О проблемах глобальной стратегии ВОЗ по достижению здоровья для всех в ХХІ веке // Вопр. эконом. и управл. для рук-лей здравоохранения.-2002.-№4.-С.26-38

Всемирная Организация здравоохранения сформулировала в рамках программы "Здоровье для всех в XXI столетии " 10 главных целей (глобальных задач):
1. Усиление справедливости в отношении здоровья;
2. Улучшение возможностей для выживания и повышения качества жизни;
3. Обращение вспять глобальных тенденций в отношении пяти основных пандемий (инфекционных болезней, неинфекционных заболеваний, травматизма и насилия, алкоголизма и наркомании, табакокурения);
4. Полная или частичная ликвидация определенных болезней (полиомиелит и др.);
5. Улучшение доступа к водоснабжению, санитарии, пищевым продуктам и жилью;
6. Содействие здоровому и противодействие нездоровому образу жизни;
7. Улучшение доступа к комплексной, качественной медико-санитарной помощи;
8. Поддержка научных исследований в области здравоохранения;
9. Внедрение глобальных и национальных систем медицинской информации и эпидемиологического надзора;
10. Разработка и осуществление в странах Европы политики достижения "Здоровья для всех".

Откликом на запросы XXI века, сформулированными во Всемирной декларации по здравоохранению, является принятие новой Европейской стратегии по достижению здоровья для всех "Здоровье-21".

Задачи разбиты на несколько системных групп:
А. Принципы и подходы:
1.Солидарность государств-членов ЕРБ в интересах здравоохранения;
2. Равноправие различных групп внутри стран в охране здоровья;

Б. Направленность на все население и основные опасности:
3. Здоровое начало жизни;
4. Здоровье молодежи;
5.Сохранение здоровья в пожилом возрасте;
6.Улучшение психического здоровья;
7.Сокращение распространенности инфекционных заболеваний;
8.Сокращение распространенности неинфекционных заболеваний;
9.Сокращение травматизма в результате актов насилия и несчастных случаев;

В. Профилактика и здоровый образ жизни:
10. Здоровая и безопасная физическая среда;
11.Более здоровый образ жизни;
12. Уменьшение ущерба, причиняемого алкоголем, вызывающими зависимость средствами и табаком;
13. Условия здоровой среды;
14.Многосекторальные обязательства в отношении здоровья;

Г. Изменение ориентации - направленность на конечный результат:
15.Интеграция (интегрированный сектор) здравоохранения;
16.Вопросы руководства и обеспечение качества медико-санитарной помощи;

Д. Ресурсы:
17.Финансирование служб здравоохранения и выделение ресурсов;
18. Развитие кадровых ресурсов здравоохранения;
19.Научные исследования и информация по вопросам здравоохранения;
20.Мобилизация партнеров в интересах здравоохранения;
21.Политика и стратегии по достижения здоровья для всех.

К 2020 г. существующий в настоящее время разрыв в состоянии здоровья населения между государствами-членами Европейского Региона должен быть сокращен, как минимум, на одну треть. Эта задача - ключевой ориентир стратегии "Здоровья для всех".

Журавель В.И. Украинской системе здравоохранения - украинскую стратегию реформирования // Здоров'я України.- 2002.- №4. - С.5

Отмечается, что прошло десять лет, и некогда стройная социалистическая система здравоохранения Украины дала заметную "трещину", убедительным доказательством этого является тенденция к снижению показателей здоровья и депопуляции населения. За годы независимости Украины значительно сократились возможности государственного финансирования бесплатной медицинской помощи населению. Расчет динамики цен на различные виды медицинской помощи показывает, что государственное финансирование сократилось с 1991 по 2001 годы на две трети. Бесплатная медицинская помощь в СССР носила также ограниченный характер, многие современные медицинские технологии не применялись или были доступны лишь определенной категории населения.
При переходе к рыночной экономике социалистическая модель здравоохранения оказалась несостоятельной. В нынешней ситуации нужны другие идеология и философия, другие организационные принципы и механизмы развития. Система медицинской помощи становится в современных условиях жизненно важной для сохранения здоровья членов общества, для обеспечения национальной безопасности государства. Поэтому без действенных мер по решению имеющихся в системе здравоохранения фундаментальных проблем положительных изменений не будет. Главные из проблем - организационно-экономические, управленческие.

Автором перечислены причины недостаточно эффективной работы существующей системы здравоохранения:

  • отсутствие единства системы (при законодательном регулировании), не позволяющее обеспечить эффективное использование ее ресурсов и не создающее условий для законного и рационального привлечения средств населения;
    неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования;
    отсутствие координации действий субъектов управления;
    ослабление функций стратегического и текущего планирования;
    сохранение остаточного принципа бюджетного финансирования медицинских учреждений по ресурсным показателям без учета конкретной их работы;
    отсутствие стимулов у медицинских организаций для проведения реструктуризации и более рационального использования ресурсов.
  • Далее перечислены и аргументированы некоторые направления стратегии реформирования существующей системы здравоохранения Украины. Констатируется, что надежды на позитивные изменения в экономике здравоохранения, связанные с введением системы обязательного медицинского страхования (ОМС), иллюзорны. Об этом свидетельствует опыт России, где позитивные результаты от деятельности страховых компаний и фондов ОМС оказались неадекватными, по сравнению с затратами на их функционирование.

    Тем не менее подготовленный переход к страховой медицине с использованием страховых принципов, механизмов и технологий является, по мнению автора, одним из системостабилизирующих направлений реформы здравоохранения. Введение медицинского страхования следует рассматривать как составную часть нового вида социально-экономических отношений в отрасли.
    Предложено дифференцировать существующую систему здравоохранения на две подсистемы: охрана здоровья и медицинская помощь. Обеспечение населения медицинской помощью и охрана здоровья принципиально различны в подходах к реализации функций - сохранение, укрепление и восстановление. Новые модели системы и механизмы управления в соответствии с требованиями современного менеджмента должны включать: теорию систем, системный подход с шестью аспектами, пятифазный процесс управления, децентрализацию, первичность функции перед структурой, психологические аспекты, комплексный подход в работе с кадрами.
    Повышение реальной доступности медицинской помощи станет возможным при создании правовых, экономических и организационных условий для предоставления медицинской помощи, виды, качество и объемы которой будут соответствовать уровню заболеваемости и запросам населения, современному уровню медицинской науки, а также ресурсам.
    При реформировании системы финансирования в условиях демократии и расширения прав органов местного самоуправления необходима система договорного и перспективного комплексного планирования как средства восстановления единства политики в здравоохранении. Это потребует создания комиссий для разработки методик планирования, ценообразования, финансовых нормативов, оценки использования ресурсов, поскольку финансовые нормативы стоимости медпомощи не учитывают расходов, необходимых для реструктуризации здравоохранения, занижают затраты на медикаменты, а также фиксируют относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов.
    Необходим переход на принцип финансирования здравоохранения с механизмами прозрачного контроля всех стадий движения финансовых средств: формирования, распределения и расходования.
    Считается, что подушевой принцип финансирования здравоохранения коренным образом изменит экономические условия деятельности органов управления, ослабит их заинтересованность в поддержании нерентабельных медицинских учреждений, создаст предпосылки для ориентации на конечные показатели здоровья населения и поиск эффективных вариантов использования имеющихся ресурсов. Органы здравоохранения получат возможность маневрировать кадровыми, материальными и финансовыми ресурсами, а также применять более рациональные формы организации медицинской помощи без риска уменьшения общей суммы финансирования.

    Для обеспечения государственных гарантий по оказанию медицинской помощи населению следует перепрофилировать или вообще вывести из системы общественного здравоохранения часть финансово необеспеченных и неэффективно используемых медицинских организаций; расширить управленческую самостоятельность руководителей и организационно-правовых форм медицинских организаций; преобразовать государственные и муниципальные медицинские учреждения в некоммерческие организации с разными соучредителями.

    Тактически значимой задачей для повышения доступности медицинской помощи населению является усиление государственного регулирования платной медпомощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях. С его помощью удастся ограничить бесконтрольное замещение бесплатной медицинской помощи платной, сократить масштабы теневого рынка медицинских услуг и т. п.
    Целесообразно предусмотреть в налоговом законодательстве изъятие личных расходов на медпомощь из налогооблагаемой базы подоходных налогов. Это повысит заинтересованность граждан в документальном подтверждении затрат на медицинскую помощь и позволит вывести часть средств из теневого оборота. Выведение из системы государственного финансирования финансово необеспеченных мощностей государственных и муниципальных медицинских учреждений позволит использовать оставшиеся для оказания бесплатной медицинской помощи с использованием соплатежей населения.
    Поскольку в настоящее время отсутствует ведомственная защита медработников в профессиональном и правовом аспекте, а сами медики находятся в нищенском положении по сравнению с критериями оценки работы их коллег в других странах, назрел вопрос об организации медико-правовой службы. Ни одна реформа не может быть осуществлена без профессиональных управленческих кадров, подготовка которых является также приоритетной задачей отрасли.

    Бондаренко В. В. та інш. Досвід діяльності лікарняних кас Кіровоградщини //Охорона здоров'я України.-2002.-№1.-С.47-48

    На етапі реформування галузі охорони здоров'я важливу роль у фінансовому забезпеченні надання медичної допомоги населенню відіграють кошти державного і місцевих бюджетів та інші джерела фінансування, не заборонені законодавством. У Кіровоградській області накопичений досвід організації лікарняних кас як позабюджетного джерела фінансування медичного забезпечення населення. Наступним етапом буде створення обласної лікарняної каси як прообразу страхової компанії.

    Величковский Б. Медицинская цена реформ и пути преодоления их негативных последствий // Мед. вестник.-2002.- №13-14
    (Статья "Медицинская цена реформ" в сокр. варианте помещена в журн. "Вопр. эконом. и управл. для рук-лей здравоохранения".-2002.-№4.-С.38-39)

    Автор считает, что реформы нанесли ущерб здоровью населения России. Ухудшились все основные медико-демографические показатели. За счет превышения смертности над рождаемостью население страны ежегодно уменьшается все в большем объеме: в 1992 году убыль составила 219,8 тыс. человек, в 2000 году - 958,5 тыс. человек, в 2001 году она превысила миллион человек. Рождаемость в два раза ниже, чем требуется для простого воспроизводства поколений. Смертность населения сохраняется на чрезвычайно высоком уровне, коэффициент ее в 2000 году достиг 15,4, в 2001 году еще увеличился - до 15,7. Особенно выросла смертность населения трудоспособного возраста. В итоге резко сократилась средняя ожидаемая продолжительность жизни. Она стала значительно меньше, чем в развитых странах, где преодолен 70-летний рубеж для мужчин. С 1993 по 1996 год и в 1999-2001 годах средняя продолжительность жизни мужчин не достигала даже пенсионного возраста - 60 лет.

    В развитых странах мира современный тип воспроизводства населения характеризуется низкой рождаемостью и еще более низкой смертностью, высокой средней продолжительностью жизни и повышением удельного веса причин смерти, обусловленных биологическим процессом старения - новообразований и болезней системы кровообращения. В России, наоборот, имеет место чрезвычайно высокая смертность населения, особенно трудоспособного возраста, и низкая средняя продолжительность жизни. Что касается смертности от болезней кровообращения, то она в наибольшей степени повысилась у населения трудоспособного, а не пожилого возраста. Смертность от новообразований все годы реформ вообще остается практически на одном и том же уровне, так как трудоспособная часть населения не доживает до "ракового" возраста.
    Обнищание население, курение табака, наркомания, отравления недоброкачественными алкогольными напитками, отсутствие необходимых мер техники безопасности на рабочих местах - все это важные причины ухудшения здоровья и повышения смертности населения. Но все перечисленные факторы лишь отчасти повинны в сокращении продолжительности жизни в России.
    Все большее число сторонников приобретает мнение, что главной причиной медико-демографического кризиса, развившегося в России, стала "шоковая" стратегия реформ.
    Реформы совершают не законы, а живые люди со своими заботами и личными целями. В Восточной Европе, в Прибалтике, во Вьетнаме, где еще было живо поколение людей, выросших в условиях рыночной экономики, реформы в виде "шоковой терапии" не привели к драматическому подъему смертности. В России, где такое поколение уже давно отсутствует, "шоковая" стратегия перехода к рыночным отношениям, полагавшая добиться результата одним движением - освобождением цен, обусловила не только развал экономики страны, но и развитие медико-демографического кризиса. И дело не в реформах как таковых, а в том, каким образом они претворяются в жизнь. Необходимость быстрой адаптации к непривычной экономической и социальной обстановке вызвала у трудоспособного населения развитие затяжного психологического и эмоционального стресса.
    Устоявшееся мнение о неизбежности социальных издержек в ходе реформ опроверг Китай. Успешные экономические реформы в Китае сопровождаются не повышением, а снижением смертности населения. Непрерывно повышается в Китае и средняя продолжительность жизни, уже в 1998 году составившая для мужчин 68,1 года. В Узбекистане и Туркмении, где реформы не носят "шокового" характера, смертность населения по сравнению с 1990 годом также не повысилась, а снизилась.

    Грищенко Н. Б. Здравоохранение и добровольное медицинское страхование: перспективы сотрудничества // Эконом. здравоохранения.-2002.-№4.-С.9-11

    В статье выделены наиболее актуальные и перспективные направления сотрудничества системы здравоохранения и добровольного медицинского страхования (ДМС): участие страховых компаний в финансировании региональных целевых программ; финансирование инвестиционных программ здравоохранения; использование средств резерва превентивных (предупредительных) мероприятий страховых компаний; поддержка наукоемкой медицины. Страховые компании могут принимать на ответственность и часть рисков, связанных с внедрением новых (первоначально рискованных) технологий, способствуя, таким образом, инновационным процессам в системе здравоохранения.
    Система ДМС, при котором страхователь оплачивает часть стоимости медицинских услуг, формирует чувство ответственности у пациентов за состояние и укрепление своего здоровья, определяет более ответственное отношение застрахованных к потреблению медицинской помощи, повышает осведомленность о ее стоимости, способствуя, таким образом, развитию социально-этической культуры и пропаганде здорового образа жизни.

    Дарієнко С.І. Про програму реформування системи надання медичної допомоги населенню Одеської області // Гл. врач.- 2002. - №2. - С.27-28

    Заходи з реалізації Програми розраховані до 2005 року і висвітлені у 7 розділах:

  • Регламентація мінімально необхідного обсягу медичної допомоги(МД);
    Формування адекватної організаційної структури системи надання МД населенню області (порядок зміни співвідношення амбулаторного і стаціонарного секторів);
    Фінансування механізму ефективного розподілу і використання фінансових ресурсів охорони здоров'я;
    Підвищення ефективності управління галуззю і створення оптимальних механізмів функціонування медичних установ;
    Створення і впровадження багатоканальної системи фінансування МД;
    Створення і впровадження системи управління якістю МД;
    Визначення механізмів соціального захисту персоналу установ охорони здоров'я.
  • Захаров И.А. и др. Реформы здравоохранения и подготовка руководящих кадров // Здравоохр. Рос. Федерации.-2002.-№2.-С.36-38

    В новейшей истории здравоохранения России авторами выделены 3 этапа реформирования: в течение первого этапа (1989-1992 гг.) изменения производили в рамках существующей государственной системы здравоохранения и внедрения нового хозяйственного механизма (НХМ); с 1993 г. начался второй этап - становление обязательного медицинского страхования (ОМС). С 1998 г. начался третий этап, связанный с системным реформированием здравоохранения на основе Концепции развития здравоохранения и медицинской науки.
    С целью формирования у руководителей медицинских учреждений целостного понимания происходящих на современном этапе реформ здравоохранения, принципов экономической деятельности ЛПУ и механизмов управления лечебно-диагностическим процессом, в том числе обеспечения его качества, возникла необходимость разработки новых форм и методов последипломного обучения организаторов здравоохранения.
    Изменившаяся нормативно-законодательная база и расширение прав руководителей ЛПУ потребовали дополнительных знаний и формирования новых личностных качеств. Поэтому возникла необходимость шире внедрять в процесс обучения организаторов здравоохранения вопросы маркетинга, экономического менеджмента, в частности, такие разделы, как бизнес-планирование, принятие экономических и управленческих решений, менеджмент риска, экономика страхования и дополнительных платных услуг, управление коллективом, финансово-экономический анализ и контроль затрат. Особое место в обучении организаторов здравоохранения занимают вопросы правового обеспечения хозяйственной деятельности медицинского учреждения.
    В основу современного реформирования образовательного процесса было положено внедрение новых информационных технологий, направленных на повышение познавательной активности обучающихся. Формирование навыков принятия управленческих решений и стратегического планирования должно базироваться на основе проблемно-целевого обучения с применением таких активных форм, как деловые игры исследовательского типа, проблемные семинары по актуальным вопросам функционирования ЛПУ в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования, организации оказания платных медицинских услуг, экономического анализа деятельности медицинского учреждения в современных условиях и др.

    Ильевский И. Страхование: опыт Израиля // Мед. газета.-2002.-№80, 16 окт.-2002.-С.15

    В стране существуют 4 основные больничные кассы (или страховые компании): "Маккаби", "Меухедет", "Клалит", "Леумит". Гражданин вправе сам ее выбирать.
    Член больничной кассы ежемесячно платит страховку. Работающие отчисляют процент от зарплаты, пенсионеры - процент от пособия по старости (пенсионер-одиночка платит примерно 20 долл. из пособия 420 долл.), инвалиды -процент из пособия по инвалидности (примерно 20 долл. из пособия инвалида-одиночки в 530 долл.).
    При обращении к врачу пациент предъявляет магнитную карту. Если необходимо, его направляют на обследование и выписывают рецепт на медикаменты. В аптеке член кассы оплачивает 15% стоимости лекарства, а остальное - страховая компания. Медицинской страховкой не предусмотрены следующие виды помощи: психологическая, психиатрическая, стоматологическая, наркологическая.
    Пациент при визите к семейному врачу не оплачивает налог, а при визите к узкому специалисту, один раз в квартал отчисляет налог в сумме 4 долл. От уплаты налога освобождаются пенсионеры, получающие пособие по старости с социальной надбавкой; инвалиды; лица, получающие пособие по прожиточному минимуму. Существует компьютеризированная система предварительной записи к узким специалистам на проведение обследовании. Иногда пациентам довольно долго приходится ждать проведения определенных диагностических процедур. Например, очередь на обследование с помощью магнитно-ядерного резонанса доходит до двух месяцев, на маммографию составляет примерно две недели.

    При ухудшении состояния здоровья каждый может вызвать скорую медицинскую помощь, но вызов оплачивает сам пациент (примерно 110 долл.). Вызов бригады интенсивной терапии стоит значительно дороже (примерно 200 долл.). Скорая медицинская помощь доставляет больного в приемное отделение больницы. Далее пациент получает лечение и обследование в условиях приемного отделения или, при необходимости, в другом отделении. Счет за пребывание пациента в больнице выставляется страховой кассе и оплачивается ею. Например, сутки лечения в терапевтическом отделении стоят 500 долл. Каждый гражданин, как и граждане других стран, может обратиться в любое время суток в приемное отделение больницы. За обращение в больницу необходимо заплатить стандартную сумму - 200 долл. - за необходимый минимум обследования и лечения.
    Пациент имеет право выбора врача и клиники, но за это он должен заплатить. Так, операция по поводу катаракты стоит от 1250 до 2000 долл., в зависимости от ранга врача и клиники. Специальная комиссия из трех человек (социальный работник, адвокат и врач) решает вопрос о выдаче разрешения на аборт. Желающая его сделать оплачивает 100 долл. за работу комиссии и 700 долл. за оперативное вмешательство. В этот же день выполняется операция по прерыванию беременности, и через три часа пациентка может уйти домой. Аборты из больничной кассы страховой компанией не оплачиваются.
    В службу национального страхования подаются документы (заключение врача о том, что больной нуждается в посторонней помощи). Проверку осуществляет независимый эксперт из Министерства здравоохранения Израиля, выносится решение предоставлять помощь или отказать в ней. Помощь может быть пожизненной или временной. Она оплачивается службой национального страхования и для нуждающихся бесплатная.

    Как лечить наше здравоохранение (по матер. брошюры П.Овсейко "Как лечить наше здравоохранение") // Вопр. экономики и управл. для рук-лей здравоохранения.-2002.-№5.-С.11-17

    Автор пишет о том, что в стране сложились три основных сектора медицинской помощи: элитарная медицина, предназначенная исключительно для руководства страны, области, города и финансирующаяся за счет соответствующих бюджетов; коммерческий сектор и общественный сектор, обслуживающий большинство населения.
    Идея использования рыночных механизмов не оправдала себя. Фонды и страховые организации оказались неспособными повысить качество оказываемых населению медицинских услуг и повысить эффективность использования имеющихся средств. Отчасти это было связано с неудачно выбранным временем введения новой системы.
    Кое- как собранные средства использовались во многом на организационные нужды, а не на лечение и профилактику заболеваний. В целом, был получен противоположный результат - вместо увеличения поступления средств общие расходы на здравоохранение значительно снизились.
    Практика личной оплаты врачам еще более усилилась. Люди вынуждены нести в больницу не только свои лекарства, продукты питания, но зачастую и постельное белье, посуду. Отечественная медицина по-прежнему развивается по затратному, т.е. экстенсивному пути. Это связано с тем, что структура предлагаемых медицинских услуг не отвечает реальным потребностям населения. Самым важным пороком существующей структуры является приоритет госпитальных форм лечения в ущерб развитию первичной медицинской помощи.

    Здоровье - не товар, это одно из основных прав человека, и потому не может продаваться. Рыночные отношения породили целый ряд негативных явлений в здравоохранении: разрыв сложившихся связей, создание фрагментарных, плохо управляемых систем.
    Страховая медицина препятствует перемещению пациентов внутри региона, в регионах создаются автономные, независимые медицинские учреждения. Рыночные отношения в здравоохранении подрывают общедоступность получения медицинской помощи. Попытки совместить общедоступность медицинской помощи с платой за нее создают сложную проблему почти повсюду.
    В Англии- родине рынка, а также ряде других европейских стран, открыто признали неспособность рынка разрешить многие фундаментальные вопросы охраны здоровья, поэтому там существует бюджетное (до 85 %) финансирование и планирование здравоохранения. Рыночные механизмы неспособны обеспечивать рациональное предложение и спрос медицинских услуг. Конкуренция в области здравоохранения чисто теоретически недостаточна для рациональной и справедливой организации здравоохранения. Например, в сфере медицинских услуг наличие избыточного предложения только порождает дополнительный спрос.

    Часто до трети коечного фонда не используется, хотя деньги на него из страховых фондов и федерального бюджета выделяются. Как и везде в мире, в России наблюдается избыток врачей и ощущается нехватка медицинских сестер. Поэтому часто врачи вынуждены выполнять сестринскую работу, теряя свою квалификацию. Стационары должны стать круглосуточными, должны работать интенсивней, не превращаясь в спальные корпуса или бесплатные столовые. Также необходимо сократить чрезмерное использование стационаров в диагностических целях. Это позволит сконцентрировать средства, выделяемые на нужды здравоохранения.
    Переход к семейной медицине должен основываться на переподготовке участковых врачей и освобождении их от функции диспетчера. В какой-то степени это предполагает возврат к давно известным принципам земской медицины.
    В тоже время, эта реформа должна проходить осторожно. Например, система семейной медицины в США вызывает массу нареканий, она является одной из наиболее дорогостоящих и громоздких в мире и поэтому в настоящее время подвергается преобразованиям.

    Климова Н.Б., Зайцева А.Л., Бреев П. В. Национальная система здравоохранения Франции. Организация. Источники финансирования (по материалам зарубежной литературы) // Экономика и практика обязат. мед. страхования.- 2002.- №5.- С.4-8

    Во Франции, с населением 58,5 миллионов человек, функционирует сложная система, объединяющая частный и государственный секторы, которые обеспечивают предоставление медицинских услуг и финансирование здравоохранения. Система основана на принципах обязательного медицинского страхования, которое дополняется в значительной степени добровольным страхованием. Система получила широкую известность во всем мире. Широкий спектр и практически неограниченное количество медицинских услуг могут быть доступны не только в больничном секторе, но и в амбулаторном. Пациентам предоставляется возможность свободного выбора производителя услуг. Система в полной мере отвечает потребностям населения Франции. В сравнении с остальными странами Европейского Союза (ЕС) показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении и смертности в стране отличаются в лучшую сторону. Однако существует ряд проблем: распространение СПИДа и высокий уровень потребления алкоголя и табака. Кроме того, вызывает опасение увеличивающийся разрыв в показателях смертности среди различных социальных слоев населения.
    Наряду с замедлением темпов экономического развития, ростом безработицы и старения населения особую тревогу вызывают растущие расходы и, как следствие, дефицит средств в секторе государственного медицинского страхования (МС). Действующая система МС относится к одной из самых дорогостоящих в Европе. Политика сдерживания расходов, направленная на ограничение услуг и охвата населения, была встречена активной оппозицией со стороны общественности и медицинских работников, которые традиционно придерживаются либеральных принципов независимой медицинской практики. Примерно 75% французского населения сосредоточено в нескольких крупных городах. В Париже проживает 9 миллионов человек, в Лиле, Лионе и Марселе - более одного миллиона в каждом. Состояние здоровья людей во Франции отвечает стандартам ЕС. За последние 20 лет отмечается рост ожидаемой продолжительности жизни при рождении как для мужчин, так и для женщин. В 1996 году ожидаемая продолжительность жизни составляла 74 года (73,9) для мужчин и 82 (80,2) для женщин, что является высшим показателем в ЕС. Разница между ожидаемой продолжительностью жизни у мужчин и женщин - тоже наивысшая в Европе.
    Сердечно-сосудистые и раковые заболевания являются главными причинами смертности во Франции, что составляет соответственно 33,5% и 27,3% от общего количества смертей. Мужская смертность от раковых заболеваний особенно высока и является главной причиной смерти мужчин.
    Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смерти женщин.
    РЕФОРМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ Управление системой здравоохранения во Франции непосредственно осуществляет правительство, главной задачей которого является защита всех граждан. Правительство несет ответственность за деятельность системы здравоохранения в целом и обеспечивает социальную защиту, осуществляет контроль за работой организаций, финансирующих оказание медицинской помощи, и государственных больниц, а также занимается вопросами организации обучения медицинских работников.
    Министерство здравоохранения и Министерство социального обеспечения определяют политику государства в области здравоохранения на национальном уровне в тесном взаимодействии с подчиненными им организациями - Агентством по медикаментам и Агентством по крови. Высший комитет здравоохранения, возглавляемый министром, определяет цели и задачи в этой области. Национальное агентство по аккредитации больниц занимается оценкой деятельности и качества услуг в медицинских учреждениях, а также экономических аспектов в секторе здравоохранения.
    На местном уровне действует 22 региональных управления по медико-социальным делам. Их главной задачей является планирование медицинской и социальной помощи в рамках годового бюджета, а также контроль за реализацией планов медицинской помощи, которые определяют количество специализированных коек в стационарах по территории медицинского обслуживания, а также порядок размещения дорогостоящего медицинского оборудования. Региональное управление по медико-социальным делам также обеспечивает непосредственный контроль за работой больниц и региональных больничных касс.

    Равноправный доступ к медицинской помощи гарантирован национальной системой медицинского страхования, которая является составной частью системы обязательного социального обеспечения. Национальная система медицинского страхования, контроль за которой осуществляет Министерство по социальным делам, охватывает 99% населения страны. В системе страхования действуют различные режимы управления в зависимости от рода занятий застрахованных.
    Практически 74% всех расходов в здравоохранении оплачиваются в настоящее время за счет средств национальной системы медицинского страхования. На данном этапе отмечается снижение этой доли расходов. Организации взаимного страхования и частные страховые компании покрывают соответственно 6,8% и 5% расходов на медицинскую помощь. Менее 3% возмещается за счет средств общего налогообложения, и оставшиеся 13% приходится на долю соплатежей пациентов. Соплатежи, уровня которых оставались стабильными в течение последних 25 лет, стали важным инструментом сдерживания расходов на медицинскую помощь во Франции.
    С 1985 года государственные и частные больницы, которые включены в национальную систему медицинского страхования, финансируются через глобальный бюджет, базирующийся на расходах истекшего года. Выделение средств происходит путем возмещения стоимости услуг в день, однако имеются попытки адаптировать к французской системе систему оплаты по диагностически связанным группам. Инвестиции регулируются региональными планами развития здравоохранения. Весь персонал, работающий в государственных больницах, получает зарплату, тогда как медицинские работники в частных больницах обычно получают денежное вознаграждение за оказанную услугу.
    При финансировании частных коммерческих больниц используется комбинированный способ оплаты одного дня госпитализации и за каждую оказанную услугу.

    При оказании амбулаторной помощи врачи (первый сектор) получают вознаграждение за каждую услугу в соответствии с условиями договора, заключенного с национальными страховыми кассами. Тариф на услуги состоит из двух компонентов: первый - постоянно обновляемая шкала медицинских услуг, и второй - фактическая стоимость услуг, которая ежегодно устанавливается путем заключения соглашения между представителями лечебных учреждений, больничных касс и правительством.
    Существует также другая группа врачей (второй сектор), которые не включены в национальную систему медицинского страхования. Врачи этой категории могут устанавливать собственные цены на услуги, которые могут превышать официально установленные в среднем на 50%, при этом разницу оплачивает сам пациент.
    Существует перечень медикаментов, допущенных к возмещению. Цены и уровни компенсаций регламентируются постановлением министерства. Цены на медикаменты, которые не возмещаются больничными кассами, не регулируются. Прямые платежи, поступающие от пациентов, составляют в среднем около 20%, хотя они могут колебаться в пределах от нуля (на необходимые медикаменты) до 65% на так называемые "комфортные" препараты. Бюджетом не предусмотрены предельные нормы расходов на лекарственные препараты и выписку рецептов.
    В 1994 году французы располагали 9 больничными койками на 1000 жителей (7,3). К настоящему времени произошло незначительное сокращение стационарных коек и коек для оказания неотложной помощи, и заметно возросло количество коек в домах долгосрочного сестринского ухода.
    Амбулаторное обслуживание обеспечивается преимущественно в частных учреждениях здравоохранения. Амбулаторную помощь оказывают в поликлинических отделениях больниц, а также врачи общей практики и специалисты. Отмечается острая конкуренция между врачами общей практики и специалистами. Однако при оказании специализированных видов медицинской помощи все больший объем занимают высокотехнологичные методы диагностики, тогда как терапевтическая помощь врачами общей практики в большей степени связана с оказанием помощи престарелым.
    Хотя в последние годы во Франции возросла роль стационарзамещающих технологий (хосписы, дневные стационары и отделения хирургической помощи), в стране по-прежнему отмечается нехватка мощностей для оказания долгосрочной помощи, которая не соответствует растущим потребностям стареющего населения, что ведет к серьезным финансовым расходам.

    Колоденко В.О. Політика в області фінансової