Я.Ф. Кутасевич, д.м.н., профессор, зав. отделом дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи

И.А. Маштакова, к.м.н., научный сотрудник отдела дерматологии,инфекционных и паразитарных заболеваний кожи

ГУ "Институт дерматологии и венерологии АМН Украины"

Коликвативный туберкулез (скрофулодерма) развивается в результате попадания в кожу микобактерий туберкулеза преимущественно лимфогенным путем и при соприкосновении (из лимфатических узлов, суставов); в подкожной клетчатке появляются мягкие, отмежеванные от здоровых тканей узлы размерами от 2,0 до 4-5 см, спаянные с кожей. Узлы имеют тенденцию к слиянию друг с другом, образовывая большие конгломераты. Кожа над ними приобретает синюшно-красный цвет, истончается, узлы расплавляются и раскрываются одним или несколькими отверстиями, из которых выделяется гной, смешанный с кусочками тканевого распада. Язвы, которые образуются при скрофулодерме, неглубокие, неправильных очертаний, их края мягкие, тонкие, вялые (кусочкоподобные) и подрытые. Расположены близко друг к другу язвы имеют между собой фистулезные ходы, которые открываются свищевыми отверстиями. При введении зонда в свищевой ход создается впечатление пустоты – "симптом дупла". Дно язв вяло гранулирующееся, заживление идет медленно и неравномерно. На одном области язвы замещаются рубцами, а на другом – могут образовываться новые узлы. Вследствие этого формируются неровные, местами втянутые рубцы, которые местами поднимаются, между которыми формируются перемычки и мостики ("мохнатые рубцы"); возможны также и келоидные рубцы (рис. 6). Очаги скрофулодермы чаще развиваются в зонах расположения лимфатических узлов на шее, в подчелюстной, надключичной и подключичной областях, а также – в зоне подмышечных и кубитальных лимфатических узлов.

Гистологически в центре очага выявляется неспецифический воспалительный процесс с преобладанием в инфильтрате нейтрофильных гранулоцитов, иногда с образованием абсцессов; в более глубоких отделах дермы, а также по периферии очага можно найти типичные туберкулезные гранулемы с выраженным некрозом в центре и значительной инфильтрацией вокруг. Микобактерии туберкулеза обычно находят в поверхностных отделах бугорков.

Рис. 6. Коликвативный туберкулез (скрофулодерма)

Бородавчатый туберкулез кожи чаще развивается у рабочих, которые обрабатывают кожу животных, зоотехников, патологоанатомов, лаборантов, ветеринаров, когда поражение происходит путем экзогенной инокуляции. Туберкулез поражает преимущественно кожу тыла кистей, пальцев и стоп, но возможна другая локализация процесса. Первые проявления болезни напоминают большую бородавку. Постепенно увеличиваясь, он превращается в бляшкоподобное образование с характерными признаками: в центральной части очага выражены гиперкератоз, сероватые бородавчатые разрастания, разделенные между собой бороздками и трещинами; вокруг них – инфильтрат темно-красного цвета и лиловый венец гиперемии. В ряде случаев очаги представлены большими опухолевидными бородавчатыми образованиями, резко отмежеванными от здоровой кожи. Расширение очага по периферии происходит медленно; одновременно в центральной части может происходить разрешение инфильтрата с развитием атрофии кожи. Длительно существующий бородавчатый туберкулез может озлокачествляться [13].

Дифференциальная диагностика не всегда простая, необходимо отличать заболевание от бородавчатой формы красного плоского лишая, иногда приходится проводить дифференциальную диагностику с глубокими микозами (хромомикозом).

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек развивается при тяжелом течении туберкулеза гортани, легких, почек, кишечника и других органов. Микобактерии туберкулеза попадають на кожу и слизистые оболочки из мокротинням, мочой, калом и другими выделениями, потому очаги поражения располагаются в области естественных отверстий: рта, ноздрей, половой щели, заднего прохода, отверстия мочеточника. Первичным морфологическим элементом является шарообразный бугорок, который быстро изъязвляется. Язвы резко болезненны, имеют причудливые очертания (полициклические, мелкофестончатые) с воспалительным венчиком по периферии, их желтоватое дно покрыто мелкими узелками – "зернами Трела" (казеозно-перерожденные бугорки). В гнойном выделении язв содержится много микобактерий туберкулеза. Болезнь протекает на фоне анергии, поэтому туберкулиновые пробы негативны [11].

Эта форма туберкулеза наиболее заразна.

Острый милиарный и милиарный диссеминированный туберкулез кожи. Милиарная диссеминированная форма туберкулеза кожи лица развивается у детей на фоне общего милиарного туберкулеза и встречается редко. Первичный элемент – милиарный бугорок плотной консистенции, застойно-красного цвета с геморрагическим компонентом, изъязвляющийся. В выделениях из язвы можно найти микобактерии туберкулеза. При этой форме выявляется анергия, специфические кожные реакции (Пирке, Манту) могут быть негативными. Высказывается мысль, что эта форма не имеет прямой связи с туберкулезом, причем розацеаподобный туберкулид Левандовского относят к разновидностям милиарной диссеминированной формы туберкулеза кожи [1].

Гистологически в поверхностных слоях дермы располагаются типичные гранулемы туберкулоидного строения с некрозом в центре.

Диагностика не всегда проста, необходимо отличать заболевание от розацеа, поскольку при этой форме туберкулеза не бывает пустулезных высыпаний и телеангиоектазий. В ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику с саркоидозом – могут помочь гистологические данные и выявление саркоидоза во внутренних органах (легкие) и лимфатических узлах.

Папуло-некротический туберкулез кожи (син.: фоликлис, акнит) характеризуется плотными бугорчатыми высыпаниями размером 0,5х0,5 см, заложенными в дерме, полушарообразной формы. Их цвет меняется в меру регресса (рис. 7, 8, 9). Сначала бугорки имеют цвет нормальной кожи или розовый, потом приобретают застойно-синюшный оттенок, по периферии имеется зона гиперпигментации. В центре бугорков возникает некроз (желтовато-белый участок, псевдопустула), который может сформировать небольшую достаточно глубокую круглую ранку, покрытую буровато-коричневой коркой. После заживления элемента остается "штампованный" рубчик, который очень напоминает оспенный, но меньших размеров. Заболевание протекает долгосрочно, склонно к обострению осенью и зимой. Высыпания локализуются на конечностях и туловище [6, 13, 14].

Гистологически в центре очага – участок некроза эпидермиса в верхней части дермы, которая окружена зоной неспецифического воспалительного инфильтрата, в периферических отделах которого выявляют типичные туберкулоидные структуры с выраженным казеозным некрозом. Отмечаются изменения сосудов в виде утолщения стенок и инфильтрации воспалительными элементами (васкулит, что, вероятно, и является причиной некроза).

Рис. 7, 8, 9. Папулонекротический туберкулез

Продолжение – в части 3