Хроническая болезнь почек как глобальная медицинская проблема
Эпидемиологические аспекты ХБП

 

хроническая болезнь почекХроническая болезнь почек (ХБП) рассматривается как глобальная медицинская проблема, от решения которой во многом может зависеть перспектива снижения смертности и летальности в общей популяции. Наряду с кардиоваскулярными заболеваниями ХБП является одной из важнейших причин формирования абсолютно неблагоприятного прогноза, особенно у пациентов с паренхиматозными заболеваниями почек, сахарным диабетом (СД) и артериальной гипертензией (АГ), и с очень высокой стоимостью профилактических и лечебных программ. Наиболее часто терминальная стадия ХБП выявляется у пациентов 45–64-летнего возраста. Необходимо отметить, что структура больных с ХБП весьма разнообразна. Свыше 90% таковых страдают СД 2-го типа. При этом СД является ведущей причиной формирования терминальной стадии заболевания (47% всех новых случаев).

 

В качестве второй наиболее важной причины возникновения терминальной стадии ХБП рассматривают АГ. В целом СД и АГ обнаруживают практически у 71% пациентов с ХБП — кандидатов на проведение заместительной терапии. Гломерулопатия, гемобластозы и миелопролиферативные заболевания в структуре больных с ХБП составляют значительно меньшую часть. Таким образом, с позиции клинической эпидемиологии повышения выживаемости пациентов с ХБП можно достичь за счет корректного лечения СД, АГ и внедрения эффективной системы ренопротекции.

 

Эпидемиологические аспекты ХБП

По данным Framingham Heart Study установлено, что снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) тесно ассоциируется с повышением риска кардиоваскулярной смерти в общей популяции. Вместе с тем необходимо отметить, что существенным ограничением Framingham Heart Study было небольшое количество совокупных васкулярных конечных точек в субпопуляции пациентов с исходной концентрацией креатинина в плазме крови, превышавшей 123 мкмоль/л [23],которое проявилось формированием статистически значимой тенденции к повышению кардиоваскулярной смертности только в когорте пациентов мужского пола. Тем не менее у пациентов с терминальной почечной дисфункцией наблюдается почти 100-кратное повышение вероятности наступления смертельного исхода вследствие сердечно-сосудистых событий. Аналогичные данные были получены C.A. Peralta et al. в 15-летнем обсервационном наблюдении за 7690 пациентами среднего возраста мужского пола. Результаты многофакторного анализа показали, что в когорте больных с уровнем креатинина плазмы крови, превышающем 141 мкмоль/л, риск возникновения инсульта возрастал почти на 60%. Кроме того, риск общей и кардиоваскулярной смерти, а также риск возникновения новых случаев ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин с уровнем креатинина в плазме крови, превышающем 141 мкмоль/л, на 20% выше, чем у пациентов с его нормальным уровнем. В исследовании Hoorn Study было убедительно продемонстрировано, что снижение СКФ уже на 5 мл/мин ассоциируется с повышением кардиоваскулярной смертности на 26%, которая остается стабильно высокой даже

при коррекции прочих факторов риска. Похожие данные были получены L. Ghiadoni et al., которые выявили удвоение величины кардиоваскулярной смерти, а также риска возникновения инсульта и сердечной недостаточности (СН) в популяции пациентов с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин. Вместе с тем необходимо отметить, что приблизительно у 10–30% пациентов, имеющих высокий риск возникновения кардиоваскулярных событий, выявляется сниженная СКФ. Причем большинство из них придерживается рекомендаций о модификации образа жизни и получает соответствующее медикаментозное лечение, что отчасти свидетельствует об эффективности такого подхода ведения больных. Особенно это касается пациентов с СД. Но вопрос о возможности идентификации больных с высоким риском на основании мониторинга СКФ является спорным. Именно расчет суммарного кардиоваскулярного риска считается более предпочтительным для выбора оптимальной стратегии профилактики и лечения у этой категории больных. В то же время независимое влияние нарушения функции почек на прогноз также необходимо принимать во внимание.

Таким образом, в качестве основных причин, способствующих ухудшению клинических исходов в когорте пациентов с нефропатией любой этиологии, рассматриваются прежде всего АГ, коронарные события, возникновение и прогрессирование СН, инсульт и терминальная почечная недостаточность. К тому же важная роль отводится кардиоваскулярным факторам риска, таким как гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), повышение «жесткости»сосудистой стенки, утолщение интимо-медиального сегмента артерий, гипер-и дислипидемия, а также метаболическим нарушениям, которые могут иметь самостоятельное значение в прогрессировании кардиоваскулярных заболеваний и нефропатии любой этиологии.

Кроме того, частота встречаемости, выраженность и интенсивность влияния традиционных факторов риска может существенно меняться по мере прогрессирования дисфункции почек. Так, АГ достаточно широко распростра нена в популяции пациентов с нефропатией и манифестирует уже на ранних стадиях болезни почек, тогда как гипертрофия ЛЖ — известный фактор риска возникновения СН и внезапной сердечной смерти —встречается у 30% пациентов со СКФ, равной 50–5 мл/мин, и у 50% —со СКФ менее 25 мл/мин. Гиперпаратиреоз и анемия начинают клинически себя проявлять при снижении СКФ менее 60 мл/мин и 30 мл/мин соответственно, тогда как в когорте больных с диабетической нефропатией манифестация анемического синдрома возможна и при более высоких значениях СКФ. Гипер- и дислипедимия являются атрибутом протеинурической стадии нефропатии, а дисфункция эндотелия артерий четко регистрируется уже на этапе альбуминурии.

 

Попытки сопоставить клинические исходы у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском в зависимости от нарушения функции почек предпринимались в ряде крупных рандомизированных клинических испытаний (РКИ), таких, к примеру, как HOPE(HeartOutcomesPreventionEvaluation).

Чем опасны хронические заболевания почек?

Ученые обнаружили связь между хроническими заболеваниями почек и сниженной вариабельностью сердечного ритма по сравнению с пациентами без хронических заболеваний почек.

 
 

Исследователи подвергли сравнительному анализу базу данных 980 пациентов с уровнем креатинина в плазме крови, равным 124–200 мкмоль/л, и 8307 пациентов с нормальными значениями этого показателя (менее 124 мкмоль/л). Оказалось, что суммарная частота возникновения кардиоваскулярной смерти, инфаркта миокарда и инсульта была на 47% выше в когорте пациентов с умеренным нарушением функции почек по сравнению с пациентами без такового (22,2% против 15,1%). При этом в каждом квартиле концентрации креатинина в плазме крови повышение кардиоваскулярного риска носило линейный характер.

 

Исследователи отметили, что показатели кардиоваскулярной и общей смерти были выше у больных с документированным хроническим заболеванием почек. Кроме того, авторы исследования сопоставили клинические исходы (в условиях ретроспективного наблюдения) у пациентов с клиренсом креатинина более и менее 65 мл/мин (5888 и 3394 пациента соответственно).

 

Оказалось, что в группе больных с нарушением функции почек частота васкулярных «твердых»конечных точек (vascular hard end points) была на 40% выше по сравнению с пациентами без почечной дисфункции независимо от наличия других факторов риска. Необходимо отметить, что исследователи предприняли попытку проанализировать клинические исходы у пациентов, принявших участие в РКИ HOPE, в том числе и в зависимости от наличия СД и диабетической нефропатии. Однако недостаточная мощность исследования стала препятствием для серьезных выводов. Тем не менее выявленная взаимосвязь кардиоваскулярной смертности даже с минимально выраженными нарушениями функции почек вне зависимости от наличия СД представляет исключительную важность.

 

Аналогичные данные были получены и в когорте пациентов с АГ. Впервые линейная зависимость между величиной кардиоваскулярной смерти и концентрацией креатинина в плазме крови у больных с АГ была установлена в РКИ HDFP (Hypertension DetectionandFollow-upProgramCooperativeGroup). В этом испытании приняли участие 10 940 пациентов с АГ, 5,8% которых имели

уровень креатинина в плазме крови, превышающий 132 мкмоль/л, а у 3,1% отмечали протеинурию. Через пять лет наблюдения было достигнуто пятикратное различие в величине кардиоваскулярной смерти между группами больных с элевацией уровня креатинина в плазме крови и без таковой. Впоследствии удвоение риска наступления серьезных кардиоваскулярных событий и риска общей смерти при повышении уровня креатинина более 132 мкмоль/л было отмечено в РКИ HOT (Hypertension Optimal Treatment)и MRFIT(MultipleRiskFactorInterventionTrial).

 

Иными словами, тесная взаимосвязь между альбуминурией/протеинурией и кардиоваскулярной смертностью как у пациентов с диабетической, так и недиабетической нефропатией была выявлена в многочисленных исследованиях. Причем в когорте больных с СД и микроальбуминурией величина кардиоваскулярной смерти была обычно в 2– раза выше, чем в общей популяции, а манифестация АГ способствовала прогрессивному росту вероятности наступления смертельного исхода более чем в 8 раз. Несомненно, в основе этого феномена лежат многофакторные механизмы, однако почечная дисфункция сама по себе может оказывать независимое влияние на клинические исходы.

 

Так, на рис. 2 показана структура популяции пациентов с СД 2-го типа и ХБП. Обращает на себя внимание тот факт, что за один год наблюдения количество пациентов с терминальной почечной недостаточностью увеличилось более чем вдвое, и преимущественно за счет когорты больных с СД 2-го типа.

 

Таким образом, наиболее серьезным фактором риска относительно возникновения и прогрессирования ХБП является СД. При этом значение других факторов, таких как АГ, гипер- или дислипидемия, СН и атеросклероз, не умаляется. Вместе с тем в масштабе популяции вероятность манифестации диабетической нефропатии у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском значительно выше, а прогноз существенно хуже, чем у пациентов с ХБП иной этиологии, в том числе и воспалительной.

Список литературы находится в редакции

 

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Современные проблемы лечения пиелонефритов

Лазерная литотрипсия: успешный опыт киевских урологов

Лазерная уретротомия: показания, особенности техники и результаты