Сапа Ирина Юрьевна

Часть 1. Сыпи у новорожденных и детей грудного возраста
Часть 2. Сыпи у детей младшего и старшего возраста

Появление высыпаний на коже у детей – это одна из наиболее частых жалоб родителей. Сыпи наблюдаются при самых различных состояниях: при инфекционных, аллергических, наследственных заболеваниях, при изменении условий ухода и температуры окружающей среды, при нарушении функции вегетативной нервной системы. Правильная трактовка кожных высыпаний позволяет вовремя поставить диагноз и назначить соответствующее лечение. Во многих случаях изменения на коже являются отражением состояния внутренних органов: печени, кишечника, поджелудочной железы, почек.

Напомним, что кожа состоит из верхнего слоя (эпидермиса), лежащего под ним слоя соединительной ткани (дермы) и еще глубже расположенного слоя рыхлой ткани (подкожной клетчатки), содержащего кровеносные сосуды, нервы и жировые клетки.

Элементы сыпи характеризуют таким образом:
1) пятна (макулы). Эти элементы сыпи располагаются на уровне кожи и не выступают над ее поверхностью. Красные пятна называются розеолами. Пятна коричневого цвета называются ограниченной гиперпигментацией, веснушками. Широко известно, что белые пятна - это витилиго. При прокрашивании кожи эритроцитами появляется голубая окраска пятен – это гематомы, петехии (мелкие, точечные кровоизлияния) и экхимозы (кровоизлияние размером более 1 см).
2) волдыри (уртикарии) – это плоские, слегка приподнятые, более плотные участки кожи в результате отека среднего слоя кожи – дермы. Такой элемент называют “крапивницей”.
3) узелки (папулы) – плотное образование в коже без полости. Размеры папул – от булавочной головки до чечевичного зерна.
4) пузырьки (везикулы) и большие пузыри (буллы) – это полости в расслоившейся коже, заполненные прозрачным содержимым (герпес, пузыри при ожоге).
5) пустулы (гнойные пузыри) – полость с гнойным (пустулезным) содержимым.

Субъективно сыпь чаще всего сопровождается зудом или ощущением жжения. У детей раннего возраста признаком зуда кожи является беспокойство ребенка и следы расчесов на теле и в месте максимального высыпания.

Часть 1. Сыпи у новорожденных и детей грудного возраста

Одной из самых ранних сыпей у новорожденных является токсическая эритема, которая группируется на различных участках тела, лице, конечностях. Представлена в виде макуло-папулезной сыпи красного цвета, то есть в виде пятен и узелков. В серединке узелков и пятен могут появляться и пузырьки – везикулы. Эти изменения появляются на коже ребенка на 2-3-й день жизни, сохраняются 1-2 дня и затем исчезают. Иногда кожа в последующем на этих местах шелушится. Проводятся обычные гигиенические мероприятия по уходу за новорожденным.
Серьезным патологическим состоянием новорожденного является пузырчатка (импетиго буллезное, пемфигоид). На коже ребенка появляется легкое покраснение и на нем быстро возникают упругие или мягкие пузыри размером от чечевичного зерна до пятикопеечной монеты с мутным содержимым. Чаще они локализуются на коже живота, вокруг пупка и на бедрах. Пузыри лопаются, обнажая красное основание. Возбудителями заболевания являются стафилококки, реже стрептококки или синегнойная палочка. Температура тела при этом может быть нормальная. Лечение назначает врач в зависимости от наличия признаков поражения других органов, так как возможна трансформация в различные формы гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе сепсиса новорожденных (статья Сепсис новорожденных).
Разновидностью пузырчатки является эксфолиативный (отслаивающийся) дерматит – болезнь Риттера. Протекает более тяжело, чем простая пузырчатка. Начинается заболевание тоже с покраснения кожи на отдельных участках, обычно вокруг рта при инфицировании во время кормления, если у матери трещины сосков. После этого сыпь быстро распространяется по телу, образуя большие дряблые пузыри, которые лопаются. Верхний слой кожи после этого отслаивается неровными полосами. Кроме инфекции, причиной такого вида кожного поражения могут быть токсико-аллергические состояния – синдром Лайелла (статья “Лекарственная аллергия у детей”).
Подобные кожные высыпания в виде обширных пузырей в сочетании с отсутствием или недоразвитием ногтевых пластинок встречаются при наследственных формах буллезного эпидермолиза (наследственная пузырчатка, механобуллезная болезнь). Диагноз подтверждается при биопсии кожи и оценке ее структуры под электронным микроскопом. Течение заболевания может быть крайне тяжелым. При благоприятном течении, после 10 лет у детей кожные высыпания появляются все реже, а к 20-ти годам обычно проходят полностью. В лечении используют препараты, которые влияют на активность фермента коллагеназы - дифенин (фенитоин), антибактериальные средства и очень высокие дозы витамина А и Е.
В настоящее время повсеместно регистрируется рост числа детей с венерическими заболеваниями, в том числе с врожденным сифилисом. У новорожденных может развиться сифилитическая пузырчатка (пемфигус люетикум). Она появляется на коже тела и лице, но наиболее характерное ее расположение – на ладонях и подошвах, где стафилококковая пиодермия развивается редко. Термин “пиодермия” обозначает гнойное поражение кожи. В местах высыпаний при сифилитической пузырчатке образуются пузырьки величиной с горошину: они плотные и заполнены прозрачной (серозной) жидкостью, которая быстро нагнаивается и мутнеет. Обычно наблюдается увеличение печени и селезенки. Диагноз подтверждается серологическими исследованиями.

У новорожденных детей возможно развитие и рожистого воспаления. Чаще оно начинается с околопупочной области и быстро распространяется на окружающие ткани. Причина – бактериальная, чаще стрептококкокая, микрофлора.
Псевдофурункулез – это разновидность гнойно-воспалительного заболевания кожи новорожденных и грудных детей, при котором происходит поражение волосяных фолликулов. На коже появляется локальное покраснение, затем мелкие пустулы (пузырьки с гноем), которые могут увеличиваться и проникать в более глубокие слои кожи, приводя к формированию небольших абсцессов.

Лечение всех гнойно-воспалительных заболеваний кожи новорожденных проводится в специализированных детских отделениях с использованием антибактериальных препаратов и иммунотропных средств.
В период новорожденности у детей кожные высыпания могут быть проявлением аллергической реакции, связанной с питанием или приемом медикаментов. Кожа на щеках становится красной, шершавой, иногда покрывается чешуйками (молочный струп или молочная корка). Часто при этом возникают чешуйки и на волосистой части головы (гнейс). На теле могут появляться элементы крапивницы – ярко-розовые узелки, которые сопровождаются зудом и беспокойством ребенка. Как правило, кожные формы аллергии у новорожденных сочетаются с изменением изменением функции кишечника. При такой клинической картине проводится коррекция вскармливания новорожденных, назначаются противоаллергичекие средства (см. Здоровье детей/Аллергические болезни/Атопический дерматит и Аллергия на продукты питания).
При повышенной ранимости кожи, склонности к аллергическим состояниям у новорожденных детей даже при хорошем уходе могут появляться опрелости (интертриго). Это яркое покраснение кожи на большой поверхности: в складках шеи, в подмышечных впадинах, в паховых складках, на ягодицах. Кожа при опрелостях чувствительна к прикосновению, влажная, набухшая. Иногда кожа, наоборот, сухая с поверхностным шелушением, с рассеянными беловатыми наложениями. Это может быть связано с присоединением грибковой инфекции.
При раздражении кожи ягодичной области на фоне опрелостей иногда развивается ягодичная эритема в виде ярко-красных узелков, которые могут вскрываться с образованием эрозий на коже.

У новорожденных и детей раннего возраста часто появляется потница– мельчайшее выбухание поверхностного слоя кожи наподобие пузырьков ярко-розового или красноватого цвета, как правило, сыпь не сопровождается зудом. Обычная локализация такой сыпи – шейные складки, подмышечные впадины, спина и грудь.
Особенности ухода при потнице и опрелостях заключаются в систематическом купании ребенка с использованием трав с противовоспалительным действием: череда, календула, ромашка. Следует учитывать вероятность аллергии на травы и оценивать состояние кожи ребенка после каждого купания. Травы чередуют с перманганатом калия: вода для купания должна быть светло-розового цвета и не содержать кристаллов марганца. Можно использовать специальные пены для ванн серий Baby.
Высокоэффективен крем от опрелостей “Драполен”, содержащий вещество бензалконий. В настоящее время в аптеках большой выбор средств лечебной косметики для детей “с первых дней жизни”: серии Nivea, Bubchen и др. Для обработки зон опрелостей следует применять нежирные детские кремы или присыпки. В состав присыпок входит окись цинка, тальк, соединения магния, иногда – ромашка, календула. Смягчает и успокаивает раздраженную кожу экстракт с оливковым маслом. Можно использовать специальные салфетки, пропитанные растительными маслами.
В жаркую погоду важно правильно подобрать одежду ребенку и не перегревать его. Обязательны воздушные ванны.
Если, несмотря на правильный и хороший уход, у ребенка сохраняются кожные изменения, то необходимо обследовать малыша для исключения дисбактериоза кишечника, рахита, аллергического диатеза и другой патологии и подбора соответствующей терапии. При появлении признаков гнойной сыпи следует немедленно обратиться к врачу, так как у новорожденных и грудных детей очень быстро может произойти генерализация инфекции.

Часть 2. Сыпи у детей младшего и старшего возраста

Кожные высыпаний у детей этой возрастной группы чаще всего связаны с различными инфекционными заболеваниями. Как уже упоминалось выше, одним из элементов сыпи является пятно – макула. Пятнистое покраснение кожи обусловлено расширением капилляров. Такие пятна исчезают при надавливании на них пальцем или стеклянной палочкой, что позволяет отличить макулы от кровоизлияний в кожу (от петехий). Иногда в литературе кожные высыпания называют “экзантемой”.

Преимущественно пятнистые изменения на коже встречаются при следующих заболеваниях.

Корь. Вирусная инфекция, которая протекает с изменением кожи и слизистых оболочек. На слизистой оболочке щек за 1-2 дня до появления высыпаний на коже появляются типичные пятна Филатова-Коплика. Это мелкие белесоватые папулы с небольшой зоной покраснения вокруг. Сыпь на коже – крупные папулы (узелки) и пятна (макулы), величина и количество которых уменьшается в направлении голова – ноги. Сыпь чаще сливающаяся (статья “Корь”).

Скарлатина. Возбудитель – стрептококк группы А. На коже проявляется в виде мелкопятнистой сыпи. Высыпания могут быть слабо выражены, наиболее обильны они на внутренней поверхности рук (в области локтевых сгибов) и ног (в подколенных ямках), на туловище. Характерно общее покраснение лица с бледным носогубным треугольником. На второй неделе появляется грубое пластинчатое шелушение кожи. Существует высказывание, что “диагноз скарлатины можно поставить с закрытыми глазами”. Это означает, что если провести тыльной стороной ладони по участку высыпаний в направлении к центру тела, то высыпания ощущаются колючими. Это один из наиболее характерных признаков скарлатинозной сыпи. Нередко диагноз скарлатины ставят ретроспективно после перенесенной ангины на этапе появления шелушения кожи (статья “Скарлатина”).

Краснуха. Вирусная инфекция с характерным признаком – увеличение лимфоузлов на шее, особенно затылочной группы. Сыпь напоминает высыпания при кори, но более редкая и локализуется на туловище. На слизистых оболочках сыпи не бывает. Но в зеве может быть вирусная энантема в виде мелких точечных покраснений. Термин “энантема” происходит от греческих слов “расцветать внутри” и обозначает высыпания на слизистых; соответствует термину “экзантема” на коже (статья “Краснуха”).

 

Инфекционная эритема. Это одно из клинических проявлений инфекции, вызываемой парвовирусом В19. В англоязычной литературе данное заболевание нередко обозначается как синдром “следов от пощечин” (slapped cheek syndrome) или “пятая болезнь”. Повышение заболеваемости отмечается каждые три-четыре года, обычно в конце зимы, весной и в начале лета.

Инфекционная эритема получила название пятой болезни, корь — первой, скарлатина — второй, краснуха — третьей, болезнь Филатова-Дьюка — четвертой (в настоящее время четвертая болезнь не признается отдельным заболеванием). Инфекционной эритемой поражаются преимущественно дети в возрасте 4-10 лет. В течение двух-пяти дней и до появления сыпи клинические симптомы неспецифичны и могут включать насморк, фарингит, головную боль, тошноту, понос и общее недомогание, а также лихорадку. В это время ребенок наиболее заразен. Затем появляются кожные симптомы. Сначала на обеих щеках появляется ярко-красная сыпь, при этом вокруг рта кожа бледная, что похоже на следы от пощечин. Через несколько дней на туловище и конечностях появляется вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь. Затем она претерпевает обратное развитие, образуя “кружевной”, сетчатый рисунок. Эти вторичные высыпания варьируют по выраженности и продолжительности. У некоторых больных рецидивирующая сыпь может наблюдаться неделями.

Экзантема внезапная (Subitum). Так называемая шестая болезнь – острая вирусная инфекция детей в возрасте до 3-х лет. Возбудитель – разновидность герпес-вируса. Заболевание характеризуется внезапным повышением температуры тела до очень высоких цифр с признаками раздражения мозговых оболочек. На 3-5-й день болезни температура тела снижается и появляется краснухоподобная сыпь в виде розеол и папул. Высыпания на коже держатся от нескольких часов до нескольких дней. Высыпания слегка приподняты над поверхностью кожи, появляются в большом количестве на туловище и шее, более умеренны на лице и конечностях.

Вирусный гепатит. В некоторых случаях заболевания на лице ребенка, а также на руках появляется крупно-пятнистое покраснение на фоне желтухи (Статья “Вирусный гепатит А”).

Менингококковый менингит. Бывает экзантема средней величины в сочетании с довольно крупными кровоизлияниями в кожу. Характерны менингеальные симптомы: рвота, ригидность затылочных мышц, беспокойство, высокая температура тела.Сепсис бактериальный. Кожные высыпания напоминают сыпь при скарлатине. Появляется сыпь одновременно с другими клиническими признаками сепсиса: высокая температура тела, гнойные очаги в различных органах, выраженная интоксикация (статья “Сепсис новорожденных”).

Брюшной тиф. Характерно появление розеол в виде округлых редких участков покраснения кожи диаметром до нескольких миллиметров. Высыпания появляются в течение первой недели заболевания, чаще расположены на животе. Важными диагностическими признаками является высокая температура тела, увеличение селезенки, апатия и вялость (статья “Брюшной тиф” в Ликар-инфекционист).

Инфекционный мононуклеоз, ЕСНО-, Коксаки А вирусные инфекции. Экзантема при этих заболеваниях мелко- или среднепятнистая. Изменения на слизистых оболчках бывают не всегда. Ангина характерна для инфекционного мононуклеоза, а герпетическая ангина – для инфекции Коксаки А. При вирусной инфекции Коксаки А16 может быть и макуло-папулезная сыпь на ладонях и стопах, иногда с отдельными пузырьками (синдром кисть-стопа).

Слизисто-кожный лимфатический (лимфоузелковый) синдром (синдром Кавасаки). Заболевание относится к группе ревматических поражений. Основные симптомы: резистентная к антибиотикам лихорадка в течение более 5 дней; двусторонний конъюктивит; типичные изменения губ и полости рта (губы сухие, отечные, гиперемированы, с трещинами, малиновый язык, диффузное покраснение слизистой полости рта, фарингит); изменение кистей и стоп (эритема на ладонной и подошвенной поверхностях, отечность кистей и стоп, шелушение пальцев кистей и стоп в периоде выздоровления); полиморфная сыпь, преимущественно на туловище; острое негнойное припухание шейных узлов.

Кольцевидная (анулярная) эритема. Развивается при ревматических заболеваниях. Имеет вид колец нежно-розового цвета. Чаще высыпания расположены на передней поверхности туловища и могут остаться незамеченными. Зуд обычно отсутствует.

Узловатая эритема (эритема нодоза). Большие, приподнятые пятна красного или сине-красного цвета, чаще на передней поверхности голеней, а также на плечах и лице. Высыпания обычно болезненные, их появление сопровождается повышением температуры. Заболевание расценивают как проявление повышенной чувствительности к стрептококковой инфекции или к медикаментам, чаще сульфаниламидам. Может наблюдаться при вирусной инфекции, язвенном колите и саркоидозе.

Экссудативная многоформная эритема (синдром Стивенса-Джонсона). Реакция повышенной чувствительности (гиперергическая) на инфекции или медикаменты. Экзантема на коже характеризуется большими округлыми пятнами светло-розового, а затем синеватого оттенка. Центр пятен постепенно бледнеет и появляются папулы и пузыри, которые отслаиваются и обнажают поврежденную кожу (синдром обожженной кожи). При сочетанном поражении кожи и слизистых заболевание носит название синдром Лайелла.

Системная красная волчанка. Относится к группе диффузных заболеваний соединительной ткани – коллагенозам. Хроническая экзантема проявляется изменением кожи на обеих сторонах носа в виде бабочки, реже кореподобной сыпью на туловище и конечностях с небольшим шелушением. Другие симптомы: лихорадка, поражение суставов, поражение легких, сердца, почек, лимфоузлов, печени и селезенки. В крови высокая СОЭ, специфические ЛЕ-клетки.

Дерматомиозит. Также относится к коллагенозам. Поражаются кожа, подкожная клетчатка, мышцы. Сиреневато-красные пятна локализуются преимущественно вокруг глаз, реже на конечностях. Отмечаются общая слабость, небольшая лихорадка, апатия, адинамия. Прогрессирует мышечная слабость.

Псевдосепсис, аллергический субсепсис Висслера. Также относится к группе ревматических заболеваний. Разнообразная пятнистая или уртикарная (как крапивница) сыпь быстро проходит, но склонна к рецидивированию. Клиническая картина напоминает сепсис, но нет гнойных очагов и бактерий в крови: тяжелое общее состояние ребенка, повторные подъемы температуры тела до высоких цифр, лейкоцитоз, высокая СОЭ, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, боль в суставах.

Розовый лишай. Острый дерматоз вирусной природы. На коже туловища появляются обычно многочисленные овальные розового цвета пятна диаметром 15-20 мм. На поверхности пятен бывает легкое шелушение, несколько усиливающееся по краям, легкий зуд.

Псориаз. Красноватые очажки на коже, вначале величиной с булавочную головку, затем достигающие размера монеты и постепенно увеличивающиеся. Пятна покрыты плотно фиксированными чешуйками. После удаления чешуеек появляются кровоточащие точки. При точечном псориазе высыпания мелкие в виде папул, чаще красноватые, реже желтые. Они появляются в начале заболевания или сопровождают крупные очаги псориаза, симметрично располагаясь на локтях, коленях и туловище.

Пятнистое покраснение кожи с уртикарными изменениями (с крапивницей)

Крапивница, возникающая при локальном внешнем раздражении может быть связана с влиянием растительных, животных ядов (медузы, комары, жалящие и кровососущие насекомые), химических веществ. Известна холодовая и тепловая (холинергическая) крапивница.

Крапивница, возникающая при внутреннем воздействии аллергенов является проявлением аллергической реакции немедленного и замедленного типа (пищевая, лекарственная, поствакцинальная аллергия). Во всех случаях крапивницы на коже следует помнить о возможности аналогичных высыпаний на слизистой оболочке зева, гортани, дыхательных путей, которые могут сопровождаться нарушением дыхания и глотания (Статьи “Аллергия на продукты питания”, “Лекарственная аллергия”).

 

Преимущественно пузырьковая сыпь

 

Обычно пузырьковые (везикулезные) высыпания появляются на фоне пятнистых изменений. После прорыва пузырьков образуются эрозии и язвы. Одновременно с везукулами очень часто бывают и папулы (узелки).

Ветряная оспа. Высококонгагиозное вирусное заболевание. Новые высыпания появляются волнообразно. Это приводит к тому, что на 3-й день болезни на коже одновременно наблюдаются папулы, везукулы и корочки. Поражение волосистой части головы позволяет отличить ветрянку от строфулюса (детской почесухи). Местно при ветряночной сыпи можно использовать противогерпетические мази, содержащие ацикловир (герпевир, зовиракс).(См. статью “Ветряная оспа”)

Герпес зостер (опоясывающий лишай). Вызывается герпес- вирусом. Высыпания в виде папул и везикул появляются группами по ходу нервных пучков: на лице, в межреберных промежутках, на туловище. До появления сыпи ощущается очень сильная боль в соответствующей зоне. Возможно сочетанное поражение глаз, мозговых оболочек.

Герпес симплекс (простой). Чаще локализуется на границе слизистой оболочки губ (герпес лабиалис). Высыпаний могут локализоваться в области половых органов – герпес генитальный. Пузырьки размером до чечевичного зерна располагаются преимущественно группами, часто рецидивируют в одном и том же месте. Высыпаниям предшествует зуд и покалывание в соответствующей зоне. Провоцирует появление сыпи переохлаждение, перегревание на солнце, стрессы, изменение гормонального фона.

Контагиозное импетиго. Заболевание, вызываемое стрептококками или стафилококками. Иногда возникают вспышки в детских коллективах. Пузырьки малого и среднего размера чаще появляются на лице и волосистой части головы. Высыпания возникают волнами, повторно и с рецидивами. Тонкий пузырь лопается, секрет подсыхает и образуются желтые корки. В отдельных случаях импетиго возникает как осложнение гнойного отита с перфорацией барабанной перепонки, как вторичная инфекция кожи при расчесах на фоне педикулеза, чесотки, детской почесухи или крапивницы. Может осложняться развитием гломерулонефрита.

Порфириновый дерматоз (болезнь Гюнтера). Заболевание связано с повышенной чувствительностью кожи к солнечному свету. В начале лета остро возникает покраснение кожи вплоть до образования пузырей. В последующем на месте пузырей остается пигментация. Причина: нарушение порфиринового обмена, которое сопровождается также поражением селезенки и развитием гемолитической анемии.

 

Таким образом, изменения на коже у детей могут быть самыми разнообразными, нередко сочетаются различные элементы сыпи. Нередко детские инфекционные заболевания (корь, краснуха) из-за проводимой вакцинации протекают стерто с единичными элементами сыпи. Несвоевременное распознавание этой группы болезней может привести к развитию осложнений и дополнительному инфицированию окружающих. Ветряная оспа у детей старшего возраста при нетяжелом течении заболевания может напоминать стрептодермию, что ведет к необоснованному применению антибактериальных средств.
При появлении каких-либо высыпаний у ребенка следует как можно скорее проконсультироваться у врача-педиатра или дерматолога для правильной оценки характера сыпи и назначения соответствующего лечения.