Я.Ф. Кутасевич, д.м.н., профессор, зав. отделом дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи

И.А. Маштакова, к.м.н., научный сотрудник отдела дерматологии,инфекционных и паразитарных заболеваний кожи

ГУ "Институт дерматологии и венерологии АМН Украины"

В Украине эпидемиологическая ситуация по туберкулезу ухудшилась еще в 90-х годах: заболеваемость легочным туберкулезом за эти годы повысилась более чем на 100%, а внелегочным – изменялась волнообразно, но была у 18,8 раза меньше по сравнению с легочным туберкулезом. При том, что удельный вес внелегочного туберкулеза в Австралии, Швейцарии, Германии составляет 1/4, США – 1/3, Канаде – 1/2 всех выявленных случаев туберкулеза, а в Украине (в 2005 г.) – 1/22. Скорее всего это свидетельствует о недостаточном внимании к выявлению внелегочного туберкулеза. В 2005 году в структуре заболеваемости на внелегочной туберкулез в Украине первое место занимает костно-суставный туберкулез – 39,6%; туберкулез мочеполовых органов – 20,1%; нервной системы – 3,3%; глаз – 12,7%; другой локализации – 4,3%. Надо также отметить увеличение числа запущенных форм заболевания [1, 2, 3].

Данные относительно распространенности туберкулеза кожи очень скудные и нередко противоречивые. В настоящее время, по официальной статистике, ежегодно средний показатель выявления туберкулеза кожи представляет 0,43 на 100 000 население или 5,6 % от частоты всего внелегочного туберкулеза, то есть в 4-5 раза меньше частоты каждой из его основных локализаций. Как сопутствующая патология туберкулез кожи наблюдается в 7 % больных, а по заграничным данным, случаи туберкулеза кожи представляют 0,1 % от общего количества пациентов с кожной патологией.

Туберкулез кожи возникает относительно редко и к установлению диагноза проходит не один год. Диагностика туберкулеза кожи усложнена и возможна только на основании тщательных комплексных клинико-лабораторных методов исследования. Трудности диагностики туберкулеза кожи предопределены тем, что нередко имеют место атипичные проявления заболевания, а микобактерии туберкулеза по большей части не выявляются доступными методами, отсутствуют четкие гистологические и морфологические признаки туберкулеза кожи, ответ на лечение наблюдается лишь со временем. Играет роль также недостаточная информированность врачей общей практики относительно проявлений туберкулеза кожи [4].

Диагностика внелегочного туберкулеза базируется на комплексном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании:

а) клинико-лабораторные методы включают:

1) детальный сбор анамнеза, профессиональный клинический осмотр, при необходимости – консультации смежных специалистов;

2) лабораторные методы: общеклинические; клинико-биохимические исследования;

б) лучевые методы: рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые исследования органов брюшной полости и органов малого таза;

в) методы этиологической диагностики: должны выявлять в клиническом материале типичные Mycobacterium tuberculosis, или молекулы ДНК и РНК :

1) микроскопические методы;

2) культуральных методы;

3) биологических методы;

4) молекулярных методы;

5) гистологические, цитологические методы;

6) туберкулинодиагностические методы;

г) дополнительные методы: эндоскопические, иммунологические.

Пути проникновения возбудителя в кожу и слизистые оболочки такие:

  • экзогенное внедрение – первичный туберкулез, бородавчатая форма туберкулеза;
  • распространение per contituitatum – вторичная скрофулодерма и др.;
  • эндогенная лимфогенная и гематогенная диссеминация –туберкулезная волчанка, острые милиарные формы туберкулеза и др.

Эндогенный путь развития туберкулеза кожи преобладает – 66 % случаев [5].

Развитию туберкулеза кожи способствуют: угнетение Т-клеточного звена иммунитета; снижение неспецифической защиты организма; острые инфекции; травмы; функциональные нарушения нервной системы; эндокринные расстройства, сахарный диабет и тому подобное; недостаточное и неполноценное питание; гиповитаминозы; длительная кортикостероидная и цитостатическая терапия; разные виды нарушений обмена; нарушение резистентности кожи; анатомо-физиологические особенности отдельных участков кожного покрова [6, 7, 8].

В Международную классификацию болезней Х пересмотра включено ограниченное количество клинических форм туберкулеза кожи, что также усложняет унифицированный учет заболеваемости. В этой связи есть определенные несоответствия клинической классификации туберкулеза кожи и Международной классификации болезней Х пересмотра, в которой фигурируют:

А 18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

Эритема индуративная туберкулезная;

Волчанка: язвенная; обычная; века (Н03.1)

Скрофулодерма;

А 19 Милиарный туберкулез.

Клиническая практика свидетельствует о наличии значительно большего количества клинических форм туберкулеза кожи.

Первичный туберкулез кожи развивается при экзогенной инокуляции инфекции и наблюдается в настоящее время чрезвычайно редко у грудных детей. Инкубационный период представляет 3-4 месяца. Сначала кожа на месте внедрения возбудителя краснеет, припухает, потом появляется пустула, которая превращается в язву (туберкулезный шанкр); вскоре возникает регионарный лимфаденит, который имеет тенденцию к изъязвлению. Реакции Пирке и Манту становятся позитивными через 4-6 недель. Течение этой формы до появления специфических средств лечения было тяжелым и, как правило, заболевание заканчивалось летально. Первичный туберкулез кожи может развиться на месте травм (кошачьих царапин, укусов насекомых, уколов острыми предметами или плохо стерилизованными иглами, при прокалывании ушных мочек и тому подобное) у непривитых людей [1].

Во вторичном туберкулезе различают локализованные и диссеминированные формы.

В соотношении клинических форм внутри данной нозологии произошли значительные изменения. Если раньше отмечалось преобладание туберкулезной волчанки (по данным разных авторов, на долю этого заболевания выпадало от 55 до 75 % случаев туберкулеза кожи), то в последнее десятилетие преобладают диссеминированные формы туберкулеза, а именно индуративная эритема Базена, папуло-некротический туберкулез и их сочетание [9, 10].

Туберкулезная (обычная, или вульгарная) волчанка начинается обычно в детском возрасте из бугорка - люпомы. Поражаются преимущественно кожа лица (70%), особенно в области носа, щек около рта, ушных раковин (мочки), а также шеи, реже конечностей, туловища. Эта форма возникает в результате занесения в кожу возбудителей из очагов в других органах гематогенным и (или) лимфогенным путем, а также по столкновению. При этой форме люпомы туберкулезные бугорки слегка выступают над поверхностью кожи или расположены в толще собственно кожи (рис. 1). Диаметр люпом небольшой, 2-5 мм, цвет желтовато-красный, форма округлая, консистенция тестоватая, при нажатии предметным стеклом (диаскопия) бугорок приобретает желто-коричневый цвет – симптом "яблочного желе" (рис. 2). При легком нажатии на поверхность бугорка пуговичным металлическим зондом образуется ямка, которая долго не исчезает, – симптом проваливания зонда Поспелова. При более сильном нажатии в результате травмирования сосудов возникает кровотечение. Гистологически для люпомы характерна туберкулезная гранулема с двумя четко очерченными зонами (центральной и периферической). В центральной зоне определяются казеозный некроз, туберкулезные бактерии, а также эпителиоидные и гигантские клетки Лангерганса. Периферическая зона представлена широким кольцом инфильтрата из лимфоидных клеток и фибробластов. Бугорки склонны к слиянию. В центральной зоне очага бугорки рассасываются, оставляя атрофически измененную кожу, которая напоминает папиросную бумагу (рис. 3), на поверхности которой могут появиться новые люпомы; в ряде случаев при плоской форме волчанки часть бугорков может некротизироваться с образованием поверхностных язв с неровным фестончатым краем и мелкозернистым болезненным дном. Выделяют несколько форм туберкулезной волчанки [7].

Рис. 1. Туберкулезная волчанка

Рис. 2. Туберкулезная волчанка. Симптом "яблочного желе"

Рис. 3. Туберкулезная волчанка. Рубцовая атрофия в центре очага

Язвенная форма туберкулезной волчанки обычно развивается при воздействии различных неблагоприятных факторов (травмы и др.) и характеризуется образованием поверхностных язв с ровным, застойно-красным, покрытым мягкими грануляциями дном, которое легко кровоточит, края язвы неровные, слегка подрытые, инфильтрат в основании мягкий; на месте язвы формируются атрофические рубцы (рис. 4).

Рис. 4. Язвенная форма туберкулезной волчанки

При опухолевой форме туберкулезной волчанки диаметр бугорков может достигать 2,0-3,0 см и больше по типу опухолевидных узлов, есть тенденция к распаду и образованию деформаций с разрушением подлежащих тканей (хрящей, лимфатических узлов)[7].

Самой тяжелой формой является туберкулезная волчанка слизистых оболочек носа, глаза, полости рта, где образуются красно-желтые бляшки с зернистой поверхностью, которые напоминают рыбью икру. Переход специфического процесса на хряще носа приводит к тяжелому обезображиванию лица (мутиляции).

Некоторые авторы выделяют эксфолиативную форму туберкулезной волчанки, которая характеризуется слившимися, мелкими, поверхностно расположенными, покрытыми плотно прилегающими беловатыми чешуйками элементами, что добавляет им похожести с дискоидной красной волчанки. Этому способствует также расположение этой формы на лице в виде "бабочки" [6, 7].

Рис. 5. Псориазиформная туберкулезная волчанка

Некоторые авторы не без основания выделяют псориазиформную разновидность туберкулезной волчанки, хотя другие рассматривают этот термин как синоним "эксфолиативной" формы заболевания. Мы же поддерживаем точку зрения первых, что значительно более выражено густое пластинчатое шелушение, маскирующее отдельные люпомы и рубцовую атрофию, оправдывает выделение псориазиформной туберкулезной волчанки в отдельную клиническую разновидность (рис. 5). Особенно сложно распознать туберкулезную волчанку при локализации очагов в типичных для псориаза местах, при медленном прогрессировании процесса [7, 9, 11].

Диагностика туберкулезной волчанки основывается на выявлении люпом с характерными симптомами ("яблочное желе", симптом зонда Поспєлова) в виде желтовато-застойных, тестоватых бугорков и бляшек, а также медленном течении процесса с образованием язв и атрофических рубцов в местах типичной локализации, результатов гистологического исследования и специфической сенсибилизации к туберкулину [9, 12, 13].

На настоящее время удельный вес туберкулезной волчанки в структуре туберкулеза кожи снизился с 75 % до 27,5 % [13].

Продолжение – в частях 2,3