П. Никитин, Центр спортивной травматологии НУФВСУ Киев, Украина

Переломы таранной кости – это редкая и в тоже время очень интересная патология. За время моей работы мне довелось выполнить 52 операции по поводу травмы таранной кости.

Давайте вспомним анатомию таранной кости (рис. 1). Купол таранной кости расширяется кпереди, за счёт чего происходит наружная ротация стопы при движениях в голеностопном суставе. 60-70% таранной кости покрыто хрящом, к ней не прикрепляется ни одного сухожилия, эта кость не имеет мышечного футляра.

Таранная кость принимает участие в образовании трёх суставов: голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного.

Вопреки расхожему мнению, таранная кость имеет достаточно хорошее кровоснабжение (рис. 2), которое осуществляется:

• Задней большеберцовой артерией, которая отдаёт

§ артерию тарзального канала

§ веточку глубокой порции дельтовидной связки

• Передней большеберцовой артерией, отдающей внутри и внекостные анастомозы

• Малоберцовой артерией, отдающей артерию тарзального синуса, которая анастомозирует с артерией тарзального канала.

Рис. 1. Таранная кость Рис. 2. Кровоснабжение таранной кости

Эпидемиология.

Переломы таранной кости составляют:

• >1% от всех переломов костей скелета

• 5% от всех переломов костей стопы

• 15-20% открытых переломов

Переломы шейки таранной кости в 64% случаев сочетаются с другими переломами (медиальной лодыжки 19-28%; пяточной кости 10%; других костей стопы) или разрывом межберцового синдесмоза.

На сегодняшний день травмы таранной кости чаще всего встречаются у мотоциклистов в результате ДТП, при падении с высоты или во время занятий спортом.

Возможны два основных механизма травмы:

  1. За счёт осевой нагрузки и форсированного тыльного сгибания происходит упор шейки таранной кости в передний край большеберцовой кости, дальнейшая ротация приводит к вывихиванию и смещению заднего фрагмента тела таранной кости, при этом может быть также перелом медиальной лодыжки (рис 3, 4).
  2. Форсированное подошвенное сгибание с последующей ротации.

Рис. 3. Механика травмы таранной кости Рис. 4.Перелом таранной кости

Для постановки правильного диагноза необходимо выполнить:

• Рентгенографию стопы в прямой и боковой проекции, косые проекции, проекции Broden (рис. 5). Рентгенограммы, выполненные в этих проекциях, дают практически полную картину травмы таранной кости.

• Однако наибольшую информацию о степени смещения даёт проекция Canale (15° внутренней ротации стопы, под углом 75° делается снимок, рис. 6). На снимке хорошо визуализируется шейка и латеральный отросток таранной кости (рис. 7).

Рис. 5. Рентгенография стопы в 3-х проекциях. Перелом таранной кости

Рис.6. Схема выполнения рентгенографии Рис. 7. Рентгенограмма в проекции Canale

• Все внутрисуставные повреждения нуждаются в компьютерной томографии, чтобы выбрать правильную тактику лечения, определить степень смещения и необходимость внутренней фиксации. На представленных КТ-граммах (рис. 8) определяется перелом латерального отростка, тела, головки таранной кости, перелом тела таранной и переднего края большеберцовой костей, а также перелом медиальной стенки таранной кости.

• МРТ используется в основном для диагностики аваскулярного некроза, а также в редких случаях (в основном у артроскопических хирургов) для диагностики остеохондральных повреждений купола таранной кости.

Рис. 8.Примеры КТ-картины переломов таранной кости

Классификация повреждений таранной кости

• А. Переломы шейки таранной кости

• B. Переломы тела таранной кости

• C. Переломы головки таранной кости

• D. Вывих в подтаранном суставе

• E. Изолированный полный вывих таранной кости

Наиболее удачной классификацией переломов шейки таранной кости является классификация Hawkins-Canale (рис. 9):

• Тип 1 – без смещения (рис. 10)

• Тип 2 – со смещением и подвывихом в подтаранном суставе (рис. 11)

• Тип 3 – с вывихом тела тарана в голеностопном суставе (рис. 12)

• Тип 4 – (добавлен Canale), это Тип 3 с вывихом в таранно-ладьевидном суставе (рис. 13).

Рис. 9. Классификация переломов шейки таранной кости Hawkins-Canale

Рис.10 Перелом Hawkins I Рис.11 Перелом Hawkins II Рис.12 Перелом Hawkins III

Рис. 13. Рентгенограмма. Перелом Hawkins-Canale IV

Переломы тела составляют порядка 20% всех повреждений таранной кости и подразделяются на:

• I – Остеохондральные переломы блока встречаются достаточно редко (1%) и являются уделом артроскопических хирургов (рис. 14)

• II – Фронтальные, Сагиттальные, Горизонтальные (рис. 15)

• III – Заднего отростка характерны для футболистов (рис. 16)

• IV – Латерального отростка чаще бывает у подростков, катающихся на скейте (рис. 17)

• V – Раздробленные (рис. 18)

Рис.14 I – Остеохондральные переломы Рис. 15. II – Фронтальные, Сагиттальные, Горизонтальные переломы

Рис.16. III – Заднего Рис.17.IV – Латерального Рис.18. V – Раздробленные переломы

Вывихи:

• Подтаранные вывихи (рис. 19 а, б) составляют 1% от всех вывихов костей скелета и подразделяются на

§ латеральные, встречающиеся значительно реже (1: 6) в связи с тем, что латерально стопу удерживает мощная дельтовидная связка;

§ медиальные, встречающиеся чаще (6:1)

• Тотальный (изолированный) вывих таранной кости (рис. 20 а-г) – крайне редкая ситуация.

Рис. 19а. Механизм возникновения Рис. 19б. Схема подтаранного вывиха

Рис. 20а. Передний изолированный вывих Рис. 20б. Задний изолированный вывих

Рис. 20в. Схема изолированного вывиха Рис.20г. Рентгенограмма тотального вывиха

Анатомическая классификация кроме характеристики тяжести повреждения таранной кости является также прогностической (даёт представление о вероятности развития аваскулярного некроза, таб. 1).

Таблица 1. Частота возникновения асептического некроза (AVN)

Показания к оперативному лечению травм таранной кости следующие:

• Переломы шейки таранной кости. Существует мнение, что при отсутствии смещения можно выполнять остеосинтез и вести такого пациента без иммобилизации гипсовой повязкой. Считаю, что это утверждение спорное.

• Переломы со смещением (более 1 мм)

• Невправимые вывихи

• Все переломо-вывихи

• Открытые повреждения

• Закрытые переломы с риском повреждения мягких тканей изнутри

• Угроза развития компартмент-синдрома.

Целью оперативного лечения является восстановление анатомии и кровоснабжения таранной кости, осевых взаимоотношений и нормальной функции стопы.

В какие сроки нужно оперировать больных с данной патологией?

Изолированные повреждения (переломо-вывихи) – чем раньше, тем лучше! Попытка закрытого вправления вывиха обычно не удаётся – вы можете в лучшем случае только улучшить соотношение отломков. Эта ситуация требует ургентного вмешательства. Завтра может быть уже поздно, потому что начнётся повреждение мягких тканей, компартмент-синдром, появятся пузыри и оперативное вмешательство придётся отложить на длительное время.

У больных с политравмой необходим DamageControlOrthopaedics (DCO)! При невозможности экстренного оперативного вмешательства в полном объёме, производят ургентное вправление вывихов или грубых смещений с использованием дистрактора или простейших аппаратов внешней фиксации для стабилизации отломков. Внутренняя фиксация производится после стабилизации общего состояния больного.

Выбор оперативного доступа зависит от типа перелома и состояния мягких тканей.

Используют следующие виды доступов:

• Передне-наружный (рис. 24). На рисунке 25 приведен ещё один вариант переднее-наружного доступа, который описан во многих серьёзных ортопедических руководствах, но травматичность этого доступа, повреждение веточки малоберцового нерва, сосудов не позволяет рекомендовать его для широкого использования в практической деятельности.

• Передне-внутренний (рис. 21 – 23) или задне-внутренний (с остеотомией малоберцовой кости или без)

• Задний

• Комбинированный (комбинация из вышеперечисленных доступов).

Практически все специалисты, занимающиеся травмами таранной кости не используют какого-то одного доступа, а пользуются комбинацией доступа.

Рис.21. Передневнутренний Рис. 22. Передневнутренний Рис. 23. Варианты последующей фиксации

Рис. 24. Передненаружный доступ Рис. 25. Второй вариант передненаружного доступа

Варианты фиксации отломков:

• Стягивающие (канюлированные) винты 2,7-4,5 мм – оптимальный вариант (рис. 26). Если для провизорной фиксации используются спицы, то с помощью рентгенологического контроля можно проверить правильность проведения спиц и. И потом, выбрав направление проведения винтов, выполнить фиксацию отломков канюлированными винтами по спицам (рис. 27).

• Мини-пластины 2,4 мм с мини-винтами в случаях, когда канюлированных винтов достаточно для фиксации перелома (рис. 28, 29). Использование мини-пластин с мини-винтами возможно и реально в наших условиях. Эти пластины должны располагаться вне зоны хрящевой ткани и сосудов, питающих таранную кость.

Рис. 26. Фиксация отломков стягивающими винтами Рис. 27. Установка канюлированных винтов

Рис. 28. Фиксация таранной кости Рис. 29. Схема фиксации таранной кости

Хирургическая тактика базируется на следующих положениях:

• Ранний (до 8 часов после травмы) остеосинтез

• Выполнение оперативного вмешательства из двух доступов с сохранением между разрезами моста, шириной не менее 7 см

• Использование дистрактора для хорошей визуализации перелома

• Визуализация подтаранного сустава в сложных случаях или при многооскальчатых переломах

• Недопущение варуса тарана

• Вначале производится репозиция со стороны натяжения (это обычно латерально-подошвенная сторона)

• Использование мини-пластин вне хрящевых поверхностей

• Погружение головок винтов ниже уровня хряща.

Клинические примеры.

1. Остеосинтеза при переломе латерального отростка таранной кости (рис. 30). Перелом получен в результате низкоэнергетической травмы. Была выполнена отсроченная операция, фиксация перелома двумя мини-винтами (рис. 30).

Рис. 30. Перелом латерального отростка таранной кости. Фиксация перелома двумя мини-винтами.

2. Переломы шейки/тела Hawkins III. Выполнена экстренная операция (рис. 31).

Рис. 31. Перелом Hawkins III.

3. Переломы шейки/тела/головки таранной кости с вывихом в подтаранном суставе Hawkins IV (рис. 32).

Рис. 32. Перелом Hawkins IV.

4. Оскольчатый перелом шейки таранной кости (рис. 33). Была выполнена открытая репозиция отломков из двух доступов. Во время отсроченной операции выполнен металлоостеосинтез мини-пластиной и винтами, костная аутопластика (рис. 34).

Рис. 33. Оскольчатый перелом шейки таранной кости.

Рис. 34. Остеосинтез мини-пластиной и винтами.

5. Вывих таранной кости. Произведено открытое вправление, в ургентном порядке выполнен выполнен подтаранный артродез с фиксацией аппаратом внешней фиксации (рис. 35).

Рис.35. Вывих таранной кости.

У 49% больных мы наблюдали рентгенологически подтвержденный аваскулярный (асептический) некроз.

Рентгенологические признаки асептического некроза – коллапс купола таранной кости и артрозные изменения в суставе (рис. 36).

Признак Хавкинса (рис. 37) свидетельствует об идущей реваскуляризации таранной кости. В этом случае имеется возможность нормального сращения и неполучения аваскулярного некроза.

Рис. 36. Коллапс купола и артрозные изменения Рис. 37. Признак Хавкинса

Через 6-8 недель необходимо сделать МРТ для диагностики аваскулярного некроза таранной кости – это тот критический срок, когда можно что-то сказать о развитии асептического некроза (рис. 38).

Рис. 38. МРТ признаки асептического некроза (8 недель с момента травмы)

Аваскулярный (асептический) остеонекроз в 63% случаев сопровождается коллапсом купола таранной кости. Таким образом даже при развитии аваскулярного остеонекроза, функция конечности часто сохранена, а выраженность проблем пациента и отдалённые результаты лечения зависят от качества сопоставления перелома и степени выраженности артрозных изменений в голеностопном и подтаранном суставах.

Послеоперационное лечение базируется на двух постулатах: ранние движения в суставе (после 7 дней иммобилизации) и поздняя нагрузка (не ранее 3-хмесяцев!!!) на конечность.

В литератуте имеются следующие данные о результатах лечения переломов таранной кости:

  1. Sanders DW et al (2004) J OrthopTrauma.

Авторы анализировали результаты лечения 70 пациентов с переломами шейки таранной кости со смещением на протяжении 10 лет. 26 пациентам (37%) требовалось повторное хирургическое лечение, причём необходимость в повторном лечении увеличивается со временем. Отличная функция конечности сохраняется в случае отсутствия осложнений. Плохие результаты связаны с подтаранным артрозом и неправильным сращением кости. Аваскулярный некроз, по данным авторов, наблюдался достаточно редко (9%).

Это результаты американских авторов, где скорость выполнения операций достаточно велика.

В Украине частота развития асептического некроза у больных с травмами таранной кости значительно выше. Почему? Если спросить у наших докторов о сроках выполнения таких операций, то практически ни в одном случае эта операция не будет выполнена в первые 6 часов после травмы. Я общался с травматологом, который работает в большом ургентном госпитале в Любляне, он выезжает на все случаи травмы таранной кости в Словении и выполняет все операции до 6 часов после травмы. В результате количество осложнений, связанных с аваскулярным некрозом при лечении таких больных уменьшилось в 8 раз.

  1. Lindvall E et al (2004) J Bone Joint Surg Am.

Наблюдал 26 изолированных перелома шейки и тела таранной кости со смещением на протяжении 4 лет. Сращение перелома наблюдалось в 88% случаев. Все закрытые переломы срослись. Подтаранный артроз наблюдался практически у всех пациентов. Aваскулярный некроз отмечен в 50% случаев (в 86% - при открытых переломах). Автор сделал вывод о том, что отсрочка операции не отразилась на отдаленных результатах лечения, артрозы более часты чем асептические некрозы, основные проблемы создают открытые переломы.

По моему мнению, сравнивать данные этого автора с предыдущим сложно, поскольку количество наблюдений не большое. Однако такое мнение существует и о нём важно знать.

Мы считаем, что прогноз и отдаленные результаты зависят от

• Степени нарушения кровоснабжения

• Сроков выполнения операции

• Травматичности доступов

• Качества репозиции

• Осторожной реабилитации.

Асептический некроз у таких больных возникает достаточно часто, но не всегда, причём артроз более негативен чем асептический некроз.

Таким образом можно сформулировать следующие рекомендации:

• Большинство переломов таранной кости требует оперативного лечения

• Ургентное вправление вывихов или грубых смещений обязательно

• При оперативном лечении используйте комбинированные доступы

• Выполняйте анатомическую репозицию и стабильную фиксацию

• Ранние движения и поздняя нагрузка (после сращения) определяет качество лечения.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.