Вильчинская Татьяна

Как ни грустны реалии сегодняшнего дня, ни для кого ни секрет, что очень многие дети сегодня приносят с собой те или иные заболевания, только появляясь на свет из материнской утробы.

И медики, и экологи, и психологи давно бьют тревогу на предмет того, что полностью здоровых детей в Украине, России, в целом на просторах бывшего СНГ становится все меньше и меньше. Причин этому много – плохая экология, нездоровое питание, ритм современной жизни с огромным количеством стрессов, и, отчасти как итог всего вышеперечисленного – участившееся число генетически детерминированных заболеваний – «поломок» наследственного материала в человеческом организме.

Не углубляясь в причины возможных мутаций в организме человека (воздействие вредных факторов окружающей среды, лекарственные препараты, заболевания во время беременности, возраст родителей и пр.), остановимся на их следствии: заболеваниях, которые вызываются ими.

Генетически детерминированные заболевания – патологии подчас «коварные» - многие из них, совершенно разные по своему происхождению и дальнейшему прогнозу для больного ребенка, могут иметь очень похожую клиническую симптоматику. Т.е. жалобы у родителей одни и те же – например, ребенок младшего возраста совершенно не набирает вес, рвоты не прекращаются, высыпания на коже замучили - а диагноз принципиально разный. В вышеописанном случае подобными признаками может проявляться как врожденный дефицит дисахаридоз (ферментов, ответственных за расщепление сахаров в организме), так и раннее нарушение толерантности к глюкозе.
В данном случае описанные симптомы будут проявлениями совершенно разных процессов, происходящих в организме, и от того, насколько точно диагностирована их причина, зависит подбор терапии для ребенка, дальнейший прогноз развития заболевания, качество и даже в некоторых случаях - продолжительность жизни.

Поэтому обычно алгоритм обследования любого ребенка либо с комплексными серьезными проявлениями нарушения обменных процессов, либо с выраженными структурными аномалиями развития органов, после осмотра всеми специалистами направляется также к генетику. За исключением тех случаев, когда генетик – первый специалист, который смотрит ребенка еще в роддоме – есть аномалии, которые опытные доктора почти безошибочно определяют на первый взгляд – синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса. Конечно, все равно в этих случаях подтверждением диагноза может служить только генетическое исследование, но, по крайней мере, диагноз ставится быстро. Чтобы понять, как действовать в тех случаях, когда генетический синдром «маскируется», необходимо сделать краткий экскурс в некоторые аспекты современной генетики.

Основной причиной любой наследственной болезни является мутация, т.е. изменение, происходящее на различных «участках» наследственного материала. Мутации генома человека очень разнообразны и делятся на несколько типов:

I. Генные мутации - изменения ДНК в структуре гена. Они становятся «вредоносными» только тогда, когда приводят к синтезу дефектного белка, изменению количества нормального белка либо формированию нового белка с иными свойствами – важнейшей составляющей, матрицы всего человеческого организма.
Генные мутации являются причиной большинства болезней, передающихся по наследству – гемофилии, муковисцидоза, фенилкетонурии, гипотиреоза, наследственных миопатий.


Если передается по наследству заболевание, сцепленное с полом или передающееся по аутосомно-доминантному типу (50% вероятности рождения больного ребенка, т.к. заболевание передается из поколения в поколение), то мутацию не очень сложно выявить, поскольку при генетическом анализе в нескольких поколениях обнаруживается хотя бы еще один случай заболевания. Если же заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу, то во многих случаях диагноз значительно сложнее поставить, поскольку в семье на протяжении нескольких поколений может и не быть ни одного больного – ведь вероятность рождения больного ребенка в этих случаях составляет всего 25%, и то при условии, что оба родителя будут являться носителями одного и того же аномального гена. К сожалению, такая особенность играет отнюдь не на пользу больным – аутосомно-рецессивные заболевания характеризуются очень ранним началом, тяжелым течением, высокой смертностью (ген находится в рецессии и на его матрице либо совсем не образуется белок, либо образуется белок измененный, который не может осуществлять свои функции). Поэтому во многих странах, включая Украину, предусмотрен обязательный скрининг на некоторые наиболее распространенные типы таких заболеваний – муковисцидоз, фенилкетонурию, гипотиреоз (многие его формы наследуются по аутосомно-рецессивному типу). Любопытен тот факт, что каждый человек является носителем 3-5 аутосомно-рецессивных генов тяжелых наследственных заболеваний, не подозревая этого, т.е. у каждого человека существует 25% риск рождения больного ребенка, если в супруги он выберет носителя того же гена!

II. Хромосомные и геномные мутации – изменения в количестве (геномные) и качестве (хромосомные) отдельных хромосом, т.е. структурных компонентов ядер клеток, содержащих ДНК и обеспечивающих передачу клеточной информации из поколения в поколение. Естественно, изменения в таких клетках приводят к «разбалансированности» генетического материала, производя его избыток или недостаток. Если хромосомная аномалия сбалансирована, т.е. количество хромосом остается в норме при измененной их структуре, то изменения в фенотипе не столь выражены. Если же мутации несбалансированны, т.е. изменяется и структура, и количество хромосом, то их следствием являются очень тяжелые заболевания и пороки развития-установлено, что 40% спонтанных выкидышей происходят именно вследствие хромосомных аберраций (патологических нарушений), несовместимых с жизнью. Любой здоровый человек имеет риск случайной хромосомной аберрации, т.е. нарушения процесса деления хромосом, приводящему к изменению их количества или качества, в результате чего может родиться больной ребенок. В отличие от генных, хромосомные нарушения являются «случайной» поломкой и в семье регистрируется только один такой больной. Риск хромосомных и геномных мутаций значительно выше у женщин и зависит от возраста – после 35 лет он повышается.

III. Мутации половых или соматических (всех, кроме половых) клеток. Это мутации, характеризующиеся изменением наследственного материала только в определенных клетках. Если измененная половая клетка вступает в оплодотворение, это приводит к изменению фенотипа и рождению ребенка с определенным генетическим заболеванием. В дальнейшем такая мутация может передаваться от больного ребенка последующим поколениям. Если мутирует соматическая клетка, может наблюдаться явление мозаицизма – т.е. часть тканей в организме имеет нормальный генный\клеточный набор, часть – измененный. Описано более 30 заболеваний, для которых характерен мозаицизм, наиболее известное из них – синдром Дауна, где частота «мозаиков» составляет примерно 1: 48 среди общего числа больных.

Базируясь на этих общих принципах, генетик определяет, к какому типу нарушений относится болезнь того или иного ребенка. Соответственно, для дальнейшего прогноза очень важно понять, к какому же из трех основных типов нарушений относится заболевание - моногенное (мутация отдельных генов), хромосомное или мультифакториальное. Последняя группа зависит от двух пусковых факторов – необходимо как наличие «дефектного» гена, ответственного за болезнь, так и действие внешних факторов.

Тип заболевания ребенка часто определяет:

- возможность последующей терапии, направленной на устранение симптомов заболевания или отсрочку его проявления или только симптоматического лечения

- прогноз качества жизни и ее длительности (исходя из семейного анамнеза, особенно при генных заболеваниях)

- постановку точного диагноза при вовлечении в процесс многих органов или систем – например, многие генные заболевания сопровождаются пороками развития или недостаточностью отдельных органов, поэтому есть основания для более тщательного обследования ребенка даже при отсутствии жалоб и клинических признаков (например, наследственная нефропатия Де-Тони-Дебре Фанкони часто сочетается с глухотой, в то время как мультифакториальные заболевания почек (тубулоинтерстициальный нефрит) являются в большинстве своем изолированными, первично поражая только мочевыделительную систему.