Вильмос Вечей, проф., Клиника травматологии и хирургии, Венский медицинский университет, Австрия

Когда речь заходит о лечение остеомиелита, я задаю себе вопрос: А есть ли на самом деле прогресс в лечении этой патологии за последние 30 лет? В этом докладе я постараюсь проанализировать изменения в подходах к проблеме остеомиелита, которые произошли за это время.

Наверняка в вашей практике были случаи, когда через несколько дней после остеосинтез большеберцового плато вдруг появляется покраснение, отёк, повышается местная температура. Вы делаете разрез и находите гной (рис. 1).

Рис. 1. Остеомиелит большеберцовой кости.

«Остеит» - смягчённый вариант термина «остеомиелит», который воспринимается как тяжёлое осложнение. На рентгенограммах (рис. 2) видны признаки некроза и секвестрации костной ткани. Конечно данная ситуация требует вмешательства со стороны хирурга.

Рис. 2. Признаки некроза и секвестрации кости на рентгенограммах.

Большое количество медицинских терминов, в понимании которых нет полного согласия, используется для описания подобных состояний (остеит, периостит, паностеит, хронический остеомиелит, кортикальный остеомиелит, костный абсцесс, абсцесс Броди и др.) Постараюсь прояснить эту ситуацию.

Существует 2 основных типа остеомиелитов: посттравматический и гематогенный. Первый тип (рис. 3) – посттравматические остеиты и остеомиелиты, а – гематогенные. Посттравматические и гематогенные остеомиелиты относятся к истинным остеомиелитам. Между ними есть группа состояний, которая может относиться как к посттравматическим, так и к гематогенным остеомиелитам (острый, подострый, хронический паностеит; флегмона медуллярного канала; субпериостальный абсцесс; костный абсцесс, костные секвестры). Кортикальный остеомиелит и остеоидостеома не имеют отношения к остеомиелиту – это абсолютно отдельные состояния.

Рис. 3. Терминология, использующаяся при описании остеомиелитов.

Когда я был студентом, учебник Hellner, Nissen, Vosschulte (1967) утверждал, что посттравматических остеитов и остеомиелитов не существует. Основными методами лечения гематогенного остеомиелита были иммобилизация и назначение антибиотиков. На тот момент существовала полная уверенность в том, что антибиотиками можно вылечить остеомиелит. За счёт проведения хирургической обработки хирурги пытались достичь системного (уменьшение времени воздействия токсических продуктов, уменьшение местного прогрессирования инфекции, предупреждение метастатического распространения микробов)

и местного эффекта (устранение ирригационных трубок во внутрикостный канал и промывание полости антисептиками).

Возможно, такая точка зрения была близка и вам или вашим учителям. Часто именно этим правилам мы следуем в своей жизни.

Известный швейцарский хирург-травматолог C. Burri предложил теорию распространения инфекции при остеомиелите. Он считал, что инфекция распространяется по пластине и винтам, и не имеет никакого отношения к интрамедуллярному каналу, что на самом деле не верно. Бурри описал различия распространения инфекции по пластине и по поверхности интрамедуллярного гвоздя (рис. 4). По мнению Бурри гной исходит из медуллярного канала при установке гвоздя и в канал при установке пластины. Сегодня мы совершенно точно знает, что это было не правильное объяснение.

Рис. 4. Распространение инфекции по пластине и по интрамедуллярному гвоздю (C. Burri).

Важно понимать, что удалив пластину можно избавиться от инфекции, но интрамедуллярную флегмону невозможно вылечить подобным способом. Основываясь на теории Бурри, удаление импланта – наиболее оправданная мера для контроля посттравматической инфекции. Однако это часто сопровождается неудовлетворительными результатами.

На рентгенограмме (рис. 5) видно, что после удаления пластины сформировался инфицированный ложный сустав. Инфекционный процесс продолжал прогрессировать и удаление пластины только ухудшило ситуацию.

Рис. 5. Инфицированный ложный сустав.

Мой учитель, доктор Клемм, говорил: «При септических состояниях перелом не срастётся, при переломе инфекция не пройдёт сама собой». Эти утверждения абсолютно справедливы и причиной тому сухая мёртвая кость и нестабильность в зоне перелома.

Запомните! Невозможно справиться с инфекцией без достижения стабильности в зоне перелома.

Бурри доказал, что даже такая пластина, находящаяся в ране (рис. 6), может приводить к сращению перелома. После консолидации пластина удалялась. Прошу вас не делать поспешных заключений на основании опыта Бурри!

Рис. 6. Спонтанное покрытие импланта грануляциями при условии стабильности (C. BURRI).

После появления этих данных стало пропагандироваться активное промывание и активный дренаж раны с открытой установкой дренажных трубок. Это была целая наука по установке трубок, составах промывных растворов для ран, и том, как ведут себя мягкие ткани в зависимости от компонентов, входящих в промывные растворы. Было обнаружено, что мягкие ткани лучше всего реагировали, если промывание осуществлялось простым раствором Рингера, а не антибиотиками или антисептиками.

У нас в клинике был следующий случай: женщина 69 лет была оперирована по поводу перелома диафиза бедра. Был установлен бедренный гвоздь с динамическим блокированием. В раннем послеоперационном периоде наступило нагноение (рис. 7). Мы решили на этом фоне статически заблокировать гвоздь и установить бусы с септопалом в месте введения гвоздя (рис. 8). Последнее было абсолютно бессмысленно. Перед нами стояло две задачи: добиться сращения и побороть инфекцию. Конечно, в данном случае самым большим секвестром являлся сам гвоздь. Через год наступило сращение, и после удаления гвоздя с хорошим рассверливанием интрамедуллярного канала удалось справиться с инфекцией (рис. 9).

Рис. 7. Острая послеоперационная инфекция, нестабильность.

Рис. 8. (а,в)Переход от динамического к статическому блокированию.

Рис. 9. Консолидация перелома спустя 1 год.

В патогенезе остеомиелита главную роль играют три основных фактора (проблемы):

  1. Инфекция – вид возбудителя, его вирулентность и чувствительность к антибиотикам.
  2. Нарушение кровоснабжения – проблемы с мягкими тканями, васкуляризацией, дефекты кожных покровов.
  3. Проблемы со стабильностью – качество выполненного остеосинтеза, наличие некроза кости, остаточных полных или частичных костных дефектов.

Ещё во времена Бурри было замечено, что стабильность и удаление мёртвой кости могут приводить к купированию инфекционного процесса.

Какие методы лечения являются наиболее предпочтительными в таких ситуациях?

В статье, опубликованной ещё в 1982 году, проведен анализ результатов лечения инфицированных несращений (43 случая переломов бедра и 76 случая переломов голени) с помощью аппаратов наружной фиксации. В качестве первичного лечения при переломах бедра использовались пластины (22), гвозди (8), другие методы; при переломах голени – пластины (53), гвозди (11), другие методы (12). Кроме наложения аппарата внешней фиксации больным производилась хирургическая обработка, устанавливались местно бусы с гентамицином, выполнялась пластика губчатым костным трансплантатом. Продолжительность лечения составляла от 3 до 22 месяцев. Хочу обратить особое внимание на то, что чаще всего осложнения возникали при использовании пластин на голени.

Во время другого исследования изучалось использование гвоздей для лечения инфицированных несращений переломов. У данных пациентов первичным методом лечения до наступления септического несращения на бедре были пластины (21), гвозди (20); на голени – пластины (7) и гвозди (21).

При лечении инфицированных несращений применялась хирургическая обработка с последующей установкой интрамедуллярного блокируемого гвоздя. После сращения гвоздь удаляли, выполняли рассверливание канала и, при необходимости, на некоторое время устанавливали бусы из костного цемента с антибиотиками. Продолжительность лечения составила около 8 месяцев.

Давайте сравним результаты лечения инфицированных несращений бедра (таб. 1) и голени (таб. 2) методами наружной фиксации и с помощью интрамедуллярных гвоздей.

Таб. 1. Результаты лечения инфицированных несращений бедра.

Существенной разницы между двумя группами нет (при лечении инфицированных несращений бедра).

Были зафиксированы следующие осложнения: 2 случая стержневого остеомиелита и 2 случая повторного перелома после снятия аппарата внешней фиксации.

Таб. 2. Результаты лечения инфицированных несращений голени.

В отличие от бедра, показатели купирования инфекции голени при использовании интрамедуллярного гвоздя значительно хуже.

Было зафиксировано большое количество осложнений: стержневой остеомиелит в 10 случая и повторный перелом после снятия аппарата внешней фиксации в 2 случаях. Примечательно, что при использовании интрамедуллярного гвоздя достаточно часто наблюдалось купирование инфекции при отсутствии сращения. Нужно подчеркнуть, что почти все эти случаи были взяты после первичной неудачи при использовании пластин.

Запомните! Не используйте интрамедуллярный гвоздь для большеберцовой кости, если нагноение произошло в результате использования пластин.

Хочу представить интересный клинический случай. Пациент, 14-летний мальчик, с открытым сегментарным переломом большеберцовой кости. Хирург попытался зафиксировать отломки спицами Киршнера и наложил гипсовую повязку (рис. 10). Сразу после поступления больного в наше отделение мы выполнили ангиографию (рис. 11) и убедились что кровоснабжение хорошее.

В данном случае мне пришлось удалить промежуточный костный фрагмент, потому что я был просто уверен, что эта часть кости погибла, и наложить аппарат внешней фиксации (рис. 12). Я установил бусы с септопалом в зону дефекта и постарался как можно быстрее закрыть рану.

Рис. 10. Сегментарный перелом голени.

Рис. 11. Ангиография.

Рис. 12. Удалён промежуточный костный фрагмент, установлены бусы с септопалом и аппарат внешней фиксации.

За счёт того, что надкостница осталась цела, дефект зажил сам (рис. 13). Я просто удалил бусы с септопалом.

Этот пример показывает, что может проходить спонтанное купирование инфекции и заживление больших дефектов при наличии стабильности.

Рис. 13. Консолидация перелома.

На основании приведенных результатов исследования и клинического опыта можно рекомендовать следующий алгоритм смены импланта в случае инфекционных осложнений (рис. 14). Если при первичном лечении использовалась пластина – не стоит использовать пластину вновь, не используйте обычный гвоздь или гвоздь с блокированием. В таких случаях лучше идти на установку аппарата внешней фиксации.

Каждый раз когда вы видите в ячейке полицейского – это путь, по которому не стоит идти. Зелёное поле указывает на самый оптимальный выбор. Жёлтое с красным поле – исключения.

Рис. 14. Смена импланта в случае инфекционных осложнений.

Чтобы правильно лечить инфекцию необходимо её правильно классифицировать. Классификация остеомиелита взрослых Cierny – MADERиспользует три основных признака: анатомический тип, физиологический класс и клиническую стадию.

По анатомическому признаку остеомиелит был разделён на 4 типа:

Тип I. Медуллярный остеомиелит

Тип II. Поверхностный остеомиелит

Тип III. Местный остеомиелит

Тип IV. Диффузный остеомиелит.

Физиологические классы:

А – Хороший иммунитет, организм может самостоятельно справиться с инфекцией

В – Иммунный ответ нарушен на местном уровне или системно

С – Случаи, требующие супрессивной терапии или не поддающиеся лечению.

Совместив варианты анатомических типов и физиологических классов – получаем 12 клинических стадий. Данная классификация помогает выбрать правильное лечение инфекции.

Можно выделить следующие факторы, нарушающие иммунный ответ, метаболизм и местное кровоснабжение при хроническом остеомиелите.

Системные:

  • нарушение репарации тканей
  • почечная, печёночная недостаточность
  • злоупотребление алкоголем
  • иммунодефицит
  • хроническая гипоксия
  • малигнизация
  • сахарный диабет
  • пожилой возраст
  • кортикостероидная терапия
  • табакокурение.

Местные:

  • хроническая лимфедема
  • венозный стаз
  • повреждение крупных сосудов
  • артериит
  • обширные рубцы
  • лучевой фиброз.

Давайте посмотрим как изменился спектр возбудителей с 1980 по 1990 год (рис. 15). В 1990 году значительную роль стали играть псевдомонады и др. микроорганизмы, что даёт также свидетельствует о том, что ключевым фактором в лечении остеомиелита является не воздействие на микроорганизмы, а достижение стабильности сегмента.

Рис. 15. Микробные возбудители остеомиелита у взрослых.

По мнению многих авторов при использовании титановых имплантов количество нагноений ниже, чем при использовании стальных. Однако титановые импланты имеют свойство обрастать мягкими тканями: белки абсорбируются на поверхности импланта, после чего клетки и бактерии приклеиваются к матриксу. Бактерии, в случае их достаточного количества, формируют биоплёнку. Биоплёнка защищает бактерии от действия антибиотиков (увеличивается резистентность) и иммунной системы (антитела и фагоцитоз со стороны клеток хазяина). В результате вы можете килограммами назначать антибиотики, но они не будут достигать бактерий. Кроме того бактерии могут передавать друг другу информацию о том как можно защищаться от антибиотиков.

На сегодняшний день схема лечения остеомиелита выглядит следующим образом:

  • если есть гной – его нужно выпустить
  • системная антибактериальная терапия
  • местное применение антибиотиков и антисептиков
  • некроэктомия в пределах здоровых тканей
  • стабилизация
  • закрытие дефекта мягких тканей
  • лечение дефекта костной ткани за счёт использования костной пластики губчатой костью, использование стимуляторов остеогенеза
  • замена импланта на интрамедуллярный или наложение аппарата внешней фиксации.

В таблице (рис. 16) представлена эволюция взглядов на лечение остеомиелита начиная с 1965 по 2005 год.

В 1965 году бактерии рассматривались в качестве врага №1, и считалось, что при правильном подборе антибиотика с остеомиелитом легко можно справиться. В 1985 году думали, что достаточно установить хороший дренаж и провести правильную антибиотикотерапию. Широкое использование антибиотиков привело к появлению метициллин-резистентного золотистого стафилококка.

В 1965 году считалось, что если кость погибла – ничего не поделаешь. В 1985 – начали активно резецировать поражённую кость. В 2005 году кость резецируют по принципам онкологической хирургии.

На смену иммобилизации в 1965 году с помощью гипсовой повязки пришли аппараты внешней фиксации и некоторые другие методы в 2005 году.

Произошла эволюция материала имплантата от нержавеющей стали в 1965 году до титана в 2005.

Пластика костных дефектов в 1965 году осуществлялись премещёнными трансплантатами, в 1985 – губчатой костью, и губчатой костью в сочетании с различными стимуляторами остеогенеза в 2005 году.

Рис. 16. Эволюция взглядов на лечение остеомиелита.

В настоящее время продолжаются работы над модификацией поверхности имплантатов с целью минимизации адгезии бактерий к поверхности. Среди методов изменения свойств поверхности электро-полировка, антимикробное /антибелковое защитное покрытие, импрегнация имплантата антимикробным препаратом. Я хочу развеять вашу веру в то, что есть существенная разница в выживании микробов на поверхности титана и нержавеющей стали: ситуация на поверхности титана и нержавеющей стали выглядит очень похожей (рис. 17).

Рис. 17. Колонизация Staphylococcusaureus различных типов поверхностей.

В заключении хочу рассказать об интересном клиническом случае. В нашу клинику попал пациент, молодой парень из Афганистана с остеомиелитом голени, который длился уже 10 – 12 месяцев. На фоне остеомиелита произошёл патологический перелом голени.

Мы удалили мёртвую и инфицированную часть кости, поставили спицы Киршнера в интрамедуллярный канал и всё это окружили бусами из костного цемента, нагруженными антибиотиком. Мы надеялись, что положив гипс можно дать этому ребёнку возможность ходить. Некоторое время спустя я наложил аппарат Илизарова, удалил спицы и бусы (рис. 18), сделал медленную тракцию без остеотомии через открытые зоны роста (рис. 19) и закрыл дефект этап за этапом. Через несколько месяцев удалось добиться консолидации (рис. 20).

Другой клинический случай. У больного с открытым переломом голени был выполнен металлоостеосинтез с использованием пластин (рис. 21). При поступлении больного в наше отделение мы сразу выполнили ангиографию (рис. 22), которая показала, что васкуляризация сегмента сохранена. После на рану была наложена вакуумная повязка (рис. 23).

Рис. 21.23.03.07 – начало лечения после открытого перелома голени.

Рис. 22.Ангиография и магниторезонансная ангиография.

Рис. 23.Вакуумная повязка – смены (27.03., 01.04., 06.04., 11.04., 15.04.,22.04.2007).

В последующем пластины были удалены и наложен аппарат внешней фиксации, кожный дефект был закрыт расщепленным кожным лоскутом, но несмотря на это с местной инфекцией справиться не получалось.

Поэтому решено было выполнить транспозицию мягких тканей. Вот такой кожный лоскут был перемещён для закрытия дефекта (рис. 24).

Абсолютно неожиданно через несколько месяцев появилась варусная деформация в зоне перелома и пластина на малоберцовой кости сломалась. Таким образом, стало очевидным формирование ложного сустава. У нас возник вопрос – можно ли заштифтовать этот перелом?

Мы заштифтовали (рис. 25) и через 4 недели после штифтования наступила консолидация перелома без каких-либо проблем (рис. 26).

Рис. 24. 27.06.07– перемещение кожного лоскута.

Рис. 25. Варусная деформация (17.01.08). Установка блокируемого гвоздя (30.01.2008).

Рис. 26. Консолидация перелома (17.02.09).

Запомните!

При выборе тактики лечения остеомиелита всегда нужно помнить о патогенетическом треугольнике: стабильность, жизнеспособность кости и мягких тканей, кровоснабжение.

В случае сомнений нужно идти на постановку аппарата внешней фиксации. Поскольку «хирурги любят аппараты внешней фиксации значительно больше, чем их пациенты», альтернативы этому методу представлены в основном для того, чтобы метод лечения отвечал ожиданиям больных и в то же время не являлся источником распространения инфекции.

Мёртвое (кость или имплант, если он является причиной инфекции) нужно убрать.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.