграмотного накостного остеосинтеза большеберцовой кости ригидной немоделированной пластиной и последующего лечения пациента с помощью блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза с плотной посадкой гвоздя и первично динамической блокировкой (рис 28).

Рис. 28. Первичный остеосинтез пластиной, полом пластины, вторичный остеосинтез интрамедуллярным гвоздём.

Другой пример – ложный сустав (рис. 29).

Рис. 29. Ложный сустав. Выполнена остеотомия, интродукция гвоздя с первичной динамической блокировкой.

Ложный сустав большеберцовой кости после тяжёлой открытой травмы (рис. 30).

В течение года кости фиксировали аппаратом Илизарова. В условиях нединамического остеосинтеза перелом малоберцовой кости зажил раньше, образовался дефект большеберцовой кости.

Выполнена остеотомия малоберцовой кости, интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости с рассверливанием, плотной посадкой гвоздя и первично динамическим блокирование.

Рис. 30. Лечение ложного сустава с использованием аппарата Илизарова. Заживление малоберцовой кости, дефект большеберцовой кости. Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала и первичным динамическим блокированием.

Пример троекратного «наступания на одни и те же грабли».

Первичный порочный остеосинтез пластиной, вторичный порочный остеосинтез пластиной. Затем аппарат Илизарова без динамизации. В итоге гипертрофический ложный сустав, грубая деформация сегментов (рис. 32).

Выполнена остеотомия малой берцовой кости, рассверливание и интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости (рис. 33).

Рис.32. Порочный остеосинтез перелома голени пластиной, вследствие чего развился гипертрофический ложный сустав.

Рис. 33. Лечение ложного сустава аппаратом Илизарова, после чего выполнен интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости.

Выводы

  • Ревизионный остеосинтез должен быть логичным с точки зрения биологии «биологичным»
  • Ревизионный остеосинтез должен выполняться до формирования ложного сустава (динамический контроль)
  • Интрамедуллярный остеосинтез требует рассверливания и динамической фиксации
  • Накостный остеосинтез, если он выполняется, требует костной пластики и применения мостовидного остеосинтеза без внедрения винтов в зону ложного сустава (LCP не является средством заживления)

Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при односторонне переломе бедра и голени – чрезвычайно подкупающая процедура:

  • Последовательность операции (бедро – голень)
  • Антеградный остеосинтез большеберцовой кости – ретроградный остеосинтез бедра
  • Статическое блокирование

Одновременный остеосинтез большеберцовой кости («флотирующее колено») и ретроградный остеосинтез бедра (рис. 34).

Рис. 34. Одновременный остеосинтез большеберцовой кости и ретроградный остеосинтез бедра.

Доказательством того, что при ложном суставе нужно делать первичный динамический остеосинтез может служить этот пример (рис. 35). Выполнен интрамедуллярный остеосинтез со статической фиксацией, что привело к полому и сгибанию винтов. Но несмотря на это ложный сустав зажил.

Рис. 35. Интрамедуллярный остеосинтез с дистальной статической фиксацией, сгибание и полом фиксирующих винтов. Ложный сустав зажил.

Клинический пример применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза после тяжёлой открытой травмы обеих голеней, закончившийся развитием инфицирования ложного сустава большеберцовых костей.

Пациент получает тяжёлую политравму, впадает в алкогольный делирий. Первичная фиксация открытых переломов аппаратами Илизарова (рис. 36). Затем развитие остеомиелита, резекция и билокальный остеосинтез по Илизарову. Пациент проходил в аппаратах около года и пообещал нам выброситься в окно, если мы не снимем аппараты. На рентгенограммах видно, что имелись хорошие регенераты, но окончательной стыковки в области большеберцовой кости достигнуто не было (рис. 37).

Нам ничего не оставалось, как пойти на очень рискованный шаг – осуществить остеосинтез гвоздём через регенерат. К счастью всё увенчалось успехом как с одной, так и с другой стороны (рис. 37).

Рис. 36. Первичная фиксация перелома аппаратом Илизарова.

Рис. 37. Остеомиелит, резекция кости, билокальный остеосинтез по Илизарову. Двусторонний интрамедуллярный остеосинтез большеберцовых костей через костный регенерат.

Подытоживая возможности интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости можно сказать, что на сегодняшний день эта операция является стандартом лечения большинства больных с высоким положительным результатом.

Осложнения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза:

  • Инфекционные (травматичность выполнения остеосинтеза, длительность операции). В случае наступления этих осложнений необходимо извлекать гвоздь и переходить на другие методы лечения, поскольку никакие антибиотики не смогут подавить микрофлору в канале гвоздя.
  • Технические (нарушение техники операции) – рис. 38.
  • Тактические (завышение показаний, неправильный выбор имплантата – отсутствие предоперационного планирования) – рис. 39, 40, 41.

Рис. 38. Технические осложнения – неправильно выбран размер гвоздя.

Рис. 39. Тактические осложнения - завышение показаний. В результате сформировался ложный сустав.

Причины:

  • Остеосинтез выполнен в условиях диастаза отломков большеберцовой кости
  • Перелом малоберцовой кости зажил раньше, поддерживая диастаз большеберцовой кости
  • Программа реабилитации не соответствовала этапам формирования костной мозоли.

Необходима остеотомия малоберцовой кости и ревизионный остеосинтез с рассверливанием и динамическим блокированием.

Рис. 40. Технические ошибки. Неправильное введение гвоздя при ревизионном остеосинтезе после аппарата наружной фиксации.

Анализ:

  • Не было учтено наличие дефекта латеральной стенки, который требовал укрепления транскортикальным винтом.
  • Перелом малоберцовой кости требовал репозиции и фиксации пластиной.

Рис. 41. Техническая ошибка. Нельзя осуществлять дополнительную репозицию на гвозде – нужно добиваться репозиции до введения гвоздя.

Анализ

  • Возможно остеосинтез проксимальной большеберцовой пластиной выгоднее
  • Если интрамедуллярным гвоздём, то необходимы транскортикальные винты
  • Если интрамедуллярный гвоздь, то изгиб Herzog должен быть наиболее проксимальным.

Исправление – мы произвели полную разблокировку гвоздя, несколько его приподняли для выхода изгиба Герцога из зоны перелома (рис. 42).

Рис. 42. Исправление технической ошибки установки гвоздя.

Альтернатива – накостный остеосинтез (рис. 43).

Рис. 43. Накостный остеосинтез пластиной.

Таким образом, большеберцовая кость – это пример эволюции остеосинтеза в целом. Остеосинтез – не вбивание гвоздя или прикручивание пластины – это операция управления репаративной регенерацией при условии предоперационного планирования и применения биомеханически совместимого имплантата.

Большеберцовая кость является нагружаемой опорой голени.

Малоберцовая кость является элементом биомеханического равновесия сегмента.

Остеосинтез костей голени является процедурой восстановления опоры и биомеханики сегмента.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.