ПиелонефритПиелонефрит (ПН) — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание интерстициальной ткани почек с последующим поражением всех почечных структур, в большей степени чашечно-лоханочной системы, приводящее к формированию нефросклероза.

Острый пиелонефрит (ОПН) – это отдельный эпизод бактериально обусловленного поражения интерстициальной ткани почки. Но при ОПН происходит инфильтрация интерстиция лейкоцитами. Чаще всего в основе ОПН лежит аномалия развития мочевыделительной системы, которая и приводит к острому нарушению уродинамики.

В случае серозного воспаления образуются гнойные очаги в паренхиме почки и в корковом веществе. Впоследствии формируется рубец. В наибольшей степени острому воспалению подвержены канальцы, клубочки относительно резистентны. Клинические признаки ОПН характеризуются внезапным началом, лихорадкой с ознобом и проливным потом, болью в области почек, усиливающейся при пальпации или поколачивании, синдромом интоксикации, проявляющимся тошнотой, рвотой, головной болью, гипотонией, болью в животе, артралгией, миалгией, диареей.

При лабораторном исследовании выявляют: мочевой синдром (лейкоцитурия, микрогематурия, умеренная протеинурия до 1 г/сут, цилиндрурия), острую воспалительную реакцию (лейкоцитоз,

повышение СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), отклонения биохимических показателей функционального состояния печени (уровень билирубина, АЛТ, АСТ) и почек (уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации), свертывающей системы крови (протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), белкового (гипопротеинемия) и углеводного (гипергликемия) обмена. Желательно помнить, что при одностороннем процессе и полном блоке мочеотделения с той же стороны мочевой синдром может «отсутствовать».

Для дифференциальной диагностики обструктивного ОПН проводят УЗИ, спиральную компьютерную томографию (КТ) почек, выделительную урографию (не рекомендуют при беременности, в этих случаях предпочтительнее проведение магнитнорезонансной томографии (МРТ).

Установить клиническую форму ОПН и обосновать тактику лечения возможно только после проведения специальных исследований. Это связано с тем, что клинические проявления и течение, особенно вначале, не позволяют дифференцировать серозную или гнойную клиническую форму ОПН.

Если проведение бактериологического исследования невозможно, то антибиотикотерапию начинают без промедления, так как отсрочка 6–8 ч повышает риск осложненного течения заболевания на 30%. В случае обструктивного ОПН применение антибиотиков начинают только после устранения обструкции во избежание развития инфекционно-токсического шока.

При выборе антибиотиков обязательно учитывают анамнез и эффективность их применения в течение последних 3 мес. Выбранные 2–3 препарата вводят парентерально. В случае отсутствия положительной динамики в течение 48 ч эмпирическую терапию следует пересмотреть. При сохранении лихорадки проводят бактериологический посев крови на стерильность (2 образца венозной крови по 20 мл из двух вен с интервалом не менее 30–60 мин).

Продолжительность интенсивной терапии неосложненного необструктивного ОПН 7–14 дней. В случае гнойного ОПН, а также после оперативного лечения — до 4 нед непрерывным курсом. После 3 дней нормальной температуры возможен переход на пероральный прием антибиотиков; при осложненном течении ОПН — через 5 дней.

Затем проводят контрольный бактериологический посев мочи. При эрадикации возбудителя начинают поддерживающую терапию. Если возбудитель по-прежнему выявляют в моче, продолжают антибиотикотерапию еще в течение 7–14 дней до его эрадикации.

При подозрении на наличие гнойного процесса или сепсиса мы используем деэскалационную схему антибиотикотерапии с включением фторхинолона III поколения и карбапенема. Например,

внутривенно принимается левофлоксацин (Флоксиум) 500 мг 1–2 раза в сутки плюс карбапенем (меропенем 1 г или дорипенем 500 мг 3 раза в сутки).

Возможны и другие стартовые сочетания парентеральных бактерицидных антибиотиков с антисинегнойной и антианаэробной активностью, например:

– фторхинолон II, III или IV поколения (ципрофлоксацин; левофлоксацин, Флоксиум) плюс аминогликозид III поколения (амикацин, Амицил 15 мг/кг, в/в 1 раза в сутки);

– или цефалоспорин III или IV поколения (цефтазидим, Цефтум 1–2 г в/в 2–3 раза в сутки; цефоперазон, Гепацеф 2–4 г в/в 2–3 раза в сутки; цефоперазон/сульбактам; цефепим, Квадроцеф 1–2 г в/в 2 раза в сутки) плюс аминогликозид III поколения (амикацин, Амицил);

– при иммунодефиците, СД дополнительно назначают флуконазол парентерально.

Вопросы читателей
добрый день. девочке два года, с семи месяцев получает лечение по поводу хронического пиелонефрита 18 October 2013, 17:25 добрый день. девочке два года, с семи месяцев получает лечение по поводу хронического пиелонефрита. последний курс цефатоксима в августе, после которого обострился кандидоз. педиатр направила на анализы- в моче лейкоцитоз до 10-12, направляет на бакпосев и цистоскопию. целесообразно ли проводить эти исследования в настоящее время? и в чем принципиальное отличие в лечении хронического пиелонефрита от хр.цистита? С уважением Оксана
Посмотреть ответ

В остальных случаях ОПН и обострения ХПН стартовая антибиотикотерапия может быть представлена таким образом:

– фторхинолон II или III поколения (препараты выбора) (ципрофлоксацин или левофлоксацин, Флоксиум в/в, затем перорально 500 мг/сут);

– плюс цефалоспорин II или III поколения (цефуроксим, Кимацеф 0,75–1,5 г в/в 3–4 раза в сутки, затем Кимацеф внутрь по 250–500 мг 2 раза в сутки; или цефтазидим, Цефтум; цефоперазон, Гепацеф) или аминогликозид III поколения (амикацин, Амицил);

– препараты резерва: защищенные ингибиторами бета-лактамаз аминопенициллины — ампициллин/сульбактам (Амписульбин 1,5–3 г в/в 3–4 раза в сутки), амоксициллин/клавуланат и макролиды III поколения (азитромицин, Азимед по 500 мг/сут, 3 сут), цефепим IV поколения (Квадроцеф), фторхинолон IV поколения, карбапенем, метронидазол.

При применении антибиотиков необходимо помнить о риске развития дисбактериоза кишечника, псевдомембранозного ко лита. Одновременно следует назначить устойчивый к антибиотикам пробиотик, например лактобактерин, в сочетании с пребиотиком, который стимулирует рост нормальной флоры, например сироп лактулозы.

При неэффективности антибактериальной терапии в течение 1-х суток необходимо повторить урологическое обследование (чаще всего УЗИ или спиральную КТ), чтобы убедиться в отсутствии гнойного очага, требующего оперативного лечения.

Эффективность лечения обструктивного ОПН зависит от своевременного дренирования почки. Оперативное вмешательство при гнойном ОПН включает: катетеризацию, стентирование или перкутанную нефростомию в случаях обструкции, декапсуляцию почки, вскрытие и устранение гнойных очагов. Если процесс прогрессирует и развивается сепсис, то при одностороннем поражении показана нефрэктомия.

Если в течение 24 ч консервативной терапии, дренирования или удаления конкрементов эффект отсутствует, показано срочное оперативное вмешательство: удаление и дренирование очага нагноения. Случается, что при ОПН в связи с характером окклюзии не удается дренировать почечную лоханку путем катетеризации или стентирования. В таких случаях показана чрескожная нефростомия как этап подготовки к радикальному оперативному лечению.

Считается, что в интересах пациента все случаи ОПН следует рассматривать как потенциально гнойный процесс. Мы убедились, что такой подход позволяет избежать ошибочной консервативной тактики ведения пациента и предупредить драматические осложнения.

Патогенетическая терапия ОПН включает: дезинтоксикацию (растворы кристаллоидов, коллоидов), улучшение реологических свойств крови (пентоксифиллин), введение антиоксидантов

(альфа-липоевая кислота, Тиотриазолин по 100 мг 2 раза в сутки), нестероидного противовоспалительного средства (ингибитор ЦОГ-2), при гнойном ОПН — низкомолекулярный гепарин (бемипарин), ингибитор протеолиза (апротинин).

При сепсисе или наличии очагов деструкции применяют иммуномодуляторы: интерферон, иммуноглобулин стафилококковый человеческий, анатоксин стафилококковый, иммуноглобулин

человеческий для внутривенного введения, тилорон, Тималин.

Список литературы находится в редакции

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Хроническая болезнь почек как глобальная медицинская проблема

Характеристика диуреза у пациентов с ДГПЖ

Современные проблемы лечения пиелонефритов