Кольпоскопія — інформативний метод діагностики захворювань шийки матки й піхви, без якого неможливо уявити обстеження жінки з гінекологічною патологією.

Валентина Кондратюк,
Надія Ємець


Кольпоскопічне дослідження передбачає огляд та ревізію стану слизової оболонки шийки матки, піхви й вульви із оптичним збільшенням ×10, ×15. Спочатку проводиться проста кольпоскопія, потім — розширена, із застосуванням епітеліальних і судинних тестів, які ґрунтуються на реакції тканин після обробки різними медикаментозними засобами (3% розчином оцтової кислоти, розчином Люголя) [2, 4, 6].

До теперішнього часу в клінічній практиці нашої країни використовуються класифікації патологічних станів шийки матки, запропоновані І. А. Яковлевою, Б. Г. Кукуте (1979), Є. В. Коханевич (1997), термінологія яких дещо відрізняється від термінології, яку застосовують на даний час у світі. Таким чином, виникає потреба переходу до уніфікованої міжнародної класифікації термінів.

Найсучаснішою й загальновизнаною у світі є міжнародна класифікація кольпоскопічних термінів, прийнята у 1990 році на VII Всесвітньому конгресі по патології шийки матки й кольпоскопії в Римі, переглянута у 2002 році у Барселоні [3].

На наш погляд, доцільним є застосування даної термінології в Україні, що дозволить наблизитися до єдиного розуміння кольпоскопічних ознак.

Міжнародна класифікація кольпоскопічних термінів

І. Нормальні кольпоскопічні ознаки

  1. Сквамозний багатошаровий епітелій.
  2. Циліндричний епітелій.
  3. Нормальна зона трансформації.


ІІ. Аномальні кольпоскопічні ознаки

А. У межах зони трансформації.

  • Оцтово-білий епітелій:
  1. плоский;
  2. мікропапілярний або мікрозвивистий.

  • Пунктуація.
  • Мозаїка.
  • Кератоз (лейкоплакія).
  • Йоднегативний епітелій.
  • Атипові судини.

Б. Поза зоною трансформації (ектоцервікс, піхва).

  • Оцтово-білий епітелій:
  1. плоский;
  2. мікропапіляний або мікрозвивистий.
  • Пунктуація.
  • Мозаїка.
  • Лейкоплакія.
  • Йоднегативний епітелій.
  • Атипові судини.

III. Підозра на інвазивний рак при кольпоскопії

IV. Незадовільна кольпоскопія

  1. Межа багатошарового плоского епітелію не візуалізується.
  2. Виражене запалення або атрофія.
  3. Цервікс не візуалізується.

V. Змішані ознаки

  1. Оцтово-небіла мікропапілярна поверхня.
  2. Екзофітна кондилома.
  3. Запалення.
  4. Атрофія.
  5. Виразка.
  6. Інші.

Опис і трактування деяких кольпоскопічних термінів у літературі бувають суперечливими, тому вважаємо за необхідне навести коротку характеристику деяких кольпоскопічних ознак.

Сквамозний багатошаровий епітелій відповідає терміну «багатошаровий плоский епітелій», блідо-рожевого кольору, іноді майже безбарвний, без судин, складається з декількох шарів клітин, вистилає піхву й піхвову частину шийки матки. Проміжний і поверхневий шари клітин сквамозного багатошарового епітелію містять глікоген. Після обробки 3% розчином оцтової кислоти слизова оболонка дещо блідне, а після забарвлення розчином Люголя набуває рівномірного темно-коричневого кольору. Судинний малюнок строми в нормі ніжний, у вигляді сітки, гілок дерев, мітли [2, 6].

Сквамозний багатошаровий епітелій, який сформований протягом ембріонального періоду, називається оригінальним. Окремо визначають сквамозний багатошаровий епітелій, який утворюється у процесі метаплазії. У жінок репродуктивного віку оригінальний багатошаровий епітелій рожевого кольору, тоді як новоутворений метаплазований епітелій під час огляду має блідо-рожевий відтінок.

У гістологічній структурі сквамозного багатошарового епітелію шийки матки нижній шар складається з одного ряду круглих базальних клітин, які мають велике ядро темного кольору при забарвленні й незначну цитоплазму. Нижній шар клітин фіксований на базальній мембрані, яка відділяє епітелій від підлеглої строми. Базальні клітини діляться і дозрівають, формуючи ряди парабазальних клітин, які також містять велике ядро темного кольору при забарвленні і базофільну цитоплазму зелено-блакитного кольору.

У процесі диференціації та дозрівання клітини формують проміжний шар, який містить полігональні клітини з маленьким округлим ядром і великою цитоплазмою. Клітини поверхневого шару мають маленьке пікнотичне ядро і прозору цитоплазму. Цитоплазма клітин проміжного і поверхневого шарів багата на глікоген, у зв’язку з чим вона набуває коричневого кольору після забарвлення розчином Люголя.

Глікогенізація проміжного й поверхневого шарів відображає нормальний розвиток сквамозного багатошарового епітелію. Порушення дозрівання епітелію проявляється відсутністю глікогену.

Диференціація сквамозного багатошарового епітелію шийки матки залежить від жіночих гормонів — естрогенів. Дефіцит естрогенів блокує повноцінне дозрівання та глікогенізацію епітелію. Ось чому після менопаузи слизова оболонка стоншується та атрофується, стає уразливою, має блідий вигляд з підепітеліальними крововиливами [6].

Циліндричний епітелій (ЦЕ) вистилає поверхню ендоцервікса, складається з одного ряду високих циліндричних клітин, які секретують слиз. Під час кольпоскопії ЦЕ має вигляд сосочкової поверхні червоного кольору, яка чіткіше виявляється після обробки розчином оцтової кислоти. У зв’язку з відсутністю в цитоплазмі глікогену циліндричний епітелій не змінює кольору після обробки розчином Люголя.

Нормальна зона трансформації (ЗТ) виникає у процесі перекриття ділянки ЦЕ сквамозним багатошаровим епітелієм, лежить між стиком епітелію різного виду й оригінальним сквамозним епітелієм. ЗТ характеризується наявністю метаплазованого епітелію, відкритих і закритих (наботових кист) залоз, острівців ЦЕ, нечіткими контурами. Зона трансформації відповідає ділянці на шийці матки, де відбувається плоскоклітинна метаплазія. Під час кольпоскопії важливою є ідентифікація ЗТ, оскільки майже всі прояви канцерогенезу шийки матки починаються з цієї ділянки.

Стик між сквамозним багатошаровим епітелієм та ЦЕ — місце з’єднання епітелію різного типу. Локалізація стику між сквамозним багатошаровим епітелієм та ЦЕ відносно зовнішнього вічка змінюється протягом життя в залежності від віку жінки, гормонального статусу, травматичних ушкоджень після пологів, застосування оральних контрацептивів, вагітності. Окремо визначають стик між ЦЕ та метаплазованим епітелієм.

Стик епітеліїв має вигляд тонкої лінії за рахунок різниці у товщині між сквамозним багатошаровим епітелієм і ЦЕ.

Метаплазія — це зміна або заміщення одного типу епітелію іншим. Плоскоклітинна (сквамозна) метаплазія — це нормальний фізіологічний процес, при якому ЦЕ заміщується сквамозним багатошаровим епітелієм за рахунок резервних клітин, розташованих під циліндричним епітелієм, залежить від низки чинників (гормональна стимуляція, рН вагінального вмісту, інфекції тощо). Гістологічно метаплазований епітелій — незрілий (не повністю диференційований) плоский епітелій, що лежить на ЦЕ, клітини якого поступово дегенерують. Під час кольпоскопічного дослідження — це тонкий епітелій у межах ЗТ, з відкритими й закритими залозами, з нечіткими контурами, що слабко забарвлюється розчином Люголя (залежно від ступеня зрілості). Сквамозна метаплазія може обумовлювати наявність епітелію різного типу, тому у 90% випадків саме в ЗТ розвивається цервікальна неоплазія [4, 5].

Процес метаплазії найчастіше починається з оригінального стику епітеліїв і поширюється центропетально до зовнішнього вічка протягом усього репродуктивного періоду до перименопаузи. Таким чином, новий стик формується між метаплазованим епітелієм і ЦЕ, вивернутим на екзоцервікс.

Відкриті залози. У цервікальному каналі ЦЕ справжніх залоз немає, основним елементом є щілини й заглиблення (крипти) — псевдозалози, при цьому клітини з базальними ядрами, що їх вистилають, секретують слиз. Під час регенерації тканин відбувається перекриття псевдозалоз і деякий час вони залишаються відкритими. Кольпоскопічно відкриті залози мають вигляд «колодязів» із чіткими контурами овальних отворів.

Наботові кісти, або закриті залози. В окремих випадках метаплазії зовнішній отвір псевдозалози виявляється закритим, усередині її починає накопичуватися секрет, який розтягує залозу, зумовлює розширення судин і перифокальне запалення — наботові кисти, або закриті залози.

Зроговілі залози. Ендоцервікальні крипти можуть бути заміщені метаплазованим незрілим, атиповим або зрілим сквамозним багатошаровим епітелієм, при цьому в деяких випадках утворюються контури ороговіння, розташовані навколо гирла вивідної протоки залози. Під час морфологічного дослідження таких ділянок нерідко зустрічається дисплазія, внутрішньоепітеліальна карцинома або інвазивний рак [1, 4, 7].

Атипові судини. Злоякісні процеси супроводжуються зазвичай проліферацією кровоносних судин та зміною їхньої структури. Атиповими вважаються судини у вигляді різної форми й товщини утворень (шпильки, штопор, кома тощо), з різкою градацією, які не зникають після обробки розчином оцтової кислоти.

Проба з 3% розчином оцтової кислоти. Оцтова кислота видаляє поверхневий слиз і дозволяє виявити атипові ділянки на поверхні епітелію. У результаті тимчасової коагуляції білків та міжклітинної дегідратації відбувається набряк клітин, скорочення підепітеліальних судин, анемізація тканин, змінюється колір. Ця проба є найважливішим, вирішальним етапом РКС, оскільки за її допомогою можна одержати важливу інформацію про стан епітелію. Проба дозволяє чітко диференціювати сквамозний багатошаровий епітелій від ЦЕ. Ефект триває від 1 до 5 хвилин, іноді потрібна додаткова аплікація.

Оцтово-білий епітелій — це ділянки побіління епітелію після аплікації розчину оцтової кислоти, їх не слід плутати з лейкоплакією. Білим може стати епітелій з певними порушеннями у структурі, які асоціюються з дисплазією. Зазвичай з цих ділянок рекомендують брати матеріал для біопсії. За інтенсивністю виділяють білуватий, білий, насичений білий, плоский або папілярний епітелій. Чим біліше тканина й довше зберігається ефект, тим, як правило, глибше ушкодження.

Проба з розчином Люголя. Під дією розчину забарвлюються клітини поверхневого шару, багаті на глікоген, який у сполуці з йодом дає темно-коричневий колір. Змінена тканина забарвлюється розчином Люголя по-різному, залежно від виду ушкодження, ступеня кератинізації тканин.

Йоднегативний епітелій. Іноді тільки за допомогою проби з розчином Люголя можна виявити патологічно змінений епітелій, що не піднімається над поверхнею оточуючих тканин, із чіткими межами — так звана німа йоднегативна ділянка (як правило, кератинізований епітелій).

Лейкоплакія кольпоскопічно має вигляд білої плями з чіткими межами на епітелії шийки матки, іноді визначається неозброєним оком до обробки розчинами, може бути піднесеною над поверхнею або бути на одному рівні з сквамозним багатошаровим епітелієм (фото 1). Варто пам’ятати, що визначити характер тканин під шаром ороговілих поверхневих клітин неможливо, під лейкоплакією може бути значне ушкодження, тому біопсія є обов’язковою.

Пунктуація відповідає старому терміну «основа» і є проявом атипової васкуляризації епітелію. Гістологічно визначається ділянка епітелію з подовженими стромальними сосочками, у кожній з яких є судинна петля, що доходить до поверхні. Під час кольпоскопії виявляються множинні червоні точки на певній ділянці епітелію. Якщо точки дрібні, рівномірно розташовані, однакові (ніжна пунктуація), тоді, як правило, ця картина відповідає легкому ступеню ушкодження. У випадку рельєфних, великих, нерегулярних точок, які чітко проявляються після обробки розчином оцтової кислоти, має місце значне ураження (груба пунктуація).

Мозаїка відповідає старому терміну «поля». Гістологічно — це розгалужені в епітелії стромальні сосочки з судинами всередині. Кольпоскопічна картина до аплікації розчином оцтової кислоти може бути дуже неспецифічною й нагадувати одну з васкуляризованих зон у ЗТ, на якій, однак, немає відкритих і закритих залоз. Після обробки розчином оцтової кислоти малюнок і межі мозаїки стають більш чіткими, у вигляді сітки блідих червоних ліній. Груба мозаїка має різної величини й форми острівці, виражені борозни, що виступають, насиченого червоного кольору.

Атипова зона трансформації (АЗТ) передбачає наявність типової ЗТ як основного компонента й наступних ознак: атипових судин, зроговілих залоз, оцтово-білого епітелію, лейкоплакії, мозаїки, пунктуацій, йоднегативних ділянок, які свідчать, що епітелій набуває атипового характеру (фото 2). Існує концепція, що CIN (цервікальна інтраепітеліальна неоплазія) завжди розвивається в зоні АЗТ у процесі метаплазії. Проте ця концепція не враховує, що типові ознаки трансформації (відкриті й закриті залози) найчастіше відсутні в зонах мозаїки й пунктуацій, а поява вогнищ дискератоза можлива на тлі нормального сквамозного багатошарового епітелію. Доведено також, що віруси можуть ушкоджувати сквамозний багатошаровий епітелій, при цьому зміни в епітелії проявляються у вигляді лейкоплакії, мозаїки й пунктуацій. У зв’язку з цим більшість дослідників вважають, що класичну картину оцтово-білого епітелію, лейкоплакію, пунктуацію й мозаїку доцільніше визначати й виносити в кольпоскопічний висновок як діагноз, у вигляді окремих ознак, тому в сучасній класифікації кольпоскопічних ознак термін АЗТ не використовується, хоча в практичній діяльності він широко застосовується [5, 6].

Кольпоскопічна картина АЗТ виглядає й описується по-різному, залежно від наявності ЦЕ, тонкого метаплазованого епітелію, ділянок кератинізованої поверхні, мозаїки й пунктуації, відкритих і закритих залоз, зроговіваючих відкритих залоз, судинного малюнка. Перераховані ознаки можуть мати грубий або слабко виражений характер. Гістологічна будова АЗТ залежить від наявності, характеру й розмірів атипії епітелію. Виявляють різноманітні ушкодження, у тому числі CIN різних ступенів, що характеризується клітинною й ядерною атипією, порушенням диференціювання й дозрівання клітин, ознаками проліферації тощо. Проліферуючі клітини можуть займати 1/3, 2/3 і більше шару сквамозного багатошарового епітелію, у зв’язку з чим розділяють CIN 1, 2, 3.

Кольпоскопічна підозра на інвазивну карциному передбачає наявність ознак АЗТ з плюс-тканиною, виразками тощо.

У групу змішаних ознак входять різні кольпоскопічні знахідки, які нерідко важко чітко класифікувати й трактувати. Найчастіше зустрічаються такі.

Екзофітні кондиломи виникають у результаті папіломавірусної інфекції, звичайно виступають над поверхнею слизової оболонки, мають тонку ніжку, рідше — широку основу блідо-рожевого або червоного кольору. Кондиломи можуть бути тонкими, високими, пальцеподібними, поодинокими або зливатися у вигляді цвітної капусти чи гребенів. Кольпоскопічна картина залежить від ступеня ороговіння поверхні кондилом і від їхніх розмірів. На шийці матки дрібні кондиломи після обробки розчином оцтової кислоти можуть набувати перлового блиску, що дозволяє диференціювати їх від ЦЕ.

Запалення може ускладнювати трактування кольпоскопічних картин. Після видалення виділень можна виявити розпливчасті нечіткі точки, червоні плями внаслідок дилятації капілярів, які після аплікації розчином оцтової кислоти стають білуватими. Обробка розчином Люголя виявляє точковість, нечіткі контури великих вогнищ запалення.

Атрофія, як правило, є результатом недостатності естрогенів. Часто спостерігається в постменопаузі. Епітелій тонкий, легко травмується, нерівномірно забарвлюється розчином Люголя.

Виразка (справжня ерозія) — це дефект епітелію, локальна його відсутність; дно виразки — строма, поверхня її плоска, нерідко гранулярна, покрита фібринозним ексудатом. Виразка часто буває травматичного характеру на тлі атрофії епітелію, що у нормі не спостерігається в жінок репродуктивного віку. Строма не забарвлюється йодом. Ерозію можна розпізнати за насиченим червоним кольором, «розгорнутими» межами (фото 3).

Ендометріоз. Під час кольпоскопії вогнища ендометріозу можуть бути у вигляді кіст синього кольору або кровоточивих лінійних і точкових ділянок (фото 4).

Поліпи шийки матки — вогнищева проліферація ендоцервікса — деревоподібні вирости строми, покриті ЦЕ, виступають у просвіт каналу або за межі зовнішнього вічка. Можуть бути поодинокими або множинними . Поліпи іноді добре візуалізуються навіть у тих ситуаціях, коли знаходяться глибоко в каналі. Мета кольпоскопії — не тільки їх визначити, але й оцінити стан поверхні за звичайними критеріями. Поліп може бути покритий лише ЦЕ, у цьому випадку типовою є гроноподібна поверхня. Найчастіше поліп покритий сквамозним багатошаровим епітелієм, якщо він незрілий, то можлива наявність ЗТ. Рідко сквамозний багатошаровий епітелій має атиповий характер, у таких випадках відповідна картина й подібні зміни можуть бути й на інших ділянках шийки матки.

Аденоз являє собою наявність ділянок ЦЕ на епітелії піхви.

Таким чином, застосування нової термінології передбачає, безумовно, певні витрати часу й часткового перегляду сформованих думок, однак без цього важко уявити собі роботу гінеколога на сучасному рівні.

Список використаної літератури

  1. Вдовиченко Ю. П., Щербинская Е.С. Профилактика осложнений при лечении доброкачественных заболеваний шейки матки // Репродуктивное здоровье женщины. — 2002. — № 2. — С. 57–60.
  2. Коханевич Е. В., Ганина К. П., Суменко В. В. Кольпоцервикоскопия: Атлас. – К.: Издательство «Гидромакс», 2004.– 116 с.
  3. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної патології».
  4. Cervical screening in 20–24-year olds / G.C.Rieck, A.Tristram, A.Hauke et al. // J. Med. Screen.– 2006.– Vol.13, № 2.– P.64–71.
  5. CIN in pregnancy: antepartum and postpartum cytology and histology / L.A.Boardman, D.L.Goldman, A.S.Cooper et al. // J. Reprod. Med.–2005.– Vol.50, № 1.– P.13–8.
  6. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual // Edited by J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan// http://screening.iarc.fr/colpo.php?lang=1
  7. Holtz D.O., Dunton C. Traditional management of invasive cervical cancer // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am.– 2002.– Vol.29, № 4.– P.645–657.