Сапа Ирина Юрьевна

Мочеиспускание является сложным физиологическим процессом. По мере роста ребенка параллельно с навыками движения приобретается контроль над механизмами выделения мочи и освобождения мочевого пузыря. С 1,5-летнего возраста большинство детей приобретают способность чувствовать наполнение мочевого пузыря. Контроль коры головного мозга над ниже расположенными нервными центрами регуляции мочеиспускания устанавливается между 3 и 5 годами жизни. В связи с этим большинство случаев дисфункций мочеиспускания приходится на возраст 3 – 7 лет.

При мочеиспускании происходит координированное сокращение мускулатуры мочевого пузыря (иногда ее называют “детрузор”, от detrusus - выталкивать) с расслаблением наружной мышцы-сфинктера (мышцы-запирателя), что приводит к опорожнению мочевого пузыря под относительно низким давлением. У новорожденных и детей первых месяцев жизни мочеиспускание является непроизвольным, с замыканием дуг рефлексов на уровне спинного и среднего мозга.
По мере роста ребенка при формировании взрослой модели мочеиспускания (к 2, 5 – 3 годам) имеют значение 3 фактора: увеличение емкости мочевого пузыря (в 6 раз) с урежением частоты мочеиспусканий; приобретение контроля над мышцами и механизмами мочеиспускания; появление торможения мочеиспускательного рефлекса.

Наиболее частый вариант дисфункций мочевого пузыря – нестабильный мочевой пузырь. При данном варианте происходит замедление созревания подавляющего центра в коре головного мозга. Возможной причиной указанного патологического типа мочеиспускания является перинатальная энцефалопатия, а также один из ее исходов – детский церебральный паралич.
В условиях недостаточного подавления автоматизма мочевого пузыря при отсутствии адекватной релаксации (расслабления) наружного сфинктера происходит повышение внутрипузырного давления. Подобная ситуация возможна и в тех случаях, когда ребенок на фоне гипертонуса мочевого пузыря старается удержаться сухим своими волевыми усилиями. В таких случаях возникает вероятность развития несостоятельности замыкательного механизма соустья между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Возникающий при этом пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи) представляет основную опасность нейрогенных дисфункций в отношении повреждения верхних отделов мочевого тракта.

Другое возможное серьезное последствие в условиях высокого давления в мочевом пузыре – гидронефроз (расширение почечной лоханки и чашечек). Отягощают нейрогенные дисфункции мочевого пузыря инфекции мочевыводящих путей (ИМП) любой локализации. В то же время они могут инициировать некоторые варианты дисфункций мочеиспускания.
Другими словами, указанная патология может сопровождаться только расстройствами мочеиспускания, не вызывающими серьезных отклонений в здоровье ребенка и доставляющими лишь чувство дискомфорта, или приводить к более тяжелым последствиям.
Признаками недержания мочи могут проявляться заболевания других органов и систем: сахарный диабет, несахарное мочеизнурение (несахарный диабет), почечно-канальцевый ацидоз, хроническая почечная недостаточность, острый пиелонефрит, острый и хронический цистит, воспалительные процессы в наружных половых органах, глистные инвазии.

Клиника

Нарушение функции мочевого пузыря у детей отличается большим разнообразием клинических данных. Все дети с энурезом старше 3 лет подлежат обязательному обследованию у детского уролога.
Синдром дневного частого мочеиспускания (СДЧМ). Впервые описан S. Kоff и M. Byard в 1988 г. Клинические проявления заключаются во внезапном появлении частых позывов на мочеиспускание (через 15 – 20 мин). Мочеиспускание при этом безболезненное, и уродинамическое обследование не выявляет значительных отклонений. Указанный симптомокомплекс может сохраняться от 2 дней до нескольких месяцев и обычно ликвидируется спонтанно либо хорошо поддается лечению препаратами.
Стрессовое недержание. Редкий вариант дисфункций мочеиспускания, проявляющийся у девочек пубертатного возраста при напряжении в момент выполнения гимнастических упражнений. Обычно упускаемые порции мочи очень небольшие. Профилактика этой легкой дисфункции сводится к опорожнению мочевого пузыря перед физической нагрузкой.
Недержание мочи при смехе. Распространено среди девочек предпубертатного и пубертатного возраста и иногда сопровождается полным опорожнением мочевого пузыря. При исследовании уродинамики в редких случаях обнаруживают неподавляемые сокращения мочевого пузыря (гиперрефлекторный мочевой пузырь). Это состояние может ликвидироваться самостоятельно или под влиянием таблетированных лекарственных средств.
Ночной энурез. Моносимптомное состояние, в 3 раза чаще встречающееся у мальчиков и связанное, по-видимому, с нарушением процессов созревания механизмов в центральной нервной системе, обеспечивающих произвольный контроль за рефлексом мочеиспускания. Первичный энурез (в случае отсутствия периода удерживания мочи в ночное время) чаще обусловлен перинатальной энцефалопатией. Патология может носить вторичный характер после эмоционального стресса, на фоне болевого синдрома, переутомления, интоксикации при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях.
Ночной энурез редко сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом, частота которого значительно нарастает в случае сочетания ночного и дневного недержания мочи. До начала проведения терапии необходимо исключить ряд патологических состояний, способных протекать с энурезом.
Синдром ленивого мочевого пузыря. Чаще встречается у девочек и характеризуется редкими мочеиспусканиями через 8 – 12 ч, которые могут перемежаться с недержанием мочи. При этом нередко отмечаются запоры, а длительная задержка мочи в мочевом пузыре приводит к развитию инфекции нижних отделов мочевой системы. Мочеиспускание у данной категории детей требует дополнительных усилий со стороны мышц передней брюшной стенки, но даже при этих условиях оно нередко носит прерывистый характер и не сопровождается полным опорожнением мочевого пузыря.
Редкие мочеиспускания могут иметь поведенческий характер, или лежащий в их основе явный дефицит активности мышц-выталкивателей (гипорефлексия детрузора). Особенностью лечения является обеспечение частого мочеиспускания (через 2 ч), а для полной эвакуации мочи – двойное мочеиспускание. В редких случаях указанная дисфункция сочетается с расширением верхних отделов мочевой системы.
Нестабильный (гиперрефлекторный) мочевой пузырь. Наиболее частая из дисфункций мочеиспускания патология, которая обусловлена нарушениями уродинамики. Она связана с замедлением исчезновения незаторможенных сокращений мочевого пузыря. Автоматическому режиму работы, изгоняющему мочу из мочевого пузыря, могут препятствовать сокращения наружного сфинктера, произвольный контроль над которым устанавливается в раннем детстве. В частности, подобная ситуация возникает, когда ребенок хочет остаться сухим и удержаться от мочеиспускания. Нестабильный мочевой пузырь создает условия для повышения внутрипузырного давления, которое, в свою очередь, может обусловить возникновение одно- или двухстороннего ПМР (у 30 – 50% больных), нередко с развитием рефлюкс-нефропатии. Независимо от вариантов гиперрефлексии часто встречается рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей.
Синдром Хинмана. Данный симптомокомплекс впервые описан F. Hinman и F. Bauman в 1973 г. и является тяжелым вариантом детрузорно-сфинктерной дисфункции. При этой достаточно редкой патологии могут развиваться необратимые изменения почек в виде нефросклероза на фоне функциональных нарушений акта мочеиспускания. В данном случае возникающая обструкция мочевых путей обусловлена недостаточным расслаблением наружного сфинктера при попытке мочеиспускания. Предполагается участие психологического компонента в развитии указанной дисфункции. Психотерапия детей и в семьях нередко позволяют улучшить уродинамику.
Синдром Очоа (урофациальный синдром). Описан в Колумбии. Синоним данной патологии – урофациальный синдром, обусловлен изменением выражения лица при смехе, создающей впечатление крика или плача. Существует гипотеза, которая объясняет взаимосвязь выражения лица и расстройств функции мочевого пузыря. Она заключается в предположении о близости центров мочеиспускания и лицевого нерва в стволе головного мозга, и нарушения в этой области могут затрагивать некоторые органные функции. Данный симптомокомплекс имеет много общих особенностей с синдромом Хинмана. Возраст больных – от 3 мес до 16 лет. Предполагается наследственная причина данной патологии. Клиническая картина характеризуется дневным и/или ночным энурезом, хроническими запорами, рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, высокой частотой ПМР и гидронефроза. Синдром Очоа представляет угрозу развития гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Объем диагностических процедур включает проведение обязательных мероприятий, которыми можно ограничиться при наличии легких нарушений мочеиспускания, а также специальных методов по показаниям. Комплекс последних позволяет исключить прогностически неблагоприятные последствия нейрогенного мочевого пузыря (ПМР, расширение верхних отделов мочевой системы, артериальную гипертонию, снижение функций почек), а также первичные заболевания, которые могут сопровождаться расстройствами мочеиспускания (аномалии расположения устья мочеточника и др. состояния).
Всем пациентам с энурезом старше 3 лет проводится обследование в специализированном урологическом отделении. В Украине ведущим специализированным лечебным учреждением по диагностике и лечению процессов нарушения мочеиспускания у детей является клиника детской урологии Института урологии и нефрологии АМН Украины на базе Киевской детской больницы № 1 и отделения Института (для старших детей).
Основной принцип диагностики нарушений мочеиспускания заключается в установлении причины патологии до проведения лечения. В комплекс обследования входят ультразвуковые методы, рентгенологические (экскреторная урография, цистография), инструментальные (цистоскопия, цистотонометрия измерение скорости потока мочи - урофлоуметрия), бактериологические, лабораторные исследования.

Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря нередко является сложной задачей, требует комплексной терапии и предполагает дифференцированную тактику.
Общие мероприятия. Рекомендуется охранительный режим с устранением психотравмирующих ситуаций, дополнительным сном (1 – 2 ч), отказом от бурных игр перед сном, вызывающих ночной энурез, прогулками на свежем воздухе. При наличии фонового заболевания нервной системы клиническое наблюдение проводится совместно с невропатологом.
Витаминотерапия. Назначают витамины группы В (В1,В2, В6), РР, А и Е в возрастных дозировках комплексно с возможным парентаральным введением.
Антихолинергетики избирательно назначаются урологом и невропатологом (беллатаминал, оксибутинин, дриптан, мелипрамин).
Используют средства, нормализующие обменные процессы в ЦНС: аминокислоты (глутаминовая кислота, глицин), ноотропы (пирацетам,
пикамилон, пантогам). Для исключения большого объема одновременно принимаемых внутрь лекарственных средств показано их последовательное назначение.
Седативные препараты. Преимущество отдают препаратам растительного происхождения (валериана, пустырник). По рекомендации лечащего врача используют диазепам (особенно при синдроме Хинмана), либракс и другие средства.
Антибактериальная терапия. Используется по строгим показаниям при обострении инфекции мочевыводящих путей.
Рекомендуется использовать немедикаментозный метод биологической обратной связи при гиперрефлекторном мочевом пузыре и синдроме Хинмана. Он основан на обучении ребенка координировать волевую сфинктерную активность (расслаблять или сокращать) с функцией детрузора. Эта процедура сопряжена с контролем ребенком электромиографической активности мышц тазового дна на экране осциллографа и по аудиоканалу, длится 20 – 30 мин и повторяется 2 – 3 раза в день в течение нескольких недель.
Широко применяют иглорефлексотерапию, гомеопатические и фитотерапевтические средства.
Физиотерапию проводят по согласованию со специалистом в зависимости от выявленных функциональных расстройств мочеиспускания. При гиперрефлексии рекомендованы местные процедуры (синусоидальные модулированные токи – СМТ, озокерит, парафин, электрофорез с атропином при положительной пробе, электростимуляция промежности или анального сфинктера и др.). Гипорефлекторный мочевой пузырь лечится СМТ (в другом режиме), электрофорезом с витаминами, прозерином, кальцием или бромом. В комплекс физических методов лечения входит также бальнеотерапия (например, соляно-хвойные или травяные ванны) и ЛФК.

В большинстве случаев причину недержания мочи ночью нужно искать в изменении душевного состояния ребенка, если при обследовании не было выявлено никаких патологических изменений со стороны внутренних органов. Некоторые ситуации в семье и в детском коллективе таким образом влияют на ребенка, что он подсознательно возвращается в период раннего возраста и после длительного периода отсутствия энуреза вновь возобновляется недержание мочи. Нередко энурез возобновляется, когда ребенок гостит у бабушки или других родственников и очень скучает за родителями.
Для профилактики развития энуреза необходимо следить за тем, чтобы ребенок обязательно помочился, прежде чем лечь спать. Можно с помощью рисунка объяснить малышу, как происходит процесс мочеиспускания, как образуется моча и как можно ее удержать. Очень важно не наказывать ребенка, если утром постель будет мокрая. Родители должны понимать, что малыш делает это не нарочно, ведь он крепко спит при энурезе. Пусть он вместе с мамой убирает мокрую постель и принимает участие в стирке постельного белья.
Если ребенок до 3-4 или даже 5 лет никогда не просыпался сухим и у него не выявлено никаких патологических изменений при урологическом обследовании, то причина может заключаться в очень энергичном приучении детей к горшку днем. В таких ситуациях дети долго сопротивляются, а родители становятся все более настойчивыми и нетерпеливыми. Поэтому разумнее прекратить на время всякие попытки приучения к горшку и не стыдить ребенка за мокрые трусики. Желательно не будить ребенка ночью, так как это напоминает ему, что он еще маленький и не умеет отвечать за себя. Большую помощь можно оказать ребенку, если выразить уверенность, что он скоро будет просыпаться сухим. В таких случаях целесообразно кроме уролога и педиатра обратиться и к детскому психологу, который поможет выявить психогенную причину энуреза и разработает совместно с родителями тактику преодоления данного вида недержания мочи.