Байкалюк О.Й. та інш. Питання первинної профілактики неінфекційних захворювань внутрішніх органів і пропаганди здорового способу життя в програмі підготовки сімейного лікаря // Медична освіта. -2002.-№1.-С.33-38

Викладання основ і принципів первинної профілактики неінфекційних захворювань внутрішніх органів і пропаганди здорового способу життя для сімейних лікарів повинно бути відображенням нових підходів до концепції здоров'я людини та його оцінки. За умови зростаючого негативного впливу на здоров'я я людини факторів довкілля та способу життя первинна профілактика неінфекційних захворювань людини повинна грунтуватися на тренуванні механізмів саногенезу, тобто максимальному використанні можливостей реакцій адаптації та перехідних процесів, фактора харчування, геліофізичних факторів, біополя, притаманних кожній системі універсальних і чітко визначених біоритмів. Важливе значення слід надавати також новим принципам проведення санітарно-просвітницької діяльності.

Вітенко І.С., та інш. Сімейна медицина та її роль у профілактиці ішемічної хвороби серця // Лікарська справа. - 2002.- № 2.-С.126-130

Сімейна медицина як система первинної медичної допомоги, максимально наближеної до людини і його сім'ї, може стати основою успішної реалізації стратегії профілактики хронічних неінфекційних захворювань, передусім ішемічної хвороби серця. У статті представлений проект спрощеної схеми дій сімейного лікаря в проведенні профілактичних заходів серед населення своєї дільниці. Вона включає декілька етапів: оцінку індивідуального і загальнопопуляційного ризику, розділення населення на основні групи ризику, впровадження заходів програми втручання, розробленої для кожної групи з урахуванням індивідуальних особливостей психіки.

Гурина Н.А. Норвегия. Люди. Здравоохранение // Рос. сем. врач.-2002.-№3.-С.24-28

В статье приведены некоторые демографические и медико-статистические характеристики населения, описаны система здравоохранения Норвегии и принципы ее финансирования. Освещены структура формирования бюджета и его особенности. Особое внимание уделено описанию принципов работы первичного звена здравоохранения.
Отмечены проблемы системы здравоохранения Норвегии: отсутствие незамедлительного доступа к стационарной помощи для всех пациентов; ограниченное право выбора лечебного учреждения; проблемы с перераспределением ресурсов между регионами, расчетами экономической эффективности того или иного метода лечения; растущие расходы на медицинское обслуживание.

Денисов И. Десять лет, которые потрясли нас //Мед. весник.-2002.-№13-14.-С.3

Сегодня, с разрывом старой системы, которая включала профилактику, диагностику и лечение, медицинская помощь работает на синдром боли. Человек только тогда идет к врачу, когда у него что-то заболело. Сейчас нас призывают открыть в поликлиниках кабинеты профилактики. Но разве кабинет, в котором работает один-два врача и два-три средних медработника, в состоянии решить эту проблему? Ведь профилактика - первейшая обязанность врача общей практики, что признается во всем мире.
Включив в свое время в поликлиническое звено узких специалистов, хотели сократить число больных, направляемых в стационар. Но этого не произошло. По статистике, сегодня в России госпитализируется 37% больных, то есть фактически каждый третий пациент, в то время как в мире каждый шестой-седьмой. Наши пациенты, переступая порог любого ЛПУ, повторно проходят все анализы, начиная от общего анализа крови, кончая электрокардиографией. Какое государство может себе позволить такое расточительное дублирование? Планировали сократить число вызовов скорой медицинской помощи, а что на деле? Найдется ли еще государство, где после 18 часов по вызову выезжает врачебная бригада, чтобы сделать пациенту обезболивающий укол? Почему не создать для этого фельдшерские бригады? Но у нас количество фельдшерских бригад сократилось вдвое, в то время как специализированных увеличилось на 11%.
А как оценивается сегодня деятельность врача первичного звена здравоохранения? Никакое качество, никакие количественные показатели работы участкового терапевта не принимаются во внимание, кроме статистического талона, как и 10-15 лет назад. Так разве может быть у него заинтересованность в здоровье пациента?
Для первичного звена здравоохранения, как и для отрасли в целом, должен быть один ключевой критерий - эффективность или неэффективность деятельности. В системе Минздрава РФ работают 613 тысяч врачей. Из них терапевтического профиля - 21%, но участковых терапевтов всего 6%, участковых педиатров - 4%, и даже если приплюсуем акушеров-гинекологов (5%), в сумме получится лишь 15%. За 10 лет (1990-1999) число старших должностей увеличилось в целом по стране на 7,2%, число работающих в стационаре - на 16%. За те же самые годы доля врачей в поликлиническом звене больниц уменьшилась с 44 до 40%. О каком качестве, о какой эффективности можно говорить при таких тенденциях?
Практически сравнялось количество узких специалистов в стационаре и в поликлинике. А ведь эти ЛПУ работают по разным стандартам и критериям.
Во все времена 80% специалистов, подготовленных вузами, были терапевтического профиля, 15% - хирургического и 5% - акушерско-гинекологического. А сегодня у нас обеспеченность врачами-терапевтами первичного звена составляет менее 5 на 10000 жителей, зато узкими специалистами - аж 13! Ничего удивительного, что у ОМС не хватает средств на финансирование существующей системы.
Конечно, переход к системе врача общей практики (ВОП)/семейного врача (СВ) нельзя осуществить за один год, он должен быть поэтапным, потому что требует реорганизации не только первичного звена, но практически всей системы здравоохранения. Здесь важно все, в том числе отработка взаимоотношений между участковым терапевтом и его коллегами - узкими специалистами, между участковым терапевтом и врачами стационара и т.д.
Сегодня в России около 30 тысяч врачей работают на должностях участковых терапевтов. Подготовлено 5 тысяч врачей общей практики, но на должностях ВОП работают лишь около 2 тысяч. К 2006 году ВОП/СВ должно быть вдвое больше, а к 2010 их число должно достичь 20 тысяч.
ВОП/СВ должны охватывать диспансерным наблюдением 80% прикрепленного контингента - к этому нужно стремиться. И кое-где уже так и есть. Как есть и снижение уровня госпитализации - на 30%. И уменьшение обращаемости в службу неотложной и скорой помощи - на 40%. При этом, если оставить соотношение "врач - сестра" 1:1, не удастся осуществить никаких профилактических программ, не будет никакого улучшения качества. Ведь именно сестра должна быть координатором таких программ, вместе с врачом вести школы по диабету, астме, другим заболеваниям. Такое решение более экономично и перспективно.
Сейчас появились стандарты ведения больных, основанные на доказательной медицине, по пульмонологии, гастроэнтерологии, онкологии, гинекологии и др. Но они не адресованы ВОП или участковому терапевту. Все рассчитано на уровень стационара. А ведь 80% больных должны начинать и заканчивать лечение в условиях первичного звена здравоохранения.

Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г. Экономическое обоснование развития общей врачебной практики и семейной медицины // Эконом. здравоохранения.-2002.-№5-6.-С.21-24

При развитии общей врачебной практики и семейной медицины нужно пересмотреть функцию должности медицинской сестры, особенно сестры с высшим медицинским образованием. Известно, что одним из наиболее экономичных способов предоставления медицинских услуг на уровне первичной медико-санитарной помощи является сестринское обслуживание; в этом - резерв экономии ресурсов здравоохранения. "Практикующие медицинские сестры" с высшим образованием могут приниматься на работу врачами общей практики в качестве членов бригады первичной медико-санитарной помощи.
Однако действующее общее законодательство, некоторое улучшение экономической ситуации, постепенное развитие новых условий хозяйствования в здравоохранении позволяют сделать шаг в сторону улучшения медицинского обслуживания населения уже сегодня, преобразовать там, где это целесообразно, службу участковых терапевтов в общие врачебные практики.
Возможно рассмотрение двух вариантов: 1. Организация общей врачебной практики на базе поликлиник. 2. Врач общей практики и семейный врач - индивидуальные предприниматели.
Однако с точки зрения экономических интересов врача общей практики и семейного врача, их реальной материальной заинтересованности целесообразно предоставить им экономическую свободу, разрешить действовать как индивидуальным предпринимателям, особенно в вопросах того, на каких условиях заключать договоры с фондом обязательного медико-социального страхования. В редких случаях эта деятельность реальна на базе аренды федеральной и муниципальной собственности.
Таким образом, может быть создана система экономической мотивации деятельности врача общей практики, стимулирующая медицинское обслуживание населения в соответствии с новыми требованиями, стремление самого врача к постоянному расширению кругозора и пополнению медицинских знаний с целью удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов.
В целом, общая врачебная практика и семейная медицина способны на основе действующего законодательства развиваться как предпринимательская деятельность в рамках государственного и негосударственного секторов здравоохранения уже сегодня.
Развитие общей врачебной практики решает ряд задач по улучшению здоровья населения, а именно, обеспечивает постоянный контроль над здоровьем семьи, индивидуализированный подход к пациенту, повышение доверия семьи к врачу, усиление профилактики, возможность выбора врача пациентом, уход за престарелыми и детьми и многое другое, что сегодня не может выполнить служба участковых терапевтов.

В медицинской литературе все чаще пишут о том, что введение в здравоохранение семейных врачей или врачей общей практики очень важно, очень нужно. Причем семейный врач представляется как новое прогрессивное явление в организации здравоохранения.
Однако, по мнению автора, один врач семейной практики физически не может запомнить, диагностировать и лечить все болезни - нужно аппаратное обследование, которое могут провести только специалисты. Поэтому в свое время произошла специализация, земские врачи были заменены кардиологами, пульмонологами, гастроэнтерологами, урологами, нефрологами, эндокринологами, гематологами, онкологами, проктологами и т.д. - всего около 100 врачебных специальностей только по номенклатурному списку Минздрава. А еще есть много врачебных специальностей, которые существуют, но не числятся в этом списке (андрологи, флебологи, детские инфекционисты и т.д.). Земские врачи ставили диагноз на основании клинических симптомов, а эти симптомы, как известно, не зависят от болезни, они зависят только от органа, который поражен болезнью. Так, при всех болезнях легких (начиная от туберкулеза и заканчивая раком легкого) клиническая симптоматика будет одинаковой - боли в грудной клетке, кашель, мокрота, кровохарканье и т.д. Для того чтобы установить диагноз болезни легких, нужно эти легкие увидеть с помощью рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических, радиоизотопных и других исследований на специальной аппаратуре. Появление врачей узкого профиля - это естественная эволюция организации здравоохранения, и никакими самыми высокими чиновниками от медицины не повернуть эту эволюцию вспять.
Основная задача семейных врачей, по замыслу реформаторов- профилактика болезней. Но профилактика должна осуществляться против одной конкретной болезни, причем специалистами по этой конкретной болезни, а не специалистами вообще по профилактике. Каждое заболевание требует особой профилактики, которая возможна только в случаях, когда хорошо известна этиология этой болезни. В настоящее время все СМИ провозглашают здоровый образ жизни как средство профилактики от всех болезней. Но многие болезни человека запрограммированы в его природе, и потому будут поражать людей, даже ведущих здоровый образ жизни.

Реформа управления здравоохранением и его финансирования предъявляет новые требования к организации первичной медицинской помощи населению. В настоящее время в РФ на амбулаторно-поликлиническую помощь приходится около 30% всех финансовых средств, выделяемых на здравоохранение, на стационарную - около 60%, на скорую медицинскую помощь - 8%. План мероприятий по реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2001-2005 гг. предусматривает внесение изменений в эту схему: на больничную помощь - 50%, на амбулаторно-поликлиническую - 40%, на скорую медицинскую - 10%. Но увеличение объема медицинской помощи, оказываемой первичным звеном здравоохранения, внедрение менее ресурсоемких ее форм пока протекает крайне медленно.
В настоящее время невостребованность уже подготовленных семейных врачей оборачивается для здравоохранения большими финансовыми потерями, хотя в отдельных регионах - в Санкт-Петербурге, Ленинградской, Тульской. Самарской областях - общеврачебная (семейная) практика стала неотъемлемым компонентом системы здравоохранения. В Самарской, Тульской областях, Санкт-Петербурге, Республике Бурятия - самый высокий показатель обеспеченности ВОП (соответственно, 1,66; 0,51; 0,32 и 0,7 на 10 тыс населения против 0,11 по стране в целом в 2000 г.) и, наоборот, наиболее низка обеспеченность ВОП в Саратовской, Тамбовской Калужской областях (соответственно, 0,007, 0,008 и 0,009 на 10 тыс населения). В 2000 г. ВОП не было в 26 субъектах РФ.
Авторами отмечается, что передача ВОП статуса фондодержателя позволяет ему формировать фонд материального поощрения. Однако пока эти фонды столь незначительны, что врачи начали уходить из здравоохранения. Поиск путей ресурсосбережения - актуальная задача здравоохранения. Положительный опыт полного перехода на общеврачебную практику накоплен в г.Самара. На базе поликлиники, обслуживающей 65 тыс. человек, имеются дневные стационары (ДС) на 100 коек по 10 профилям; терапии, хирургии, офтальмологии, неврологии, эндокринологии, акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, стоматологии, педиатрии. Стоимость 1 дня лечения в ДС на базе поликлиники в 4 раза меньше, чем в стационаре круглосуточного пребывания.
Объем экстренной медицинской помощи снижается при эффективной диспансеризации и профилактике. В поликлинике выделены приоритетные направления диспансерного наблюдения. Наиболее пристальное внимание уделяется заболеваниям, прогрессирование и осложненное течение которых ведет к значительным экономическим потерям, обуславливает высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичный выход на инвалидность, высокие показатели госпитализации и вызовов скорой медицинской помощи. Прежде всего - это заболевания сердечно-сосудистой системы. В последние 2 года в Самаре внедрена в практику Программа первичной медико-санитарной помощи населению при ИБС, гипертонической болезни.
С 2000 г. поликлиника перешла к формированию плана-заказа на стационарную помощь с учетом объемов помощи: 34% средств выделяется на амбулаторно-поликлиническую помощь, 66% - на стационарную, План-заказ формируется ВОП. Вначале анализируются состояние здоровья прикрепленного населения и его потребность в госпитализации. Оценивая уровень заболеваемости, степень компенсации различных хронических состояний у своих пациентов, а также объемы услуг, оказанных пациентам в предыдущий период вне поликлиники, врач имеет возможность реально определить потребность населения участка в стационарном лечении.
Затем анализируются показатели эффективности работы стационаров, их клинико-экономические характеристики, обоснованность сроков госпитализации, стоимость стационарной помощи. В результате определяется перечень стационаров с наиболее высокими клинико-экономическими показателями. Врачи составляют список пациентов, нуждающихся в плановой госпитализации; сроки госпитализации уточняются с учетом использования мощностей ДС, отделения реабилитации (анализируется возможность долечивания пациентов в этих подразделениях поликлиники).
План-заказ формируется по отделениям и по поликлинике в целом, а затем представляется на согласование в страховую медицинскую организацию для определения объемов финансирования заказанных внешних услуг.
Внедрение механизма планирования объема госпитальной помощи позволило эффективнее использовать финансовые ресурсы, снизить частоту госпитализации, число вызовов скорой медицинской помощи в сравнении с установленными территориальной программой ОМС.
В соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг, оплата стационарной помощи осуществляется из расчета за каждого пролеченного больного по законченному случаю на основе договора между поликлиникой и стационаром.
Эффективная форма работы общеврачебной практики - школы здоровья. Они организованы по 8-10 специальностям: для больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, язвенной болезнью, гипертонической болезнью, облитерирующим атеросклерозом, для беременных, даже для будущих пап и т.д.
В школах здоровья занимаются в основном диспансерные больные. Ведут школы медицинские сестры, активно приглашающие больных на занятия. Одновременно обучаются 18-20 человек. В программу входит 5-6 занятий; 1-е и последнее занятия ведет врач, остальные - медицинская сестра.
Врачи и медицинские сестры, ведущие школы здоровья, получают определенные надбавки к окладу из резервного фонда по коэффициенту трудового участия. Установлена строгая преемственность между школами и ДС; все больные ДС, как правило, проходят обучение в школе здоровья. Благодаря этому длительность временной нетрудоспособности в связи с бронхиальной астмой снизилась на 200 дней, с сахарным диабетом - на 180 дней, а частота госпитализации - на 19%.
Проблемами дальнейшего развития института общеврачебной практики являются недостаточное финансирование, что не позволяет внедрять автоматизированные системы, реализовать принцип материальной заинтересованности, обеспечить врачей современным диагностическим инструментарием, а также отсутствие нормативной базы.
Более чем 10-летний опыт работы Самарской области позволяет считать внедрение общеврачебных практик эффективным путем решения проблем здравоохранения, который можно рекомендовать и для других территорий.

В статье представлен анализ экономических аспектов деятельности ВОП в условиях городской поликлиники, который может иметь важное практическое значение для муниципальных территорий не только Уральского региона (где проходил эксперимент), но и для других регионов России, поскольку вопросы финансирования деятельности ВОП, экономической оценки его работы имеют основополагающее значение.
Непосредственное финансирование системы общепрактикующих врачей осуществляется по следующим основным вариантам:
ВОП является самостоятельно хозяйствующим субъектом в системе здравоохранения;
ВОП осуществляет свою деятельность на основе договора с местными органами исполнительной власти;
ВОП заключает договор с органами управления здравоохранения и социального обеспечения;

Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики