Сергеев Сергей Васильевич, профессор, Российский университет дружбы народов, Москва.

Переломы проксимального отдела плеча являются интересной и в то же время сложной проблемой. На рисунке представлена маленькая толика фиксаторов, созданных для лечения переломов проксимального отдела плеча.

При лечении этих переломов важно помнить, что имплантат не средство заживления перелома, а средство для фиксации отломков. Предоперационное планирование, опыт и понимание хирургии данного сегмента определяет правильный выбор имплантата и, в конечном итоге, эффект лечения.

Переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости составляют 4 – 5% всех переломов и 80% переломов плечевой кости. У лиц старше 60 лет они составляют 17% от всех переломов. При оперативном лечении переломов данной локализации частота осложнений достигает 48%, что связано с отсутствием биомеханически обоснованных методов оперативного лечения в зависимости от характера повреждения и качества костной ткани и отсутствием унифицированной послеоперационной программы реабилитации больных.

Актуальность проблемы не вызывает сомнений – данные переломы часто приводят к тяжёлой инвалидности, что в свою очередь вынуждает использовать вспомогательные средства для жизнеобеспечения и реабилитации больных.

Актуальность также обусловлена тем, что результаты лечения этих переломов не в полной мере удовлетворяет врачей и пациентов.

Философия лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости, на мой взгляд, строится на следующих положениях:

  • Выбор оперативного метода лечения (если вы решили оперировать данный перелом) должен основываться на дифференциальном подходе, учитывающем как характер перелома, так и качество костной ткани. Оперируют такие переломы приблизительно в 20% случаев.
  • Необходимо использовать имплантаты, обеспечивающие стабильную фиксацию и создающие биомеханическое равновесие в системе «кость – имплантат – сегмент»
  • Блокируемые пластины позволяют выполнить стабильный остеосинтез метафизарных переломов в условиях снижения плотности костной ткани
  • Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез ипсилатеральных переломов проксимального отдела и диафиза создаёт условия для адекватной фиксации костных отломков, заживления перелома и восстановления функции конечности
  • Внутрисуставные переломы (тип С3) являются показанием для первичного эндопротезирования плечевого сустава
  • Остеосинтез, выполненный с учётом морфологии перелома, качества кости, биомеханики сегмента и обеспечивающий сохранение местного кровообращения позволяет проводить реабилитацию параллельно с процессом заживления перелома.

Ретроспективный анализ.

При ретроспективном анализе переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости, пролеченных в различных стационарах России нами было выявлено, что чаще всего хирурги берутся оперировать переломы типа А, поскольку их проще всего оперировать (Рис.1).

Анализ методов оперативного лечения показал, что чаще всего использовались Т-образные пластины, спицы и прямые пластины. Также было выявлено, что при переломе большого бугорка, этого важного функционального элемента плечевой кости, некоторые хирурги предпочитают делать его резекцию (Рис. 2).

В структуре осложнений (Рис. 3) ведущую роль играет импинжмент-синдром, возникающий вследствие того, что элементы имплантата упираются в акромиальный отросток лопатки и не дают возможность пациенту поднять руку выше определённого уровня. Значительную часть осложнений составляют миграция фиксаторов (удел обычных пластин), асептический некроз, параартикулятные оссификации, вторичное смещение отломков и формирование ложного сустава.

Причинами развития осложнений являются:

  • Несоблюдение оптимальных сроков операции, стремление к консервативному лечению, когда оно бесперспективно
  • Использование металлоконструкций, не обеспечивающих стабильный остеосинтез и функциональное лечение
  • Выполнение остеосинтеза без учёта биомеханики сегмента
  • Выполнение остеосинтеза в заведомо бесперспективных случаях при разрушении суставной поверхности проксимального конца плечевой кости, декомпенсации его кровоснабжения
  • Неадекватная интраоперационная репозиция
  • Неполноценная послеоперационная реабилитация.

Приведу несколько клинических примеров.

Асептический некроз головки плечевой кости, развившийся в результате остеосинтеза обычной неблокируемой пластиной (Рис. 4).

Обратите внимание сколько толстых винтов в головке плечевой кости (Рис. 5). Этот остеосинтез был выполнении при переломе с вывихом плечевой кости, когда показано первичное эндопротезирование.

И вот какой был результат через 12 месяцев (Рис. 6, 7).

Клинический пример Impingement-синдрома: верхний край пластины находится практически на уровне большого бугорка и при отведении руки она упирается в акромиальный отросток лопатки (Рис 8). Функциональный результат через 12 месяцев (Рис. 9, 10).

Миграция спиц и вторичное смещение отломков (Рис. 11 – 13).

Какую полезную функцию нёс выполненный таким образом остеосинтез даже при таком простом переломе? Куда мигрировали спицы?

Вследствие миграции спиц создалась реальная угроза повреждения крупных сосудов.

Остеосинтез по Веберу и как следствие – асептический некроз головки плечевой кости, параартикулярные оссификации и стойкая контрактура (Рис. 14 - 17).

Некорректно выполненный остеосинтез пластиной (Рис. 18). В результате ложный сустав (Рис. 19).

Пример неадекватной репозиции и нелогично выполненного остеосинтеза (Рис. 20 – 21).

Нарушение методики установки имплантата (Рис. 22 – 23).

Неадекватная репозиция (Рис. 24 – 27).

При компьютерной томографии видно, что головка плечевой кости находится в состоянии вывиха.

Вывих головки плечевой кости, перелом большого бугорка (Рис. 27, 28).

Хирург, который произвёл удаление большого бугорка, вообще не имеет представление о том, что к большому бугорку прикрепляется такая крайне важная структура как ротаторная манжета в виде сухожилий 3 мышц.

Резекция большого бугорка, функциональный результат через 10 месяцев.

Проспективный анализ.

На сегодняшний день группа переломов типа А, активно пополняется новой патологией – ипсилатеральными переломами (одновременно имеется перелом шейки и диафиза плечевой кости, Рис 30). Это следствие воздействия высоких энергий – падений с высоты, тяжёлых автотранспортных травм.

Среди применяемых методов оперативного лечения (Рис. 31) – обычные пластины стали применяться значительно реже, но значительно выросло применение блокируемых пластин, заново появился интрамедуллярный метод остеосинтеза и первичное эндопротезирование при данной патологии, которое практически отсутствовало при ретроспективном анализе.

Классификация переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости АО/ASIF (оценка морфологии перелома) разделяет переломы на внесуставные, внутрисуставные и головки плечевой кости (Рис. 32).

Мы решили добавить к этой классификации оценку качества кости. Это крайне важно в определение способа остеосинтеза. Это крайне важно в определении методов реабилитации и оценке предполагаемого результата лечения.

Мы использовали известную схему оценки качества кости путём вычисления индекса кортикального слоя (Tingart M. J., 2003). Индекс кортикального слоя – среднее арифметическое толщины четырёх кортикальных слоёв на двух уровнях (Рис. 33).

Рис. 33. Оценка индекса кортикального слоя.

ИКС >= 4 мм – нормальная минеральная плотность кости;

ИКС < 4 мм – пониженная минеральная плотность кости, гипотрофия мышечной системы, снижение жизненной активности.

Таким образом показаниями к остеосинтезу обычными Т-образными неблокируемыми пластинами являются переломы типа А2,3 с индексом кортикального не менее 4 мм.

Преимущества Т-образных (неблокируемых) пластин:

  • Возможность введения винтов практически под любым углом
  • Возможность создания межфрагментарной компрессии посредством стягивающего винта

Однако в определённых случаях эти пластины не работают.

Показаниями к использованию блокируемых пластин являются:

  • переломы типа В2, 3
  • переломы типа А3 с уменьшением индекса кортикального слоя (ИКС) менее 4 мм, т.е. у пожилых людей с сенильным или постменопаузальным остеопорозом.

Преимущества блокируемых пластин:

  • Увеличение стабильности фиксации
  • Уменьшение давления на периостальный слой, сохранение регионарного кровоснабжения
  • Форма адаптирована к анатомии проксимального отдела плеча.

Примеры блокируемых пластин (рис. 34 – 36).

Интрамедуллярные блокирующие гвозди показаны при

  • Двухфрагментарные переломы шейки плечевой кости
  • Ипсилатеральные переломы (проксимального отдела и диафиза) плечевой кости

Хирургическая техника остеосинтеза интрамедуллярным блокирующим гвоздём (PHN).

Операция выполняется на ортопедическом столе в положении полулёжа (положение на пляжном кресле).

На рис. 37 показано место входа шила для вскрытия костномозгового канала. Это одна из важнейших процедур. Затем введение проводника (Рис. 38). И наконец, введение имплантата по проводнику (Рис.39) с последующей проксимальной и дистальной блокировкой (Рис. 40 а, б, в).

Первичное протезирование головки плечевой кости

Показания - переломы типа С2, 3.

Реабилитация осуществляется по принципу пассивных и активных движений с первых дней после операции.

Особенностью реабилитации при первичном этдопротезировании является временная иммобилизация руки на отводящей шине до 4 недель, чтобы произошло слияние большого и малого бугорка с прикреплёнными к ним сухожилиями.

Этапы реабилитации спланированы в зависимости от клинических и рентгенологических проявления, т.е. формирование костной спайки и уменьшения болевого синдрома пациента.

I этап – со 2-3 дня после операции в течение 2-3 недель. Расслабление мышц, уменьшение болевого синдрома (Рис 41 а-д).

II этап – с 3-4 недели после операции в течение 2-3 недель. Увеличение амплитуды движений (Рис. 42 а-ж).

III этап – с 4-6 недели после операции (при наличии рентгенологических признаков консолидации) направлен на полное восстановление функций плечевого сустава и мышечной силы (Рис. 43 а-и).

Несколько клинических примеров.

Клинический пример 1.

Пациентка 37 лет, перелом А3, индекс кортикального слоя вполне хороший – 4,5 мм (Рис. 44 – 45).

Произведен остеосинтез Т-образной пластиной. Пластина расположена так, что расстояние до верхушки большого бугорка больше 5 мм (Рис. 45 а,б).

В итоге получены хорошие результаты лечения. Функциональный результат через 8 месяцев (Рис. 46 а-в).

Клинический пример №2.

Пациент К, 46 лет, перелом В2 (Рис. 47, 48).

Выполнен остеосинтез блокируемой пластиной PHILOS (Рис. 49 а,б).

Функциональный результат через 12 месяцев (Рис 50 а-в).

Клинический пример №3.

Пациент К., 30 лет, перелом В2 (Рис. 51, 52). Выполнен остеосинтез блокируемой пластиной (Рис. 53).

Функциональный результат через 12 месяцев (Рис. 54 а-в).

Таким образом, преимущества и недостатки пластин:

  • Открытая адекватная репозиция, но
  • Широкая травмирующая кровоснабжение экспозиция тканей и костных отломков
  • Вероятность коллапса головки и потеря анатомической репозиции в силу развития асептического некроза.

Последствия остеосинтеза пластиной (Рис. 55). Головка просела, произошла потеря репозиции, но пластина с винтами осталась на своём месте.

Особенности остеосинтеза проксимальным плечевым гвоздём: если вы столкнулись с серьёзными трудностями при репозиции промежуточных фрагментов – не стесняйтесь из малого доступа сделать правильную репозицию промежуточных костных отломков (Рис. 56 а-в). Это не является нарушением малоинвазивной методики остеосинтеза. Репозиция околосуставных переломов должна быть сделана legeartis, поэтому дополнительные разрезы никоим образом не противоречат философии данного метода остеосинтеза.

Преимущество остеосинтеза гвоздями – отсутствие широкой экспозиции тканей, сохраняется местное кровоснабжение, более активный ранний период реабилитации. Недостатком являются трудности непрямой закрытой репозиции.

Эндопротезирование плечевого сустава – процедура, позволяющая избежать двух грозных осложнений: потери репозиции на пластине с развитием контрактуры плечевого сустава и асептического некроза с развитием контрактуры сустава. В то же время нельзя утверждать, что эндопротезирование является идеальным способом восстановления функции сустава – пациенты трудно восстанавливают функцию после операции. Самым важным преимуществом данного метода является отсутствие болевого синдрома у больных после операции, что очень важно!

Клинический пример №4.

Перелом типа С3, выполнено первичное эндопротезирование плечевого сустава (Рис. 57, 58).

Так выглядят фрагменты удалённой головки плечевой кости (Рис. 59). Из более 4-х, что является абсолютным показанием к первичному эндопротезированию сустава.

Приведу несколько эпизодов хирургической техники при эндопротезировании плечевого сустава

Доступ и резекция головки плеча, подготовка костномозгового канала (Рис. 60, 61).

Тестирование размера головки с использованием тест-головок, выведение сустава в позицию ретроверсии 30 градусов (Рис. 62 а,б).

Имплантация эндопротеза (Рис. 63 а, б). Данный протез устанавливается на костный цемент в костно-мозговой канал. Видна свободная часть протеза, покрытая гидроксиаппатитом и технологическое отверстие для подшивания ротаторной манжеты (Рис. 63б). Прошивание и фиксация ротаторно-поддерживающего аппарата (Рис. 64 а, б).

Тотальное эндопротезирование плечевого сустава применяют при тяжёлых посттравматических ситуациях, связанных с возникновением асептического некроза.

Несколько иллюстраций топографической анатомии для лучшего понимания расположения важных элементов проксимального отдела плеча как для выполнения остеосинтеза, так и для эндопротезирования плечевого сустава (Рис 66 а-в). Осуществляется продольный разрез дельтовидной мышцы ближе кпереди и медиально, с тем, чтобы избежать повреждения ветвей n.axillaris.

Топографическая анатомия проксимального отдела плеча (Рис. 67 а-г).

Вдоль sulcusdeltoideo-pectoralis осуществляется диссекция волокон дельтовидной мышцы.

Показаны такие важные образования как n.axillaris и a.circumflexiahumeryposterior (Рис. 67в). Показаны мышцы m. supraspinatus, m. infraspinatus и m.teresminor, сухожилия которых образуют ротаторную манжету, прикрепляющуюся к поверхности большого бугорка. N. axillaris огибает плечевую кость и отдаёт ветви в толще дельтовидной мышцы.

Показана точка вскрытия костномозгового канала и введения штифта. Правильное определение этой точки очень важно. Она расположена прямо на границе между уставной и внесуставной частью головки плечевой кости. Именно здесь должен быть вскрыт костномозговой канал, постольку если вы уйдёте медиально – повредите суставной хрящ, если латерально – повредите ротаторную манжету (в этом случае даже при хорошо выполненной операции больной не сможет поднять руку выше 30 градусов из-за повреждения сухожилий мышц, образующих ротаторную манжету).

Другая причина вскрытия костномозгового канала именно в этой точке – возможность погружения кончика гвоздя за пределы кортикального слоя плечевой кости. Если конец гвоздя не погрузить за пределы кортикального слоя плеча неминуемо возникнет конфликт между гвоздём и акромиальным отростком лопатки.

Оперативное лечение ипсилатеральных переломов плечевой кости.

Важно понимать, что ипсилатеральные переломы – это не фрагментарные переломы в биомеханическом понимании (не переломы типа С), это особый вид переломов сопровождающийся повреждением околосуставной и диафизарной частей плечевой кости, каждый из которых имеет свои биомеханические особенности. Это неуправляемые переломы и консервативное их лечение практически не возможно, а лечение другими методами (пластины, аппараты наружной фиксации) чрезвычайно трудоёмко.

На схеме (Рис. 68) показано антагонистическое воздействие мышц на отломки при ипсилатеральном переломе (мышцы ротаторной манжеты, m.subskapularis, m.pectoralismajor, m.bicepsbrahii, m.deltoideus). По этой причине очень трудно выполнить репозицию такого перелома.

Рис. 68. Направления действия сил на отломки при ипсилатеральном переломе.

Проксимальный плечевой гвоздь Stryker имеет интересную конструктивную особенность (Рис. 69). В отверстии для блокирующего винта находится полиэтиленовое кольцо, которое обеспечивает дополнительную блокировку винта в гвозде, поскольку мы имеем дело с порозной костью. Тем самым увеличивается стабильность положения винта в плечевой кости.

Рис. 69. Проксимальный плечевой гвоздь Stryker.

Несколько клинических примеров использования проксимального плечевого гвоздя.

Пример №1 (рис. 70 – 71).

Клинический пример №2 (рис. 72 – 73).

Клинический пример №3 (рис. 74, 75).

Клинический пример №4 (рис. 76 – 78).

Клинический пример №5 (рис. 79 – 80).

Преимущества применения проксимальных плечевых гвоздей при ипсилатеральных переломах – это продольное шинирование плечевой кости, преимущества при реабилитации.

Слабые стороны – наличие трудностей при репозиции промежуточного фрагмента (в некоторых случаях приходится применять трансляцию и открытую репозицию промежуточного фрагмента), трудность при дистальном блокировании длинной версии гвоздя методом свободной руки.

Оценка результатов: модифицированная схема «оценка плеча UCLA» (Uniiversiity of California Los Angelles shoullder rating scalle)

Оцениваемые категории (от 0 до 10 баллов)

  • Боль
  • Амплитуда движений
  • Повседневная активность
  • Степень реабилитации
  • Удовлетворённость пациента

Оценка результатов

  • Отлично (46 – 50 баллов)
  • Хорошо (36 – 45 баллов)
  • Удовлетворительно (26 – 35 баллов)
  • Неудовлетворительно (менее 26 баллов)

Остеосинтез – это не имплантация фиксатора, это один из способов управления репаративной регенерацией.

Имплантат - не средство для заживления перелома, это метод фиксации костных отломков.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.