Я.Ф. Кутасевич, д.м.н., профессор, зав. отделом дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи

И.А. Маштакова, к.м.н., научный сотрудник отдела дерматологии,инфекционных и паразитарных заболеваний кожи

ГУ "Институт дерматологии и венерологии АМН Украины"

Індуративний туберкулез кожи (син.: уплотненная эритема Базена). В основе заболевание лежит дермо-эпидермальный аллергический васкулит, вызванный повышенной чувствительностью к микобактериям, которые попадають в кожу гематогенным или лимфогенным путем. Часто встречается у молодых женщин со сниженным иммунитетом, которые поддаются переохлаждению и страдают эндокринопатиями. Заболевание более часто обостряется весной и осенью. Поражение имеет типичную локализацию на голенях и начинается с появления небольших единичных узлов, которые постепенно увеличиваются и превращаются в большую узловатость уплощенной формы. Кожа над инфильтратом сначала имеет обычный цвет, в дальнейшем ячейка приобретает застойно-синюшный оттенок (рис. 10). Узлы имеют тенденцию располагаться симметрично на обеих голенях, они малоболезненны, могут сохраняться долго (месяцами) и полностью регрессировать, оставляя пигментацию и легкую атрофию. В 29,3-38,9% пациентов узлы распадаются, на их месте формируются округлые язвы с подрытыми краями, по краю язв можно определить уплотнение – еще не распавшийся, специфический инфильтрат – форма Гетчинсона [15].

Рис. 10. Индуративная эритема Базена

Лишай золотушных (туберкулез кожи лихеноидный) чаще возникает в результате гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза и всегда сообщается с другими туберкулезными поражениями кожи. Эта форма туберкулеза кожи появляется на боковых поверхностях туловища в виде мелких узелков величиной в просяное зерно цвета нормальной кожи, узелки, которые появляются группами в виде очаговых скоплений, имеют плоскую или обостренную (коническую) форму, связаны с волосяными фолликулами. Высыпания не имеют тенденции к слиянию, могут шелушиться; зуда не бывает, сыпь может сохраняться длительное время и самостоятельно регрессировать. Эта форма туберкулеза кожи чаще встречается в детском и юношеском возрасте. Реакция Пирке позитивна [7, 13].

Гистологически в дерме выявляют эпителиоидно-клеточные гранулемы, расположенные в основном перифолликулярно, как правило, без казеозного некроза в центре и со слабой лимфоцитарной реакцией вокруг них.

Розацеаподобный туберкулид Левандовского характеризуется появлением на лице изолированных милиарных безболезненных папул желтовато-красного цвета, мягкой консистенции, дающими при диаскопии феномен "яблочного желе" и напоминающими акнит. Элементы находятся на разных стадиях развития. После регресса на месте высыпаний остаются рубчики. Туберкулиновые пробы слабопозитивные или негативные. Отдельные авторы относят эту форму туберкулеза к разновидностям папуло-некротичного туберкулеза [8].

Сложность диагностики туберкулеза кожи объясняется также известным патоморфозом заболевание, которое выявляется учащением случаев:

  • стертого, малосимптомного, вялого, длительного, доброкачественного течения заболевания;
  • атипичных случаев заболевания, которые маскируются под так называемые неспецифические дерматозы;
  • осложнений вторичной инфекцией;
  • осложнений экзематизацией;
  • параспецифических реакций кожи при туберкулезе;
  • комбинации нескольких клинических форм туберкулеза кожи.

В подавляющем большинстве работ подчеркивается диагностическая ценность гистологического метода исследования, который во многих случаях является единственным подтверждением диагноза туберкулеза кожи. Однако необходимо учитывать, что если при туберкулезной волчанке не всегда выявляются характерные для туберкулеза изменения, то при диссеминированных формах туберкулеза кожи в раннем периоде заболевания можно не найти признаков туберкулеза, которые появляются только после исчезновения неспецифических воспалительных явлений. Следовательно, необходимо делать биопсию самых длительно существующих очагов поражения рассеянных форм туберкулеза кожи [13].

По данным Санкт-Петербургского НИИ фтизиатрии и пульмонологии, можно ожидать увеличения количества больных туберкулезом кожи в связи с ростом распространенности иммунодефицитов, в том числе при ВИЧ-инфекции. Эпидемиологический прогноз с учетом современных патогенетических концепций также позволяет предусмотреть рост заболеваемости туберкулезом кожи в ближайшие годы [16].

Рационально рассматривать туберкулез как общее заболевание целого организма, при котором легочные и внелегочные поражения патогенетически связаны в единую цепь изменений, развивающихся закономерно во времени, подобно другим формам внелегочного туберкулеза, туберкулез кожи – не больше, чем одно из звеньев этой сложной цепи. Следует отметить, что дифференциальная диагностика туберкулеза кожи станет точнее и быстрой, если будут широко применяться современные методы диагностики с помощью полимеразной цепной реакции, иммуногистохимии в практическом здравоохранении [17].

Таким образом, приведенные исследования подтверждают мысль о наличии определенного патоморфоза туберкулеза кожи. Вопреки существующей точке зрения о преобладании туберкулезной волчанки (55-75%) среди выявленных нами больных преобладали диссеминированные формы туберкулеза кожи (папуло-некротический туберкулез и индуративная эритема Базена составляла 75%); имели место как малосимптомные случаи заболевания (2), так и случаи, имеющими сходство с другими дерматозами (2), в частности индуративная эритема Базена, приобревшая черты тяжелого течения по типу некротического васкулита [6, 18].

Следовательно, старая проблема (туберкулез кожи) возвращается и требует к себе внимания как фтизиатрической, дерматологической, так и врачей общей практики.

Литература:

1. Панасюк А., Панасюк В. Внелегочный туберкулез // Доктор. – 2002. – № 4. – С. 44–48.

2. Туберкульоз в Україні (Аналітично-статистичний довідник за 1994-2004 рр.) МОЗ України, Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2005.

3. Туберкульоз в Україні (Аналітично-статистичний довідник за 1995-2005 рр.) МОЗ України, Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2006.

4. Застосування швидких тестів для визначення антитіл до мікобактерій туберкульозу (методичні рекомендації) / Укл. К.Ф. Чернушенко, С.О. Черенько, І.В. Копосова, О.В. Дворянець. – К., 2005. – 17 с.

5. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи. Часть 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи / Е.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 12. – С. 50-55.

6. Довжанский С.И. Туберкулез кожи: возрождение проблемы // Вестник дерматологии и венерологии. – 2000. – № 5. – С. 60–61.

7. Чистякова И.А. Туберкулезная волчанка // Вестник дерматологии и венерологии. – 1990. – № 10. – С. 65–67.

8. Туберкульоз позалегеневої локалізації / Ю.І. Фещенко, І.Г. Ільницький, В.М. Мельник, О.В. Панасюк. – К.: Логос, 1998. – 376 с.

9. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. – М.: Медицина, 1995. – 425 с.

10. Петренко В. Лечение больных туберкулезом // Доктор. – 2002. – № 2. – С. 25–28.

11. Романенко Г.Ф. Туберкулез кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1999. – № 1. – С. 63–65.

12. Інтенсивна терапія при деяких формах туберкульозу шкіри / П.П. Рижко, А.С. Владика, В.М. Воронцов, К.В. Коляденко // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. – 2006. – № 2 (21). – С. 90-93.

13. Туберкулез. Туберкулез кожи / П.П. Рыжко, А.В. Руденко, К.Е. Ищейкин и др.; под ред. П.П. Рыжко. – Харьков: Фолио, 2005. – 271 с.

14. Фещенко Ю., Мельник В. Фтизиатрия: становление и развитие, направления и приоритеты // Доктор. – 2002. – № 4. – С. 9–10.

15. К особенностям клинической картины и течения индуративной эритемы Базена / С.С. Кряжева, Е.М. Лезвинская, Ж.С. Кунцевич, И.Н. Коломиец // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2001. – № 6. – С. 29–33.

16. Туберкулез кожи: патогенез и дифференциальная диагностика. Часть 1 / Э.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 11. – С. 51-58.

17. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи. Часть 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи / Е.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 12. – С. 50-55.

18. Childhood cutaneous tuberculosis from Morocco: a study of 30 cases / N. Akhdari, K. Zouhair, S. Habibeddine, H. Lakhdar // Arch Pediatr. – 2006. – Vol. 13, №8. – P.1098-1101.