ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21.06.2005 № 301

Відповідно до Постанови Кабінету Міністрів від 4 березня 2004 року № 264 "Про затвердження стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу, на період до 2011 року та Національної Програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки" впровадження сучасних методів діагностики ВІЛ-інфекції у дітей є важливою складовою частиною у розв'язанні проблеми зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини.

Масштаби, темпи й тенденції розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні потребують удосконалення системи її діагностики у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками. З кожним роком збільшується частка жінок серед уперше виявлених ВІЛ-інфікованих і кількість дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками. Діти, народжені ВІЛ-позитивними жінками, становлять особливу групу з високим ризиком захворюваності й смертності, що обумовлено як ВІЛ-інфекцією, так і іншими соціально-біологічними факторами. Вони потребують особливого порядку медичного спостереження, що виключить їхнє зараження ВІЛ після народження, дозволить рано виявити ВІЛ-інфікованих, допоможе уникнути розвитку опортуністичних інфекцій та інших захворювань і своєчасно призначати антиретровірусну терапію.

Високі темпи розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні підвищують імовірність народження дитини жінкою, що перебуває в періоді серонегативного вікна під час вагітності, пологів або годування груддю. У зв'язку з цим виникає низка медико-соціальних проблем, обумовлених необхідністю обстеження на ВІЛ дітей, народжених негативними на момент пологів матерями за клінічними показниками.

Уточнити ВІЛ-статус дитини, народженої ВІЛ-інфікованою

жінкою, дуже важливо з медичної, соціальної, економічної,

психоемоційної точки зору. Раннє виявлення ВІЛ-інфікованих дітей

дозволяє концентрувати зусилля медиків на адекватній

клініко-лабораторній оцінці стадії захворювання (контроль рівня

+

CD4 -Т-лімфоцитів, вірусного навантаження) в обмеженої групи

пацієнтів, проводити цим дітям профілактику опортуністичних

інфекцій, а також вчасно планувати й призначати їм

антиретровірусну терапію. Виключення діагнозу ВІЛ-інфекції на

першому році життя дозволяє не призначати багатьом дітям препарати

для профілактики пневмоцистної пневмонії, рекомендувати їм

стандартний календар щеплень, зменшити кількість дітей, не

щеплених проти туберкульозу. При уточненні ВІЛ-статусу

вірусологічними методами неінфіковані ВІЛ діти, що знаходяться на

піклуванні держави, можуть бути усиновлені в більш ранньому віці.

Список умовних позначень

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ІБ - імунний блот

ІФА - імуноферментний аналіз

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

Трансмісія - передача

HLA - лейкоцитарні антигени людини

+ +

CD4 -, CD8 -Т-лімфоцити або - клітини, що мають відповідні

CD-рецептори

2. Шляхи зараження дітей ВІЛ

2.1. Передача ВІЛ від матері до дитини

Інфікування дітей від матерів може відбуватися під час вагітності, пологів і при годуванні груддю. 5-7% плодів ВІЛ-позитивних жінок інфікуються протягом вагітності, частіше ВІЛ передається в останній місяць перед пологами. Під час пологів найбільш високий ризик інфікування плода ВІЛ - 15-20%. Ризик інфікування плода ВІЛ залежить від вірусного навантаження (кількість копій РНК ВІЛ у 1 мл плазми крові), стану здоров'я матері, її імунної системи, наявності інших захворювань, інфекцій, що передаються статевим шляхом, а також ускладненого перебігу вагітності, вживання під час вагітності наркотиків, шкідливих звичок, від якості медичного ведення ВІЛ-інфікованої вагітної. Найбільший ризик передачі ВІЛ плоду, коли у матері гостра ВІЛ-інфекція або стадія СНІДу. Стан плаценти, її цілісність, чутливість її клітин до вірусу також впливають на ймовірність передачі ВІЛ від матері плоду. Ризик трансмісії ВІЛ підвищується за наявності у вагітної хоріоамніоніту, дефіциту вітаміну А. Куріння й вживання наркотиків вагітною жінкою порушують фетоплацентарний кровообіг і сприяють передачі ВІЛ плоду. Рівень трансмісії ВІЛ збільшується при передчасному відшаруванні плаценти, кровотечі під час вагітності й пологів. Ризик інфікування підвищується при затяжних пологах (понад 12 год.) і тривалому (більше 4 год.) безводному періоді.

Призначення ВІЛ-інфікованій жінці схем профілактики антиретровірусними препаратами та раціональне ведення пологів знижують ризик передачі ВІЛ дитині.

Грудне вигодовування - доведений шлях передачі ВІЛ від матері дитині. Вірус можна виявити в молозиві та грудному молоці ВІЛ-інфікованої матері. Частота передачі ВІЛ при годуванні груддю становить від 7 до 22%; ризик трансмісії збільшується при тривалому (більше 6 місяців) грудному вигодовуванні, за наявності у матері вираженої імуносупресії (імунодефіциту), високому вірусному навантаженні, при гіповітамінозі А.

2.2. Парентаральний та статевий шляхи передачі ВІЛ

Діти можуть бути інфіковані ВІЛ не тільки від матері, але і парентеральним шляхом при ін'єкціях і маніпуляціях, переливанні крові та її компонентів. Підлітки та бездоглядні діти можуть інфікуватися ВІЛ при вживанні наркотичних речовин і статевим шляхом (при насильницьких статевих контактах та утягуванні дітей до секс-бізнесу).

3. Характеристика методів діагностики ВІЛ-інфекції

Діагноз ВІЛ-інфекції встановлюється на підставі результатів лабораторних досліджень з урахуванням відповідних епідеміологічних і клінічних даних. Лабораторну діагностику ВІЛ-інфекції можна здійснити непрямими (імунологічними) і прямими методами, заснованими на визначенні антигенів і генетичного матеріалу ВІЛ.

3.1. Непрямі методи діагностики ВІЛ

3.1.1. Імуноферментний аналіз

Основний метод лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції в Україні - це виявлення антитіл до ВІЛ імуноферментним аналізом (ІФА), що проводиться як скринінгове дослідження, із подальшим підтвердженням позитивного результату визначенням антитіл до окремих протеїнів ВІЛ (імунним блотом) чи за допомогою постановки ІФА з використанням тест-систем, що відрізняються між собою за складом антигенів.

З допомогою методу ІФА визначають сумарний спектр антитіл до антигенів ВІЛ. Метод надійний, його чутливість становить 98,5-100%. Тест-системи, що використовуються, дозволяють визначити антитіла як до ВІЛ-1, так і до ВІЛ-2, оскільки до їх складу входять природні або рекомбінантні антигени ВІЛ обох типів. Результати розцінюють як позитивні, негативні або сумнівні. Специфічність ІФА у різних тест-системах варіює в межах 60-95%. При дослідженні методом ІФА можуть бути хибнопозитивні результати. Причини одержання хибнопозитивних результатів - наявність у сироватці крові HLA класу II або інших аутоантигенів, захворювання печінки, вакцинація проти грипу, вагітність. Тому всі позитивні або сумнівні результати дослідження, отримані за допомогою ІФА, мають бути перевірені та підтверджені.

Згідно з Наказом МОЗ України № 71 від 22.02.2002 р. "Про затвердження Інструкції з організації роботи лабораторій діагностики ВІЛ-інфекції", при отриманні позитивного результату в первинному тестуванні ІФА цей же зразок сироватки крові досліджується вдруге. При одержанні хоча б одного позитивного результату той же зразок сироватки крові досліджують підтверджуючими тестами: імунним блотом або двома додатковими ІФА тест-системами іншого антигенного препарату (що відрізняються між собою за складом антигенів) та/або іншого принципу аналізу. Негативний результат двох послідовних ІФА іншими тест-системами свідчить про те, що перший результат був хибнопозитивний.

3.1.2. Імунний блот

Імунний блот (ІБ) є основним підтверджуючим тестом позитивного результату дослідження антитіл в ІФА. Цей метод дозволяє визначити антитіла до окремих протеїнів ВІЛ на основі їхнього розподілу за молекулярною масою. Про наявність антитіл до певного протеїну (антигену) вірусу судять після появи забарвленої смуги на тій ділянці мембрани, на якій локалізований даний антиген на стандартному контролі. Негативний результат ІБ (відсутність забарвлених смуг) дозволяє вважати позитивні й сумнівні результати ІФА хибнопозитивними.

Позитивними вважають результати ІБ, якщо виявлені антитіла до будь-яких двох із трьох основних антигенів ВІЛ: p24, gp41 і gp120 (або gp160). Абсолютним підтвердженням позитивного результату в ІФА є виявлення на мембрані трьох смуг, що відповідають продуктам різних генів ВІЛ - gag, pol і env. Виявлення в ІБ антитіл тільки до одного з антигенів ВІЛ розцінюють як сумнівний результат. Найчастіше сумнівним результатом вважається виявлення антитіл до p24 і p55. У сироватці крові здорової людини можуть знаходитися антигени, що перехресно реагують з антитілами до даних протеїнів. Сумнівний результат ІБ може бути отриманий і при обстеженні ВІЛ-інфікованих наприкінці серонегативного періоду або хворих із гіпо- і агаммаглобулінемією. Тому сумнівний результат ІБ зіставляють із результатами клінічного обстеження хворого, при необхідності дослідження повторюють через 1 місяць.

ІБ є підтверджуючим етапом діагностики ВІЛ-інфекції, використання його як скринінгового методу недоцільно, тому що він є більш специфічним, але менш чутливим, ніж ІФА.

При негативному результаті ІФА, відсутності клінічних ознак ВІЛ-інфекції та вказівок в анамнезі на можливість інфікування протягом попередніх 3 місяців діагноз ВІЛ-інфекції виключають. Дослідження необхідно повторити за підозри на можливість наявності у хворого періоду серонегативного вікна.

3.2. Прямі методи діагностики ВІЛ

Для діагностики ВІЛ-інфекції можна використовувати вірусологічні методи - генетичного матеріалу ВІЛ і виділення вірусу в культурі клітин.

За допомогою вірусологічних методів діагноз ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками, може бути встановлений у більшості випадків уже у віці 1 місяць і практично в усіх ВІЛ-інфікованих дітей у віці 3-6 місяців. Позитивні вірусологічні тести (культура ВІЛ, визначення провірусної ДНК або РНК ВІЛ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції) вказують на можливе інфікування ВІЛ і мають бути підтверджені вірусологічним дослідженням іншого зразка крові.

3.2.1. Виділення ВІЛ у культурі клітин

Виділення вірусу в культурі клітин є методом, що не набув широкого клінічного застосування в зв'язку з технічною складністю, високою вартістю й тривалістю проведення дослідження. Його застосовують у науково-дослідних лабораторіях для виявлення генетичних змін вірусу, розробки й випробування антиретровірусних препаратів. Для виділення вірусу досліджуваний біологічний матеріал культивують протягом 4 тижнів у клітинних культурах лімфоцитів і моноцитів крові, активованих фітогемаглютиніном.

3.2.2. Визначення генетичного матеріалу ВІЛ

Існують два основних методи якісного визначення генетичного матеріалу вірусу, що полягають у виявленні нуклеїнових кислот ВІЛ полімеразною ланцюговою реакцією (ПЛР): перший - дослідження провірусної ДНК у клітинах, другий - дослідження вільної вірусної РНК у плазмі крові.

3.2.2.1. Визначення провирусної ДНК методом ПЛР

З лімфоцитів і моноцитів крові дитини, що попередньо лізують, виділяють провірусні ДНК. За допомогою специфічних праймерів, розташованих у висококонсервативному регіоні ВІЛ, відбувається ампліфікація, тобто синтез великої кількості копій специфічного фрагменту провірусної ДНК. Виявляють копії провірусної ДНК гібридизаційним аналізом. Метод дуже чутливий, він дозволяє знайти одну копію провірусної ДНК на 10 000-100 000 клітин. Така висока чутливість і спеціфічність роблять метод найбільш придатним для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, інфікованих перинатальним шляхом. Виявлено, що 38% ВІЛ-інфікованих немовлят мають позитивний результат за методом ПЛР у віці 48 год. Протягом першого тижня життя чутливість дослідження провірусної ДНК за методом ПЛР підвищується несуттєво. На другому тижні життя чутливість методу зростає і у 14 днів досягає 93%. У віці 28 днів чутливість дослідження провірусної ДНК досягає 96%, а у віці 3-6 місяців - 99-100%.

Для виявлення провірусної ДНК ВІЛ за методом ПЛР досліджують цільну кров. Щоб уникнути руйнування клітин крові, транспортування зразка крові в лабораторію здійснюють при температурі +2...+4 град. С. Від моменту забору крові до її доставки в лабораторію минає не більше 24 год.

3.2.2.2. Визначення вірусної РНК методом ПЛР

З досліджуваної плазми крові виділяють вільні РНК ВІЛ, яки з допомогою зворотної транскиптазі перетворюють на кДНК. Метод ПЛР дозволяє одержати значну кількість копій кДНК шляхом застосування праймерів, комплементарних певним нуклеотидним послідовностям генетичного матеріалу ВІЛ. Отримані копії ідентифікують за допомогою гібридізаційного аналізу. Чутливість дослідження РНК ВІЛ за методом ПЛР приблизно така ж, як виявлення провірусної ДНК: на першому тижні життя - 25-40%, далі протягом перших 2-3 місяців життя дитини підвищується до 90-100%. Комбіноване використання методик ПЛР для виявлення провірусної ДНК і РНК ВІЛ не вивчено, але деякі дослідники рекомендують підтверджувати позитивний РНК-тест ДНК-тестом.

Хибнопозитивні результати дослідження провірусної ДНК і РНК ВІЛ за методом ПЛР можуть бути обумовлені контамінацією (забрудненням) ВІЛ досліджуваного зразка крові. Наприклад, хибнопозитивну ПЛР можуть дати зразки пуповинної крові дитини при її контамінації материнською ВІЛ-інфікованою кров'ю.

Хибнонегативні результати дослідження за методом ПЛР частіше пов'язані з порушенням умов зберігання та транспортування зразків біологічного матеріалу. Негативні результати вірусологічних тестів у ВІЛ-позитивних дітей доцільно підтверджувати негативним результатом ІФА у віці після 18 місяців.

3.2.2.3. Визначення вірусного навантаження

Вірусне навантаження визначають трьома основними методами: ПЛР із зворотною транскрипцією, методом розгалуженої ДНК і методом послідовної ампліфікації певного геному ВІЛ. Перший метод, описаний вище, полягає у синтезі кДНК на матриці вірусної РНК із наступною ампліфікацією кДНК. Другий метод передбачає фіксацію вірусної РНК із наступною ампліфікацією сигналу. Результати визначення вірусного навантаження виражають у кількості копій РНК ВІЛ у 1 мл плазми крові. ПЛР РНК ВІЛ із зворотною транскрипцією має поріг чутливості 50 копій вірусної РНК у 1 мл плазми крові. Результати цього дослідження позитивні більш ніж у 98% ВІЛ-інфікованих. Метод розгалуженої ДНК менш чутливий, його поріг становить 500 копій вірусної РНК у 1 мл плазми крові.

Рівень вірусного навантаження - це основний прогностичний критерій, що відображає прогресування ВІЛ-інфекції; він є головним показником ефективності антиретровірусної терапії. Визначення вірусного навантаження у ВІЛ-інфікованих доцільно проводити кожні 6 місяців, якщо немає показань до більш частого визначення цього показника.

Визначення вірусного навантаження та кількості

+

CD4 -Т-лімфоцитів - головні критерії, які дозволяють приймати

рішення про початок антиретровірусної терапії, здійснювати її

контроль і виявляти показання до її зміни. Перед початком

антиретровірусної терапії ці дослідження доцільно провести двічі з

інтервалом 2-4 тижні, бажано в одній лабораторії, за відсутності у

пацієнта інтеркурентних захворювань і не менш ніж через 1-2 місяця

після активної або пасивної імунізації.

Вірусне навантаження, яке можна визначити, та подальше його підтвердження вірусологічним тестом іншого окремо взятого зразка крові дозволяють визначити діагноз ВІЛ-інфекції. Вірусне навантаження, яке не можна визначити, не дозволяє виключити діагноз ВІЛ-інфекції. Результат може бути обумовлений тим, що кількість копій вірусу у 1 мл плазми крові ВІЛ-інфікованого пацієнта нижча за поріг чутливості використаної тест-системи.

+

3.3. Визначення кількості CD4 -Т-лімфоцитів

+

Визначення кількості CD4 -Т-лімфоцитів дозволяє оцінити стан

імунної системи й уточнити стадію ВІЛ-інфекції. Цей метод не можна

використовувати для встановлення або виключення діагнозу

ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками.

+

Кількість CD4 -Т-лімфоцитів у дітей, народжених ВІЛ-позитивними

жінками, може не відповідати віковим нормам як у зв'язку з

ВІЛ-інфекцією, так і з інших причин, що обумовлюють порушення

клітинної ланки імунітету (наприклад, первинні або вторинні

імунодефіцити іншої етіології).

+

Більше точно процентний вміст CD4 -Т-лімфоцитів визначають

методом проточної цитофлюорометрії. Абсолютну кількість

+

CD4 -Т-лімфоцитів перераховують на основі визначення загальної

кількості лімфоцитів і лейкоцитарної формули. При встановленні

+

діагнозу ВІЛ-інфекції кількість CD4 -Т-лімфоцитів доцільно

контролювати кожні 3-6 місяців. При негативній динаміці цього

показника дослідження рекомендують проводити частіше. Відсутність

динаміки або зниження цього показника на фоні антиретровірусної

терапії свідчить про її неефективність і необхідність зміни схеми

лікування.

4. Варіанти динаміки антитіл до ВІЛ у дітей раннього віку

Складність діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками, обумовлена наявністю в сироватці крові материнських антитіл (імуноглобулінів класу G), що передаються плоду через плаценту під час внутрішньоутробного періоду. Звичайно всі ці діти при народженні мають антитіла до ВІЛ, хоча насправді інфіковані ВІЛ тільки 25-30% із них, а при використанні програм профілактики перинатальної трансмісіїї ВІЛ дійсно інфіковані ВІЛ тільки 6-10% дітей.

У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, можливі різні варіанти динаміки антитіл до ВІЛ.

4.1. Перинатальна трансмісія ВІЛ від матері дитині не відбулася - дитина не інфікована ВІЛ

Материнські антитіла до ВІЛ у переважної більшості неінфікованих дітей зникають у віці до 18 місяців: відбувається сероконверсія від позитивних результатів ІФА й ІБ у негативні. Це найбільш імовірний варіант динаміки антитіл до ВІЛ у дітей від ВІЛ-інфікованих матерів. Динаміку кількості неінфікованих ВІЛ дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, з позитивними й негативними результатами ІФА у віці до 24 місяців подано на рис. 1.

Рис. 1. Динаміка кількості не інфікованих ВІЛ дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, із позитивними та негативними результатами ІФА

Аналіз зникнення материнських антитіл до ВІЛ у не інфікованих дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками в Україні, показав, що імовірність їх зникнення у віці 6-11 місяців низька. У віці 12-13 місяців половина неінфікованих дітей втрачають материнські антитіла до ВІЛ. У віці 15 місяців - 76-77%, у віці 18 місяців - 86-88% не інфікованих дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, стають ВІЛ-негативними. У період з 19 до 21 місяців кількість серонегативних дітей швидко наближується до 99%. Проте в окремих випадках (0,3%) материнські антитіла до ВІЛ можуть зникати у неінфікованих дітей у віці 24-36 місяців.

4.2. Перинатальна трансмісія ВІЛ від матері до дитини відбулася - дитина ВІЛ-інфікована

У ВІЛ-інфікованих дітей можливі різні варіанти динаміки антитіл до ВІЛ. Найбільш імовірний варіант: материнські антитіла поступово заміщаються власними антитілами до ВІЛ. Результати ІФА й ІБ у дитини постійно залишаються позитивними як до 18 місяців, так і після.

При тривалому грудному вигодовуванні інфікування дитини може трапитися в будь-якому віці. Якщо зараження дитини ВІЛ відбувається в другому півріччі та пізніше, материнські антитіла до ВІЛ до цього моменту можуть зникнути, а власні антитіла до ВІЛ з'явитися через 3-6 місяців після моменту інфікування. Під час обстеження такої дитини методом ІФА можна зареєструвати період серонегативного вікна. Терміни уточнення діагнозу визначають, виходячи з тривалості грудного вигодовування. Оскільки переважна більшість ВІЛ-інфікованих жінок в Україні відмовляються від годування дітей груддю, цей варіант динаміки антитіл трапляється вкрай рідко.

Якщо пологи відбулися у жінки в стадії гострої ВІЛ-інфекції у періоді серонегативного вікна, коли в неї ще не виробилися антитіла до ВІЛ, то у дитини після народження не буде материнських антитіл до ВІЛ. Виявити ВІЛ-інфікованих дітей, народжених такими жінками, можна тільки під час їх обстеження на ВІЛ за клінічними показниками або якщо стало відомо про ВІЛ-статус матері. При обстеженні дитини в динаміці відбудеться зміна негативних результатів дослідження на антитіла до ВІЛ на позитивні. Такий варіант динаміки антитіл до ВІЛ у дітей із перинатальним інфікуванням ВІЛ може трапитися в період високих темпів розвитку епідемії.

Можливий варіант, коли материнські антитіла до ВІЛ зникли у віці до 18 місяців, а власні антитіла або не виробилися, або зникли у зв'язку з розвитком у ВІЛ-інфікованої дитини СНІДу й агаммаглобулінемії. Підставою для встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини в цьому випадку є клінічні прояви СНІДу (III стадія за класифікацією ВООЗ), а також позитивні результати вірусологічних тестів та імуносупресія.

Якщо в дитини, обстеженої на ВІЛ за клінічними показниками, виявлені антитіла до ВІЛ, але доведено, що мати дитини ВІЛ-негативна (отримано два негативних аналізи крові на антитіла до ВІЛ з інтервалом не менш 4-6 місяців), то зараження такої дитини ВІЛ могло відбутися тільки неперинатальним шляхом. В анамнезі в дитини можуть бути вказівки на інвазивні маніпуляції або операції, переливання крові або її продуктів, грудне вигодовування годувальницею з невідомим ВІЛ-статусом, або статеві контакти.

5. Клінічні показання до обстеження на ВІЛ дітей раннього віку

Необхідність тестування на ВІЛ дітей раннього віку за клінічними показниками може виникнути, якщо жінка під час вагітності, пологів або годування груддю перебувала в періоді серонегативного вікна, або інфікування дитини ВІЛ відбулося парентеральним шляхом, або дитина зазнала сексуального насильства. Клінічні показання до обстеження на ВІЛ:

- персистуюча генералізована лімфаденопатія;

- рецидивний стоматит;

- хронічне збільшення слинних залоз;

- генералізований дерматит, що важко піддається лікуванню;

- стійкі, що не непояснюються іншими захворюваннями, зміни в загальному аналізі крові: анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія;

- зміни в імунограмі: зниження абсолютної та/або відносної

+

кількості CD4 -Т-лімфоцитів, порушення клітинної або гуморальної

ланки імунітету;

- стани та захворювання, які характерні для II і III стадій ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ 2002 р. (Додаток).

6. Критерії встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей

6.1. Дитина ВІЛ-інфікована

1. Дитина у віці до 18 місяців, у якої виявлені антитіла до ВІЛ або вона народжена ВІЛ-позитивною матір'ю, а також отримані позитивні результати (але не дослідження пуповинної крові) у двох незалежних дослідженнях одного або кількох тестів на виявлення ВІЛ:

- отримано позитивний результат на визначення провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР;

- отримано культуру ВІЛ.

2. Дитина у віці після 18 місяців, яка народилася від ВІЛ-позитивної матері або отримала переливання крові, або продуктів крові, або з іншим установленим шляхом передачі ВІЛ-інфекції (включаючи статевий контакт тощо), якщо в неї виявляються антитіла до ВІЛ, у тому числі в підтверджуючих тестах, або її стан відповідає критеріям пункту 1.

6.2. Невизначений ВІЛ-статус

Існує ризик перинатальної передачі ВІЛ, але немає перерахованих вище критеріїв інфікованості і при цьому дитина:

1. ВІЛ-позитивна у ІФА й у підтверджуючому тесті, але на момент дослідження їй не виповнилося 18 місяців.

2. Народжена від ВІЛ-позитивної матері, але немає даних про результати її обстеження на антитіла до ВІЛ.

6.3. Дитина не інфікована ВІЛ

Дитина народилася від ВІЛ-позитивної матері, при цьому в неї:

1. Документовані два або більше негативних дослідження на визначення антитіл до ВІЛ в ІФА у віці від 6 до 18 місяців, або один негативний результат у віці після 18 місяців.

2. Немає інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції (двох позитивних результатів тестів на виявлення вірусу або його антигенів, якщо такі проводилися).

3. Відсутні захворювання, що свідчать про розвиток СНІДу.

7. Уточнення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку

7.1. Перший етап - виявлення ВІЛ-позитивних дітей раннього віку

Для того щоб ідентифікувати дитину як ВІЛ-позитивну, обов'язковому обстеженню на антитіла до ВІЛ підлягає пуповинна кров немовляти у таких випадках:

1) якщо відсутні дані про медичне обстеження вагітної на ВІЛ;

2) є тільки один негативний результат обстеження вагітної жінки на антитіла до ВІЛ, отриманий більш, ніж за 4 місяці до пологів;

3) дитина народжена ВІЛ-інфікованою жінкою.

За наявності в дитини раннього віку клінічних показань до обстеження на ВІЛ, проявів ВІЛ-інфекції, особі, на чиєму піклуванні вона знаходиться, варто пропонувати обстеження дитини на ВІЛ у встановленому законом порядку.

7.2. Другий етап - уточнення ВІЛ-статусу у дитини раннього віку

Уточнення ВІЛ-статусу слід проводити у всіх дітей, що мають антитіла до ВІЛ, у віці до 18 місяців, як у народжених ВІЛ-серопозитивними матерями, так і у виявлених за клінічними показаннями.

Відповідно до чинного законодавства, тестування дитини на ВІЛ для уточнення її ВІЛ-статусу та за клінічними показаннями проводиться за згодою особи, на чиєму піклуванні знаходиться дитина.

7.2.1. Установлення діагнозу ВІЛ-інфекції

Діагностувати ВІЛ-інфекцію у ВІЛ-позитивних дітей у віці молодше 18 місяців на підставі дослідження антитіл до ВІЛ неможливо. Проведення ІФА у віці після 18 місяців дозволяє уточнити ВІЛ-статус: позитивний результат ІФА, підтверджений відповідно до чинних інструкцій, є остаточним підтвердженням діагнозу ВІЛ-інфекції; негативний результат ІФА свідчить, що дитина не інфікована ВІЛ.

У віці до 18 місяців діагностику ВІЛ-інфекції можна здійснити за допомогою вірусологічних тестів (дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР). Позитивний результат одного вірусологічного тесту дозволяє припустити із високим ступенем вірогідності, що дитина ВІЛ-інфікована, але діагноз має бути підтверджено повторним вірусологічним дослідженням іншого, окремо взятого зразка крові з інтервалом 1-4 тижні.

Пуповинну кров методом ПЛР не досліджують через високу імовірність її забруднення материнською кров'ю. Перше дослідження крові дитини, народженої ВІЛ-позитивною жінкою, на наявність генетичного матеріалу ВІЛ (провірусної ДНК або РНК) за методом ПЛР доцільно провести в період перебування дитини в родопомічній установі через 48 годин після народження. Якщо результат дослідження ДНК (РНК) ВІЛ за методом ПЛР позитивний, це дає можливість припустити діагноз ВІЛ-інфекції. Для підтвердження діагнозу проводять повторне дослідження окремо взятого зразка крові цим же методом через 1-4 тижні, або іншим вірусологічним методом якнайшвидше. При негативному результаті першого дослідження повторне дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР проводять у віці 3 місяців. Показанням до більш раннього проведення повторної ПЛР (до 3-місячного віку) є розвиток у дитини клінічних проявів ВІЛ-інфекції/СНІДу або виявлення імуносупресії.

Якщо в 3-місячному віці отримано перший позитивний результат дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР, то діагноз ВІЛ-інфекції потрібно підтвердити повторним позитивним результатом дослідження за методом ПЛР окремо взятого зразка крові з інтервалом 1-4 тижні, або іншим вірусологічним методом якнайшвидше. Якщо отриманий негативний результат за методом ПЛР, наступне тестування проводять в 6 місяців. Показанням до більш раннього повторення дослідження (до 6-місячного віку) є поява у дитини клінічних проявів ВІЛ-інфекції/СНІДу або виявлення імуносупресії.

Позитивні результати дослідження генетичного матеріалу ВІЛ у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, підтверджують факт інфікування ВІЛ, проте негативні результати дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР не дозволяють виключити діагноз ВІЛ-інфекції. Якщо дитина знаходилася на грудному вигодовуванні, уточнити діагноз за методом ПЛР можна через 3 місяці після його припинення. Остаточне уточнення ВІЛ-статусу на підставі визначення антитіл до ВІЛ варто проводити не раніше ніж через 6 місяців після припинення годування груддю.

Якщо проведення вірусологічних тестів технічно можливе, але обмежене через високу вартість, то з метою діагностики ВІЛ-інфекції їх доцільно проводити тільки дітям у віці до 18 місяців із клінічними проявами ВІЛ-інфекції/СНІДу, що є показаннями до призначення антиретровірусної терапії. Позитивний результат дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР має бути підтверджений повторним вірусологічним дослідженням окремо взятого зразка крові до початку антиретровірусної терапії.

7.2.2. Виключення діагнозу ВІЛ-інфекції та зняття дитини з диспансерного обліку

Доказом того, що дитина не інфікована ВІЛ, є одержання у віці до 18 місяців двох негативних результатів дослідження крові на антитіла до ВІЛ, узятих з інтервалом 3 місяці, або одного негативного результату ІФА у віці після 18 місяців, за умови відсутності у дитини клінічних проявів СНІДу або інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції.

Два негативних результати за методом ПЛР, отриманих при дослідженні окремих зразків крові у дитини у віці 3-6 місяців, узятих з інтервалом не менше 1 місяця, із високим ступенем вірогідності свідчать про те, що дитина не інфікована ВІЛ. Однак у зв'язку з можливістю одержання хибнонегативних результатів ПЛР, остаточне виключення діагнозу ВІЛ-інфекції роблять на підставі негативних результатів ІФА у віці після 18 місяців за умови відсутності у дитини клінічних проявів СНІДу або інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції.

Якщо проведення вірусологічних тестів технічно можливе, але обмежене через високу вартість, то з метою виключення діагнозу ВІЛ-інфекції (з високим ступенем вірогідності) їх доцільно проводити дітям, що знаходяться на піклуванні держави, для вирішення питання про усиновлення.

Зняття дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, з диспансерного обліку здійснюється у встановленому порядку на підставі негативних результатів ІФА за відсутності клінічних ознак СНІДу або інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції, але не раніше 18-місячного віку.

Алгоритм обстеження ВІЛ-позитивних дітей раннього віку з урахуванням можливості використання вірусологічних методів дослідження надано у табл. 1.

Таблиця 1.

Рекомендації

щодо уточнення ВІЛ-статусу в дітей раннього віку


Діагностичні
можливості
(1)
Рекомендації
1. Проведення
вірусологічних
(2)
тестів
неможливе
Дослідження антитіл до ВІЛ у віці після
18 місяців:
- позитивний результат - дитина
інфікована ВІЛ;
- негативний результат - дитина не інфікована
ВІЛ.
За бажанням осіб, на чиєму піклуванні
знаходиться дитина, антитіла до ВІЛ можна
визначити раніше, а саме в віці 12 і
15 місяців:
- позитивний результат у віці 12 місяців
потребує тестування в 15 місяців життя;
- позитивний результат у віці 15 місяців -
тестування після 18 місяців життя;
- негативні результати у віці 12 і
15 місяців - дитина не інфікована ВІЛ
2. Проведення
вірусологічних
(2)
тестів можливе
Вірусологічні тести у віці 48-96 годин:
- позитивний результат - дитина інфікована
ВІЛ (з великим ступенем вірогідності);
- негативний результат - повторне тестування
у віці 3 місяців; більш раннє тестування
у віці до 3 місяців показано при появи
клінічних ознак ВІЛ-інфекції/СНІДу або
виявленні імуносуресії.
Вірусологічні тести у віці 3-6 місяців:
- перший позитивний результат - дитина
інфікована ВІЛ (із великим ступенем
вірогідності);
- другий позитивний результат - дитина
інфікована ВІЛ;
- два негативних результати у віці
3-6 місяців - дитина з високим ступенем
вірогідності не інфікована ВІЛ (зняття
з обліку на підставі негативного результату
ІФА після 18 місяців)
3. Проведення
вірусологічних
(2)
тестів
технічно
можливе, але
обмежене через
високу вартість
Усім ВІЛ-позитивним дітям раннього віку
досліджують в крові антитіла до ВІЛ, як у
п. 1
Вірусологічні тести проводять дітям у віці
до 18 місяців:
- за наявності клінічних проявів
ВІЛ-інфекції/СНІДу, що потребують призначення
антиретровірусної терапії;
- для вирішення питання про усиновлення.
Якщо отримано негативні результати
вірусологічних тестів, то дослідження антитіл
до ВІЛ проводять у віці після 18 місяців

Примітки:

(1) Позитивний результат вірусологічного тесту з високим ступенем вірогідності вказує на ВІЛ-інфікування дитини, але він має бути підтверджений повторним дослідженням іншого, окремо взятого зразка крові через 1-4 тижні.

(2) Вірусологічні тести: дослідження провірусної ДНК і РНК ВІЛ за методом ПЛР.

8. Консультування у зв'язку з тестуванням дітей на ВІЛ

Кожне тестування дитини на ВІЛ при обстеженні за клінічними показаннями та при уточненні ВІЛ-статусу в ранньому віці, відповідно до чинного законодавства, проводиться добровільно за згодою особи, на піклуванні якої знаходиться дитина, і повинно супроводжуватися передтестовим і післятестовим консультуванням.

Консультування при уточненні ВІЛ-статусу дитини - конфіденційна бесіда консультанта і батьків або особи (осіб), на піклуванні якої (яких) знаходиться дитина. Консультування можуть проводити спеціально підготовлені з цього питання лікарі та медичні сестри медичних установ, що мають право надавати послуги з добровільного тестування й консультування.

8.1. Передтестове консультування

Консультант повинен надати особам, які отримують консультування, таку інформацію:

- шляхи передачі ВІЛ дітям та ризик перинатального інфікування ВІЛ;

- профілактика зараження ВІЛ;