Дубинин С. А., Гуров А. Н. Некоторые положения экономической теории развития здравоохранения // Эконом. здравоохранения.-2002.-№5-6.-С.29-32

Реформирование здравоохранения (Московская область), в соответствии с концепци-ей развития здравоохранения и медицинской науки в Федерации на период до 2010 г., осуществляется по следующим направлениям: изменение системы финансирования отрасли; разумная централизация управления; реорганизация амбулаторно-поликлинической стационарной помощи; совершенствование нормативно-правовой базы; разработка, внедрение единых социальных гарантий обеспечения населения медицинской помощью.
Реализация данных направлений развития невозможна без совершенствования форм управления здравоохранением на основе современной экономической теории (ЭТ).
Авторами подчеркнуто, что:
Для разработки нормативных документов по отработке методических основа-ний для формирования программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплат-ной медицинской помощью должны использоваться законы экономической теории здраво-охранения;
Для практической реализации положений экономической теории здравоохранения необходима соответствующая нормативная база (федеральные протоколы ведения больных, типовые формуляры расхода лекарственных средств при лечении больных в ЛПУ различного уровня) и единые принципы подхода в определении величины бюджетного и внебюджетного финансирования на здравоохранение с учетом демографической и экологи-ческой обстановки в регионе;
Результатом активной деятельности по анализу экономической теории здравоохранения должна быть ее оптимальная организация, обеспечивающая конституционное право граждан на высококачественную медицинскую помощь в условиях реальных экономических возможностей страны.

Колетова М. В. и др. Методические подходы к оценке экономической эффективности работы отделений стационаров многопрофильных больниц // Эконом. здравоохранения.-2002.-№8.-С.14-17

В условиях постепенно формирующихся в российском здравоохранении рыночных отношений, работа ЛПУ все более опирается на использование экономических методов управления, в связи с чем менеджмент больниц, особенно многопрофильных, все более нуждается в информации об экономической эффективности деятельности как организации в целом, так и ее структурных подразделений.
Наиболее корректными могут быть два варианта расчета экономической эффективности работы отделений: 1) когда в качестве нормативной стоимости лечения 1 больного используется стоимость, рассчитанная по доходам из всех источников финансирования, приходящихся на конкретное отделение и 2) где в качестве нормативной стоимости используется средняя фактическая стоимость некоего "базового" периода.
При проведении оценки экономической эффективности работы структурных подразделений ЛПУ по варианту 2 следует иметь в виду следующее:
1) "базовый" период для конкретной больницы может не совпадать с таковым, выбранным для другого учреждения;
2) даже при совпадении базовых периодов условия функционирования разных больниц в этот временной интервал могут сильно отличаться.
Рассчитанный показатель средней фактической стоимости за "базовый" период может рассматриваться как нормативный только применительно к исследуемому ЛПУ. Представленные два варианта расчета экономической эффективности отделений больницы являются не альтернативными, а скорее взаимодополняющими.
Проведение экономического анализа производственной деятельности структурных отделений многопрофильного медицинского учреждения позволяет оценить рациональное использование ресурсов, уточнить зоны их неэффективного использования и при планирова-нии сбалансировать объемы и виды медицинской помощи с реальным обеспечением, что по-зволяет повысить результативность принимаемых управленческих решений.

Кораблев В. Н. Содержание экономического анализа в здравоохранении // Эконом. здравоохранения.-2002.-№4.-С.5-8

Экономический анализ в здравоохранении позволяет обеспечить достоверную оценку результатов работы медицинских учреждений, выявить пути рационализации использования ресурсов. Основными задачами экономического анализа в ЛПУ являются: контроль и оценка выполнения плановых показателей, оценка эффективности использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов, выявление резервов повышения эффективности деятель-ности учреждений и его подразделений, анализ эффективности использования управленческих решений.
Состав и последовательность экономического анализа в учреждениях здравоохране-ния представлен следующим образом:
Анализ обобщающих показателей, характеризующих реальный спрос населения на стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь.
Анализ обобщающих показателей, характеризующих реальное предложение ле-чебно-профилактических учреждений, позволяющее удовлетворить спрос населения в видах и объемах медицинской помощи на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах.
Анализ натуральных и стоимостных показателей использования материальных и финансовых ресурсов.
Анализ использования трудовых ресурсов.
Анализ себестоимости медицинских услуг.
Анализ финансового обеспечения.
Анализ эффективности деятельности хозяйствующих субъектов.
Принятие управленческих решений.

Кудрин В.С., Лейзерман В.Г. Оценка производственной деятельности и мотивация труда в здравоохранении // Пробл.соц.гиг., здравоохр. и история ме-дицины.-2002.-№1.-С.18-21

Основания для повышения (понижения) доплаты заложены в системе оценки труда и выражены итоговым оценочным показателем.
Величина этого показателя самым непосредственным образом связана с оценкой профессионализма работника, с уровнем выполнения комплекса производственных функций, кардинальным образом влияющих на содержание и результаты труда. Распределение динамичного компонента оплаты труда по результатам оценки индивидуальной производственной деятельности зависит от степени достижения различных производственных результатов и определяется в первую очередь количеством, сложностью и качеством труда. Применение результатов оценки позволяет обеспечить соблюдение принципа дифференцированной оплаты труда и, будучи интегрированным, в систему трудовой мотивации, должно способствовать повышению стимулирующей роли заработной платы. Очень важным является и выполнение системой оценки труда функций комплекса моральных стимулов, поскольку появляется основа для соперничества, конкуренции. Нежелание отставать от коллег заставляет работника оптимизировать свои производственные показатели, добиваясь более высокой оценки.

Куликов О. Лучше меньше, да лучше (размышления о проектах финан-сирования общеврачебных практик) //Мед. весник.-2002.-№13-14.-С.9

Проблема изменения порядка финансирования общеврачебных практик в настоящее время стоит как никогда остро. Именно с этим основная масса руководителей здравоохранения связывает "пробуксовку" реформы первичного звена здравоохранения.
Сегодня рассматриваются три модели оптимизации денежного обеспечения общеврачебных практик: бюджетное финансирование с введением повышающих коэффициентов к единой тарифной сетке, финансирование в соответствии с реализацией модели конечных результатов, частичное фондодержание. В статье рассмотрены их преимущества и недостатки.
Отмечено, что выход из создавшейся ситуации лежит не в ориентации на увеличение бюджетного финансирования, а в перераспределении средств в пользу ВОП в действующей системе ОМС, введении дополнительных источников финансирования для здравоохранения в целом (фонды финансирования превентивных мероприятий системы медицинского обеспечения - работы с диспансерной группой, средства ДМС, развитие платных услуг).

Линденбратен А. Л., Гололобова Т. В. Участие населения в оплате меди-цинской помощи // Пробл.соц.гиг., здравоохр. и история медицины.-2002.-№1.-С.21-24

Среди многочисленных проблем, на решение которых направлена реорганизация сис-темы финансирования медицинских учреждений, особое место занимает упорядочение денежных потоков между населением как потребителем и лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) как производителем медицинских услуг.
Для изучения этой актуальной проблемы было организовано и проведено специальное исследование с целью определения форм и механизмов участия населения в оплате медицинской помощи. Особое внимание было уделено изучению величины и структуры собственных затрат пациентов при обращении в ЛПУ.
Анализ полученных результатов позволил сформировать модель основных финансовых потоков от потенциального потребителя медицинских услуг до их производителя.
Финансовые расходы работающего населения на услуги здравоохранения складываются из отчислений, собственных платежей за медицинскую услугу и платежей за медицинскую услугу для неработающих членов семьи (родственников и т. п.).
Для сбора информации о размерах и структуре затрат пациентов на оплату медицинских услуг был проведен социологический опрос с использованием специально разработанных анкет на территориях 10 субъектов РФ: Псковская, Ленинградская, Московская, Тверская, Воронежская и Иркутская области, Москва, Ставропольский край, Республика Башкортостан и Ямало-Ненецкий автономный округ. Среди социальных групп населения наибольшие легальные платежи осуществляли рабочие и служащие, наименьшие - учащиеся и неработающие пенсионеры. Так, средняя сумма легальных платежей на 1 обращение пациента в поликлинику составляла 20 - 680 руб., а средние нелегальные выплаты у служащих достигали 265 руб. Практически не производили нелегальных выплат представители таких социально незащищенных слоев населения, как инвалиды и учащиеся.
Значительно выше оказались расходы пациентов при госпитализации и получении медицинской помощи в стационарах. Наибольшие средние затраты при госпитализации для всех социальных групп пациентов приходились на лекарственные средства, диагностические и лечебные процедуры и дополнительное питание. Так, на 1 случай госпитализации платежи за лекарства колебались от 150 руб. у неработающих пенсионеров до 680 руб. у служащих. Выплаты за диагностические или лечебные процедуры достигали 1050 руб. у служащих и 920 руб. у рабочих.
В стационарах уровень легальных платежей за лекарственные средства на 1 случай госпитализации колебался от 320 руб. в Ленинградской обл. до 784 руб. в Москве. На остальных территориях затраты на лекарства составили 350-600 руб. Платежи за диагностические и лечебные процедуры колебались от 150 до 550 руб., а наличные выплаты медицинскому персоналу - от 80 до 553 руб.
Затраты при получении медицинской помощи в стационарах, как и в поликлиниках, у работающего населения (рабочие, служащие) выше, чем у социально незащищенных категорий граждан (пенсионеры, неработающее население, инвалиды).
В результате исследования сделан вывод о том, что наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС необходимо предусматривать непосредственное долевое участие пациента в оплате медицинской помощи. Это приведет к сочетанию принципов общественной солидарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья. При необходимости получения медицинской помощи пациент может внести часть собственных средств непосредственно в ЛПУ как производителю услуг. В этом случае возможны такие способы оплаты, как авансирование и непосредственная оплата законченного случая. При этом авансирование (внесение финансовых средств непосредственно в ЛПУ по принципу создания больничных касс) может способствовать консолидации ЛПУ, созданию нового типа ТМО, так как пациент более заинтересован в возможности широкого спектра медицинских услуг. При непосредственной оплате определенной доли стоимости лечения, ЛПУ должно представлять пациенту счет с комплексом оказанных услуг и их стоимостью, что позволит упорядочить финансовые расходы ЛПУ и ликвидирует необходимость нелегальной оплаты. Больше возможностей появится и для сдерживания необоснованных затрат.
При этом решение проблемы участия пациентов в оплате медицинской помощи требует не только определения размера и способа доплаты, но и введения льгот для тех категорий населения, которые не смогут произвести соответствующие выплаты.

Литвак А.И. Оценка финансового состояния стоматологических поли-клиник //Вісн. стоматології. -2002. -№1. -С. 34-36

Определение потоков и объемов финансовых и материальных средств, результатов деятельности стоматологических учреждения и его структурных подразделений.

Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здравоохранения // Гл. врач. - 2002. - №6. - С. 50-58

Материал включает анализ затрат основных направлений расходования ресурсов здравоохранения. Подчеркнуто, что если анализируется программа или проект, предусматривающие расширение или сужение существующей деятельности, необходимо использовать предельные затраты, если планируется введение новых мощностей - для учета распределения затрат во времени используются процедуры дисконтирования (приведения к текущим ценам) и аннуитизации (перевода в годовое исчисление капитальных затрат). Различие поведения постоянных и переменных затрат может привести к зависимости выводов анализа, выполняемого методом минимизации затрат от объема оказания медицинской помощи.

Окушко А.Б. (ред.) Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здравоохранения // Гл. врач.-2002.-№5.-С.22-26

В условиях ограниченности ресурсов часто приходится решать более простые, повсе-дневные вопросы: покупать ли новое эндоскопическое оборудование, проводить ли обязательное ежегодное флюорографическое обследование, открывать ли дневной стационар, какие услуги следует включать в программу государственных гарантий, кому делать бесплатные прививки от дифтерии? Иногда эти вопросы приобретают более негативную окраску: какие виды бесплатной медицинской помощи придется сократить из-за недостатка финансовых ресурсов, какие стационары или их отделения лучше закрыть, чтобы оставшиеся смогли удовлетворить жизненно важные потребности населения? Все эти вопросы являются лишь формами основных, общих вопросов: Кто, что и для кого должен делать? Какие ресурсы для этого потребуются? Как это скажется на других сторонах медицинского обслуживания?
Если на первые два вопроса медики и руководители здравоохранения более или менее готовы отвечать (врачи, как правило, знают, каким образом можно лечить то или иное заболевание), то ответ на третий вопрос очень часто упускается из виду. И тогда больница покупает совершенное, но очень дорогое диагностическое оборудование, которое затем эксплуатируется в четверть мощности из-за высокой стоимости расходных материалов. Больница тратит на это полученный у городских властей кредит, равный затратам на годичное содержание хирургического отделения, хотя те же диагностические услуги можно было бы значительно дешевле получать в соседнем медицинском учреждении.
Издержки в здравоохранении всегда сопряжены с неиспользованием возможностей: оказывая любую услугу, мы тем самым расходуем средства, которые могли бы применить для оказания другой, альтернативной услуги. Поэтому перед руководителями здравоохранения всегда стоит проблема выбора из нескольких возможных альтернатив.
Решение этой проблемы зависит от того, каким образом оцениваются возможные альтернативы. Процедура принятия решения (даже если она совершенно неформальна) требует от руководителя учета множества самых разнообразных факторов - экономических, технологических, социальных, политических и других.
В статье рассмотрены методы экономические оценки или экономический анализ медицинских программ, проектов, процедур, услуг. В литературе также часто используется термин анализ эффективности, все эти термины эквивалентны.
Следует понимать, что реальной ценой любой программы, процедуры, услуги является не денежная сумма, которую приходится платить, а то совокупное здоровье, которое можно было бы приобрести, используя поглощенные программой ресурсы. Эти неиспользованные возможности следует выявить и сопоставить с результатами предлагаемой программы при помощи экономических оценок. Оценивая ту или иную программу, процедуру, услугу, выполняемую медицинским учреждением, начинать необходимо с ответов на следующие вопросы:
Какие альтернативные программы, процедуры, услуги можно предложить взамен существующей? (Если вам кажется, что альтернатив нет, вспомните, что отказ от услуги - тоже альтернатива).
Почему учреждение осуществляет именно эту программу (процедуру, услугу), а не другие, альтернативные? Обусловлено это экономическими причинами или какими-либо иными?
С чьей точки зрения программа более привлекательна, чем остальные? Сохраняется ли эта привлекательность при взгляде с другой точки зрения?
Оценку результативности обычно делят на два этапа: оценку клинической действенности, осуществляемую в идеальных условиях клиники, и оценку технологической результативности, соответствующую лечению в обычном лечебном учреждении со всеми его недостатками: небрежностью медицинских работников, эпизодическим нежеланием пациентов следовать указаниям врача и другими. Не может быть основой для принятия решения и один лишь анализ затрат: даже самые малые ресурсы нет смысла расходовать, не зная, к каким результатам приведет процесс лечения.
Оценка затрат, оценка результативности, сопоставление затрат и результатов по одной выделенной программе - все эти исследования представляют собой неполный (или частичный) анализ.
Полный экономический анализ включает определение, измерение и сопоставление затрат и результатов по двум или нескольким альтернативам, дающее основы для квалифицированного выбора. Полный экономический анализ обычно делят на четыре группы в соответствии с используемыми методами:
минимизации затрат, затраты-результативность, затраты-выгода, затраты-полезность. Далее подробно описаны все вышеназванные методы.
Описан и другой метод, позволяющий оценить выигрыш не только в количестве, но и в качестве дополнительных лет, выигранных в результате лечения. Для этого вводится единый показатель результатов, достигнутых в результате применения лечения. Наиболее распространенным является метод, выражающий результат в годах жизни с учетом качества (для этого параметра общепринято обозначение при помощи английской аббревиатур QALY - Quality Adjusted Life Years, читается "кволи"). Для того, чтобы оценить число QALY, каждое состояние оценивают в баллах от 0 (смерть) до 1 (совершенно здоров). Эти оценочные значения носят название коэффициентов полезности. Далее выигранные годы жизни умножается на соответствующие им коэффициенты полезности, что и дает число QALY. Например, если в результате вмешательства жизнь человека продлена на 5 лет, оцениваемые по шкале коэффициентов полезности в 0,6 балла, результат вмешательства составит 5 х 0,6 = 3 QALY. Разумеется, результат может быть дробным, а в случае вмешательств на короткие сроки (например, сокращение сроков лечения при острых заболеваниях), можно перейти к более мелкой мере - дням жизни с учетом качества.
Возможны и другие методы измерения результата, учитывающие качество жизни. Все виды анализа, прибегающие к таким методам измерения результатов, имеют общее название - анализ затраты-полезность. Результаты анализа выражаются через затраты на один QALY при реализации данной программы или через число QALY, полученное за каждый потраченный рубль. Все типы анализа связаны, имеют свои возможности и ограничения. В некоторых случаях приходится применять сразу несколько методов (и не всегда они дают одинаковые результаты). Однако в любом случае выводы анализа могут служить основой для принятия решения. Они не могут избавить руководителя ни от размышлений, ни от ответственности, ни от риска, но могут дать более четкую картину. И в любом случае, помимо результатов анализа, при распределении ресурсов руководитель должен руководствоваться не только экономическими факторами (необходимо, например, думать о доступности и справедливости распределения медицинской помощи).

Путин М.Е. Планирование и повышение эффективности деятельности бюджетных медицинских учреждений // Эконом. здравоохранения. - 2002. -№3. -С.14-18

Основные подходы к повышению эффективности использования финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов в бюджетных учреждениях здравоохранения заключаются в: оценке текущего состояния отрасли; переходе к эффективному управлению распределением финансирования внутри учреждения; переходе к обеспечению полного возмещения затрат за счет доступных источников финансирования; активном привлечении вне-бюджетных источников; переходе к принципам оплаты деятельности в зависимости от конечных результатов работы; непрерывном мониторинге структуры оказываемой помощи.
Проведенные исследования оценки экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) здравоохранения в 5 субъектах Российской Федерации: Самарской, Архангельской, Тверской, Нижегородской и Мурманской областях показали, что в целом структура источников ЛПУ различных территорий включает составляющие разного характера.

Авторы предлагают:
широко и энергично внедрять принципы стратегического планирования органами управления здравоохранением, используя методы экономического анализа деятельности сети лечебных учреждений;
укрепить систему сбалансированных внутриотраслевых межтерриториальных финансовых планов;
создать условия для увеличения объема внебюджетных источников финансирования (прежде всего - платных медицинских услуг);
максимально использовать страховые методы оплаты - с учетом фактически выполненного объема работ - за медицинскую помощь при расчете с лечебными учреждениями, работающими в системе ОМС;
обеспечить технологическое обновление лечебно-диагностического процесса с целью перераспределения средств на финансирование, в первую очередь, амбулаторно-поликлинического звена;
повысить эффективность работы медицинского персонала, используя оплату труда по конечному результату;
активнее применять материальное стимулирование сотрудников ЛПУ за счет внебюджетных поступлений;
повысить качество подготовки специалистов управления здравоохранением и экономикой здравоохранения.

Слабкий Г.О. Стан фінансування спеціалізованої медичної допомоги міському населенню та перспективи його покращання // Вісник соц. гіг. та організ. охорони здоров'я України. - 2002. - №3. - С.67-71

На основании анализа финансирования специализированной медицинской помощи взрослому населению крупного промышленного города предложена ее модель. В соответствии с ней финансирование медицинской помощи должно осуществляться из разных источников. Это бюджетные ассигнования, поступления от страховых взносов от обязательного социального и добровольного медицинского страхования, а также других, не запрещенных законодательством источников. Определены пути снижения затрат на специализированную медицинскую помощь населению.

Яковлев О.Г. Экономические измерители в медико-экономических и ме-дико-социальных исследованиях в геронтологии // Эконом. здравоохранения.-2002.-№5-6.-С.34-35

В структуре населения страны в последние десятилетия возросла доля лиц пожилого, старческого возраста, долгожителей. Принимая во внимание, что вышеупомянутые группы населения являются пенсионерами, экономическую целесообразность имеет выделение понятия "население пенсионного возраста". Социально-экономическая значимость и необходимость выделения данной категории обозначена гарантированными государством регулярными денежными выплатами (пенсий) каждому человеку данной группы.
В социально-экономических и медико-социальных исследованиях часто применяются различные экономические измерители. К таковым следует отнести понятие утраченного жизненного потенциала. Утраченный жизненный потенциал - потенциал возможного прироста суммарного числа прожитых лет при устранении причины преждевременной смерти - количество "недожитых" до срока средней продолжительности предстоящей жизни человеко-лет в связи с конкретной причиной смерти.
Возраст средней продолжительности жизни может быть ниже или выше возрастов выхода на пенсию. В тех наблюдениях, когда человек умирает в возрасте, не достигшем пенсионного, социологи, экономисты, социал-гигиенисты используют понятие "утраченной трудовой потенциал" (УТП) - средняя продолжительность предстоящего периода трудоспособности, который имела бы одна умершая личность. Этот измеритель рассчитывается с учетом возраста выхода на пенсию.
Экономисты-исследователи нередко оценивают работу здравоохранения по показателям ДАЛИ и КВАЛИ. ДАЛИ - суммарные потери лет здоровой жизни в результате предотвратимых смерти и инвалидности. КВАЛИ - количество качественно прожитых дополнительных лет жизни в результате примененных мер профилактики и лечения.
В последние годы актуализировалась необходимость выделения дополнительного экономического измерителя в периоде пенсионного возраста проблемного трудового потенциала.
Проблемный трудовой потенциал (ПТП) - период в жизни человека, обозначенный возрастом выхода на пенсию и показателем средней продолжительности жизни. Данный период определен "проблемным трудовым" в связи с тем, что продолжительность этого периода может оспариваться государством в ключе переноса возраста выхода населения на пенсию.
Период жизни человека, перешагнувшего через возраст средней продолжительности жизни, в понятийном экономическом аппарате социологии экономики, социальной гигиены определения не имеет. На наш взгляд, наилучшим образом этот период отражает понятие "сохраненный жизненный потенциал" (СЖП) - период в человеческой жизни, исчисляющийся с возраста средней продолжительности жизни до естественной смерти от любой причины.
Имеют место различные варианты использования пенсионерами проблемного трудового и сохраненного жизненного (СЖП) потенциалов: производящий, потребляющий, смешанный. Наиболее частыми вариантами использования пенсионерами проблемного трудового и сохраненного жизненного потенциалов являются смешанный и потребляющий. Сущность потребляющего варианта сводится к потреблению регулярных пенсионных пособий из пенсионных и прочих фондов и накоплений любого происхождения.
Производящий вариант характеризуется участием человека в производстве товаров, услуг. При смешанном варианте имеет место сочетание потребляющего и производящего вариантов. Использование ПТП и СЖП схематично представлены во времени в виде трапеции. Принимая во внимание, что в реальной жизни наиболее распространены различные комбинации смешанных и потребляющих вариантов использования СЖП, изучение их количественной значимости имеет высокую степень актуальности в экономической, социальной и медицинской практике.

Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики