Модель реформированного совета округа.

В этой модели медико-санитарного обслуживания населения, медицинская помощь полностью или частично координируются посредством ПМСП через врачей общей практики (ВОП).
Выбирая себе ВОП, пациент тем самым одновременно выбирает и специалистов, и больницы, с которыми у данного ВОП заключен контракт. Свобода выбора у пациента, таким образом, несколько ограничена, потому что к специалистам и в больницу он попадает по направлению ВОП, но этот же фактор может способствовать рационализации и сокращению использования специализированной и больничной помощи.
Для финансирования здравоохранения при этой модели могут использоваться муниципальные налоги, налоги советов округов или специальные государственные налоги. Но в любом случае парламент определяет уровень расходов на здравоохранение и ресурсы выделяются местным государственным органам на подушной основе, а от них уже поступают к ВОП и другим поставщикам медико-санитарной помощи.
ВОП получает плату в соответствии с количеством приписанных к нему пациентов, что побуждает его к поддержанию с ними долгосрочных связей и стимулирует качество обслуживания. В то же время профессиональные и административные требования к ВОП существенно возрастают. Цены услуг ВОП регулируются муниципалитетом или государством.
При реализации такой модели ПМСП, возникает возможность того, что ВОП будут отдавать приоритет своим ресурсным потребностям за счет потребностей больниц и специалистов. Эксперты указали на необходимость контроля деятельности ВОП и усиления юридической защиты пациентов. Отмечено также, что возможности для изменения системы здравоохранения в значительной мере ограничены историческими условиями и существующим положением в организации медицинской помощи. Третья модель (модель обязательного медицинского страхования) отвечает принципу равенства и способствует снижению административных расходов.
Возможности выбора медицинских услуг для пациента могут быть обеспечены посредством дополнительного страхования, а также посредством получения права на возмещение части расходов при обращении в частный сектор за счет страхового взноса пациента в систему обязательного страхования. Существование контрактов на дополнительное страхование не будет противоречить принципу равенства, т.к. контракты отражают не различия в доходах, а индивидуальные потребности и предпочтения.
Эксперты отмечают, что при системе обязательного медицинского страхования возникает опасность того, что страхователи будут отбирать для страхования более здоровых людей, у которых потребности в медицинском обслуживании меньше. Поэтому при такой модели необходимы государственный контроль и предоставление субсидий тем страхователям, которые охватывают большее число лиц с высоким риском заболевания.
Оценивая все три модели организации и финансирования здравоохранения, можно отметить следующее: влияние организации системы здравоохранения на здоровье населения сложно, но отдельные черты той или иной модели могут способствовать лучшей охране здоровья отдельных групп населения. Так, модель ПМСП, поощряя долгосрочные отношения между врачом и пациентом, создает лучшие возможности для охраны здоровья престарелых, детей и лиц с хроническими заболеваниями. Высокую продуктивность и эффективность расходов, вероятно, дают модели обязательного медицинского страхования и ПМСП, хотя оценить различия в финансовой эффективности моделей на перспективу почти невозможно.
С 1 января 1994 г. в Швеции вступил в силу новый закон о врачах общей практики (№ 588 от 3 июня 1993 г.), который определяет функции ВОП, технологию выбора и смены ВОП пациентом и другие вопросы, связанные с обеспечением населения необходимой медико-санитарной помощью.
Новый закон служит дальнейшему усилению ПМСП, которая в Швеции развита гораздо слабее, чем больничная помощь. В начале 90-х гг. только 9% всех врачей этой страны являлись ВОП [3, 21]. Сравнивая в этом отношении Швецию с Норвегией, где приоритет отдается ПМСП, можно отметить, что при сходных социальных и средовых факторах, влияющих на здоровье, и почти одинаковых показателях общей и детской смертности и ожидаемой продолжительности жизни при рождении, расходы на здравоохранение на душу населения в Швеции выше, чем в Норвегии. Это подтверждает вывод, что система здравоохранения, в которой приоритет отдается ПМСП, позволяет при значительно меньших затратах на душу населения добиться таких же результатов, какие дает система, ориентированная на стационарную помощь и требующая больших затрат.
Реформы здравоохранения в Италии. Годом начала реформы здравоохранения в Италии принято считать 1978 г., когда была образована Национальная служба здравоохранения (НСЗ), введен в действие базовый закон 833/1978 и принят ряд других нормативных актов. Созданием НСЗ продолжился процесс децентрализации, начатый передачей управления больничным сервисом и служб по охране здоровья региональным властям.
Управление НСЗ осуществляется на трех уровнях: национальном, региональном и местном. В отличие от британской НСЗ, где региональные и местные власти действуют в рамках единой системы, итальянская НСЗ устанавливает различную финансовую и управленческую ответственность разных уровней власти.

1. Национальный уровень - парламент, правительство (в лице министра здравоохранения) и Национальный совет по здравоохранению. Правительство не только координирует децентрализованную деятельность в области здравоохранения, но также вырабатывает Национальный план охраны здоровья как инструмент централизованного регулирования НСЗ. Министерство финансов в свою очередь предоставляет годовой бюджет по здравоохранению в парламент как часть генерального бюджета.

2. Региональный уровень. Власти региона ответственны за выработку структуры обеспечения соответствующего сервиса на подведомственной территории. Они намечают региональный план охраны здоровья и оценивают дееспособность местного сервиса.

3. Местный уровень - оперативная часть системы. Она находится под контролем муниципалитетов, которые реализуют программы по охране здоровья.
Для оплаты медицинских услуг НСЗ использует систему, которая фактически является комбинацией двух моделей: государственного договора и интегральной модели. Государственные продавцы медицинских услуг отделены от независимых продавцов. Многие из которых (например, дома сестринского ухода) действуют на основе соглашений с местными советами по здравоохранению и частным сектором. Однако финансирование и обеспечение этих служб только государственное.
Службы, финансируемые государством, обеспечивают профилактику, больничное обслуживание (стационарные и амбулаторные государственные клиники), сестринский уход, скорую медицинскую помощь, посещение на дому по вызову и местные службы здравоохранения.
Независимые продавцы медицинских услуг - это независимые фармацевты, врачи общей практики (ВОП), больницы, дома сестринского ухода и специалисты, которые работают на основе соглашений с НСЗ. Финансирование их также государственное. Независимые продавцы также включают тех, кто обеспечивает частные медицинские услуги в государственных структурах (некоторые государственные больницы имеют платные койки).
В начале 90-х гг. 53% государственных расходов на здравоохранение финансировалось за счет общего государственного бюджета, а оставшиеся 47% - за счет налогов на заработок государственных служащих. Взносы, собранные с заработной платы и заработков (трудящихся и работодателей), составляют почти 87% от всех взносов на здравоохранение; взносы от фермеров, ремесленников и владельцев мелких магазинов составляют 13%.
Существует неравенство между ставкой налога для государственных служащих (декларированный доход) и ставкой для самозанятых. Более того, уклонение от уплаты налогов последних - включает и уклонение от медицинских взносов.
В Италии население регистрируется через НСЗ у врача общей практики (ВОП) или у педиатров, если пациент не достиг 6 лет (для детей 6-12 лет родители могут выбрать как врача общей практики, так и педиатра). В больших городах пациент может выбирать регистрацию в любой МСЗ своего муниципалитета или по месту жительства. Право выбора врача сохраняется, даже если пациент переезжает в другой муниципалитет. В то же время отношения между ним и врачом могут быть прекращены в любой момент, если рассматриваются как неудовлетворительные одной из сторон. Пациент также может проконсультироваться у любого врача общей практики в любой местности, но за установленную плату с последующим возмещением расходов МСЗ. В отличие от британцев пациент в Италии имеет возможность обратиться в больницу, минуя врача общей практики.
Для Италии, характерны те же проблемы, с которыми сталкиваются другие европейские страны в сфере охраны здоровья населения: обеспечение качества услуг и доступность их стоимости; старение населения, а, следовательно, увеличение доли социальных служб в здравоохранении; рост цен на медицинское оборудование и медикаменты. Четко прослеживается и основная общеевропейская тенденция - усиление роли государства в деле охраны здоровья своих граждан. Государственная больничная и частная больничная помощь по контракту составляют практически 54% от государственных расходов на здравоохранение. Государственные больницы подчиняются МСЗ. Врачи, которые обслуживают эти больницы, получают заработную плату и могут работать на полную ставку или часть ставки. Им разрешено также лечить пациентов частным образом вне больницы.
Затраты на частный сектор составляют 22,3% от всех расходов на здравоохранение. По данным последнего опроса только частными медицинскими услугами пользуются 33% граждан Италии с высоким доходом и 1 % - со средним доходом; 44% граждан с высоким доходом и 31% со средним доходом пользуются услугами как частной, так и государственной медицины; итальянцы с низким доходом никогда не обращаются в частные медицинские службы.

Социальные службы предоставляют длительную помощь вне больницы. Персональные социальные службы - не слишком распространенное явление, и только 2 человека из 1000 могут получать помощь на дому. Часть стоимости подобных услуг оплачивается через социальные пособия в соответствии с доходом. Существует также частная резидент-помощь, оплачиваемая непосредственно пациентом.
Опыт реформирования здравоохранения в Великобритании [8, 16]. Система Национальной службы здравоохранения Великобритании, основанная преимущественно на государственном финансировании и нацеленная на осуществление полноценной медицинской помощи, доступной каждому гражданину без исключения, была введена в 1948 г.
Реформа Национальной службы здравоохранения (НСЗ) Великобритании началась в 1991 г. и затронула широкий спектр вопросов управления и финансирования системы, однако базовые принципы построения системы (общедоступность и бесплатность оказания медицинской помощи для всего населения), а также главные формы организации НСЗ не были отвергнуты. В системе неизменным сохранились следующие принципы.
Финансирование НСЗ преимущественно из общих бюджетных поступлений. Предложения перейти на страховой принцип формирования средств общественного здравоохранения были отвергнуты, и решено, что форма привлечения средств не может служить основой реформы. Значительно более важно было перестроить характер взаимодействия между финансирующей стороной и поставщиками медицинских услуг. Подавляющая часть финансовых ресурсов НСЗ поступает из бюджетов всех уровней (84%). Дополнительным источником являются взносы на социальное страхование, исчисляемые в виде процента от фонда оплаты труда, которые "растворяются" в общей системе социальных налогов и распределяются в зависимости от сложившихся приоритетов на нужды пенсионного обеспечения, страхования по безработице, здравоохранения и пр. Кроме того, выделяемая здравоохранению часть "социального пирога" поступает под прямой контроль Министерства здравоохранения, сливаясь с бюджетными поступлениями. На долю этого взноса приходится 12 % поступлений НСЗ.
Примерно 4% средств НСЗ формируются из соплатежей населения (главным образом за выписку и оплату части стоимости лекарств в аптечной сети). За рамками финансовых обязательств НСЗ население может приобрести медицинские услуги в государственных и частных учреждениях здравоохранения, оплачивая их напрямую или через систему частного медицинского страхования. Общее соотношение между общественным и частным финансированием медицинской помощи составляет соответственно 85 и 15%. Жестко централизованная система здравоохранения с централизованным финансированием. Распределение средств осуществляется на основе дифференцированного норматива подушевого финансирования, который учитывает различия территорий по половозрастному составу и по ряду других социально-экономических характеристик. В системе действует жесткая управленческая вертикаль. НСЗ возглавляется политиком правящей партии в ранге министра. Ему напрямую подчинены региональные и районные управления здравоохранения. Никакого подчинения органов и учреждений здравоохранения местным органам власти не существует. Влияние последних реализуется только на политическом уровне - через проведение переговоров с центральным правительством. На местах действуют общественные Советы местного здравоохранения, призванные осуществлять общественный контроль за деятельностью государственных органов.
Роль Министерства здравоохранения значительна. Помимо определения стратегии и приоритетов развития НСЗ, оно:
- определяет и жестко регулирует ход осуществления реформ;
- доводит до регионов контрольные показатели эффективности использования ресурсов, а в последние годы и контрольные показатели здоровья, на которые могут влиять службы здравоохранения;
- назначает и увольняет руководителей региональных и даже районных органов управления здравоохранением. - Сохранение формы собственности производителями медицинских услуг. Первичная медицинская помощь предоставляется преимущественно частнопрактикующими врачами общей практики, действующими по договорам с органами НСЗ. Больницы остались в собственности государства, но приобрели статус больничных трастов НСЗ - самоуправляемых организаций, наделенных значительно большими правами. Подготовка к реформе велась очень тщательно и растянулась более чем на три года. На первом этапе была проведена комплексная оценка состояния НСЗ с акцентом на финансово-управленческие аспекты функционирования системы. Был сделан вывод о низкой эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, слабой ориентации на конечный результат, наличии значительных излишних мощностей больниц, сделан вывод о необходимости глубокого реформирования НСЗ.

В январе 1989 года Правительство опубликовало "Белую книгу" - концепцию реформы НСЗ. В концепции была обоснована необходимость и представлены конкретные механизмы преобразований.
На основе концепции реформы НСЗ был подготовлен детальный законопроект о реформе. Особенно важно отметить, что Министерство здравоохранения подготовило серию материалов по каждому аспекту реформы (примерно 15 крупных разработок), которые сначала носили характер справочных рекомендаций, а затем были преобразованы в нормативные акты. К моменту начала реформы (в апреле 1991 г.) была подготовлена вся необходимая законодательная и нормативная база.
Идеологической основой реформы НСЗ стала концепция "внутреннего рынка", сформулированная сначала американским экспертом Аланом Энтховеном (его до сих пор считают "крестным отцом" реформы), а затем рядом британских исследователей и практических работников. Термин "внутренний рынок" означает, что общая сумма средств на финансирование НСЗ устанавливается на основе политического решения и не подлежит пересмотру. Ни покупатели, ни производители медицинских услуг не могут претендовать на дополнительный объем государственных средств (свыше общего бюджета НСЗ или подушевого норматива финансирования района). Отношения рыночного типа строятся внутри системы здравоохранения. Жесткий финансовый ограничитель, а также ряд политических и экономических условий функционирования здравоохранения (например, опасность разорении и закрытий) определили особую роль регулирующего начала в модели "внутреннего рынка". Договорное взаимодействие заказчика и исполнителя (как главный элемент рыночных отношений) позволяет отделить финансирование от оказания медицинской помощи и реализуется в следующих формах.

В качестве основного покупателя медицинской помощи выступают райздравы. Они не связаны обязательствами приобретать всю необходимую медицинскую помощь в своем административном районе и вправе вступать в договорные отношения с любыми другими медицинскими организациями независимо от их форм собственности и места расположения.
Основная часть больниц по этой схеме получает статус самоуправляемых организаций - больничных трастов НСЗ, получающих дополнительные права и обязанных формировать свой доход только за счет поступлений по договорам. Органы управления не принимают участия в оперативном управлении трастом. Особые случаи оговариваются специальными нормами регулирования. Врачебные практики сохраняют свой статус независимых контрактеров. Существенно расширяется круг их прав и обязанностей по управлению финансовыми средствами и потоками пациентов.
Независимые врачи общей практики (ВОП) выступают в роли фондодержателей. Это означает, что они финансируются на численность прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи, а затем вступают в дого-ворные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена, рассчитываясь с ними за оказанные услуги. Выступая в роли фондодержателей на другие виды помощи, врачи общей практики являются покупателями медицинской помощи для прикрепленного к ним населения.
В результате новая система экономических отношений основана на двух покупателях медицинской помощи. В роли главного покупателя выступают райздравы, которые заключают договоры как с ВОП, так и с больницами на основной объем стационарной по-мощи. ВОП-фондодержатели выступают в роли покупателей части стационарной помощи (примерно 15% стоимости стационарной помощи) и ряда других услуг. Больницы имеют дело с обоими типами покупателей.

Отношения между заказчиком и исполнителем могут строиться на основе любой из следующих трех форм договоров:
1. Блок-контракт предусматривает фиксированную величину финансирования стационара независимо от объема медицинской помощи. В реальной практике блок-контракт в чистом виде действовал только на первом этапе реформы, когда отсутствовала экономическая информация, необходимая для более сложных догоорных отношений. В последующем он постепенно преобразовывался в договор под согласованный объем помощи.
2. Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи предусматривает планирование объема заказываемой помощи и определение условий ее оплаты. Договор устанавливает также условия дополнительного финансирования в случае превышения согласованных объемов и является доминирующим в НСЗ.
3. Договор на оплату фактического числа пролеченных случаев или фактического объема детальных услуг опрваеляет ставки оплаты и устанавливает обязательства по оплате. При этом объем помощи, подлежащий оплате, не определяется. На практике этот тип договора является дополнительным к предыдущим.
Каждому виду услуг соответствует определенная схема разделения финансовой ответственности сторон. Первый тип договора (блок-контракт) более выгоден покупателям медицинской помощи, так как избавляет их от бремени неопределенности, возлагая его на медиков и заставляя их искать резервы экономии. Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи основан на принципе разделения финансовых рисков: каждая сторона берет на себя определенную долю ответственности за отклонения планируемых и фактических объемов помощи. По третьей форме договора все финансовые риски возлагаются на покупателей медицинской помощи, устанавливается принцип: любая услуга должна быть оплачена.

Правительство сохраняет в своих руках рычаги регулирования системы, устанавливая правила поведения как для органов управления здравоохранением, так и для поставщиков медицинских услуг. Жестко регламентируется механизм договорных отношений. Установлено правило обязательности конкурсного размещения заказов на основе открытой информации о цене и прочих параметрах договорных отношений. Определены требования к ценообразованию, исключающие перекладывание на покупателей услуг издержек по содержанию неиспользуемых мощностей. Расписаны условия и процедура получения больницами статуса трастов, а также порядок их ликвидации. Разработана процедура проверки обоснованности цен, особенно для больниц-монополистов.
Ставки оплаты стационарной помощи определяются в ходе переговорного процесса между покупателями медицинской помощи и отдельными больницами, но на основе правил ценообразования, установленных правительством:
- ставки оплаты стационарной помощи должны отражать реальные затраты, то есть те затраты, которые соответствуют согласованным объемам стационарной помощи. Фиксированные затраты, не зависящие от объема оказываемых услуг (например, расходы на отопление, водоснабжение, содержание административного персонала), должны соответствовать реальному объему заказываемой медицинской помощи;
- сверхплановые объемы оплачиваются за каждый случай отдельно на основе текущих затрат на их оказание. Делается это для того, чтобы снизить мотивацию больниц к наращиванию случаев госпитализаций за рамки согласованных объемов. Последние принимаются как оптимальные.
Допускаемые отклонения фактических объемов от плановых определяются в договоре. В ходе реформы НСЗ введена система учета потребления основных фондов. В расчет цены включается установленная норма амортизационных отчислений. Кроме того, введена плата за фонды больниц: установлен минимальный процент отдачи от капитальных активов. Больницы обязаны покрыть свои расходы и обеспечить эффективное использование фондов - как минимум, на уровне средней величины отдачи на капитал в промышленности (6% в 1991-1995 гг.). Помимо стремления обеспечить более высокую отдачу от вложенных в здравоохранение средств, это создает равные экономические условия для государственных и частных больниц. Введение пла-ты за фонды для государственных больниц делает их более "открытыми" для конкуренции частного сектора.
Регулирование цен на услуги врачей общей практики происходит на основе жесткого закрепления трех элементов оплаты их деятельности:
· устанавливается прямая оплата основной части расходов на аренду помещений и оплату вспомогательного персонала в размере 70% от фактических затрат практик; врачи получают средства на обучение и приобретение информационной техники;
· устанавливается норматив финансирования на одного обслуживаемого гражданина, который корректируется в зависимости от пола, возраста пациентов, ряда других факторов, определяющих потребность в медицинской помощи. Из этих средств врач сам оплачивает оставшиеся 30% затрат на аренду помещений и найм персонала;
· установлена шкала твердых ставок за те услуги, которые оплачиваются на гонорар ной основе.

В совокупности эти правила создают условия для регулирования договорных отношений между покупателями медицинской помощи, больницами и врачебными практиками.

Реформы финансирования системы здравоохранения в Израиле. Руководящими органами системы здравоохранения Израиля являются Министерство здравоохранения и Фонд страхования на случай болезни для работающих (Купат Холим Клатит - КХК), который находится в ведении мощной Федерации труда (Хистадрут).
Министерство здравоохранения несет ответственность за разработку национальной политики в области здравоохранения; осуществляет руководство службами здравоохранения страны; финансирует некоторые службы долговременного ухода в стационаре; в его ведении находится почти половина больничных коек страны для пациентов с острыми заболеваниями. Оно также играет важную роль в управлении другими организациями в системе здравоохранения.
Фонд страхования на случай болезни для работающих (КХК) является главным поставщиком и страхователем основных медицинских услуг. Приблизительно 70% населения Израиля застрахованы и получают медицинскую помощь в рамках КХК, которому также принадлежит примерно 1/3 больничных коек для пациентов с острыми заболеваниями. Для вступления в КХК необходимо вступить в Хистадрут и заплатить общий взнос, который распределяется между фондом страхования на случай болезни (72%) и Хистадрут (28%). Каждое лицо, вступающее в Хистадрут, автоматически становится членом фонда страхования на случай болезни КХК.
Особая роль КХК в системе здравоохранения Израиля объясняется масштабами его деятельности и сильной ориентацией на социальное обеспечение: этот фонд взял на себя обязательство оказывать медицинскую помощь всем, кто в ней нуждается, а не только тем членам, которые могут внести свой взнос. Три более мелких фонда страхования на случай болезни обеспечивают страхование остальным 25% населения, но 4-5% населения не застрахованы.

Основной набор медицинских услуг фондов страхования на случай болезни обеспечивает широкий охват страхованием в области первичной помощи, услуг специалистов, госпитализации и лекарств. Все услуги, которые не были специально исключены, входят в перечень основных услуг, охватываемых страхованием. Зубоврачебная помощь, долговременный уход в стационаре и профилактические службы обычно исключались из перечня услуг, охватываемых страхованием.
При финансировании медицинской помощи для своих членов фонды страхования на случай болезни используют подход, ориентированный на социальное страхование: население оплачивает страховые взносы в зависимости от дохода, работодатели также делают страховые взносы в зависимости от дохода от имени своих служащих. Действующее законодательство предусматривает, что только 4 существующих фонда страхования на случай болезни имеют право получать взносы работодателей в зависимости от дохода. Это ограничение фактически свело к нулю интересы коммерческих страховщиков по охвату страхованием ряда услуг, аналогичных тем, которые обеспечиваются фондами страхования на случай болезни. Почти половина всех расходов на медицинскую помощь финансируется непосредственно потребителями: 31% составляют личные платежи потребителей и 18% поступают за счет выплат страховых взносов в фонды страхования по болезни. Взносы работодателей, которые поступают в Национальный институт страхования и затем перераспределяются обратно в фонды страхования по болезни в соответствии со стандартом, отражающим возраст и размер семьи застрахованных, составляют 30%. Этот стандарт лишь минимально учитывает уровень доходов членов фонда.
Помимо охвата страхованием основных медицинских услуг, каждый из 4 фондов страхования по болезни обеспечивает также обязательное дополнительное медицинское страхование. Коммерческое медицинское страхование на отдельные виды услуг обеспечивается частными страховыми компаниями. Оба типа страховых полисов предназначены для охвата услуг, не включенных в набор услуг в рамках фонда страхования на случай болезни.
В рамках обязательного дополнительного страхования, обеспечиваемого фондами страхования на случай болезни, населению покрываются расходы за такие виды медицинских услуг, которые могут быть получены только за рубежом (например, пересадка сердца, легких, почек, уникальные хирургические операции по спасению жизни, специализированные процедуры, т.е. услуги, обычно исключаемые из общего перечня). Для более своевременного оказания помощи пакеты обязательного дополнительного страхования также оплачивают услуги, оказываемые в частных медицинских учреждениях, и в некоторых случаях позволяют населению выбирать себе специалиста. Большинство фондов страхования на случай болезни содержат отдельный фонд для финансирования услуг, покрываемых за счет дополнительного страхования, который часто используется коммерческими страховщиками.
Большинство полисов коммерческого медицинского страхования оплачивают помощь, связанную с каким-то определенным заболеванием, и возмещают расходы, связанные с хирургическим вмешательством по своему выбору, получением помощи в частной больнице, зубо-врачебной помощью или долговременным уходом (сестринский и индивидуальный уход).
Основные компоненты предлагаемых реформ в Израиле - Закон о национальном медицинском страховании и централизация финансирования на правительственном уровне, при которой денежные средства перерасределяются в региональные фонды страхования по болезни (Организация по поддержанию здоровья - ОПЗ) на основе подушных выплат.
Реформы предназначены оказать помощь потребителям медицинских услуг посредством предотвращения дальнейшего роста числа незастрахованных лиц; обеспечить гарантии прав граждан на получение основных медицинских услуг; ослабить связь между возможностью заплатить за медицинскую помощь и видами помощи, которую фактически получает население; обеспечить независимость потребителей медицинских услуг; повысить ответственность поставщиков услуг; укрепить позиции отдельных групп потребителей; установить контроль за расходами посредством предоставления правительству соответствующих полномочий.

Принятие закона о подушевом финансировании в Израиле способствует тому, что фонды страхования обеспечивают полный охват медицинским страхованием по болезни, покупателям медицинских услуг - свободу выбора среди конкурирующих учреждений больничной помощи и фондов страхования В основе реформ финансирования здравоохранения Израиля лежит принцип, согласно которому посредством централизации финансовой системы и децентрализации в оказании медицинских услуг будет создана более эффективная, общедоступная и справедливая система здравоохранения.
Закон гарантирует права граждан на страхование для получения основных медицинских услуг, и, поскольку права потребителей на медицинскую помощь будут кодифицированы, позиция отдельных потребителей будет укреплена, и отдельные лица будут иметь юридическую основу для защиты "прав на здоровье". Предполагается, что общая сумма денежных средств, поступающих в систему здравоохранения, должна увеличиться, поскольку будет устранена финансовая зависимость от "общего налога" КХК. Все денежные средства, поступающие в фонд правительства, будут резервироваться исключительно для здравоохранения.
Опыт различных стран свидетельствует о том, что системы здравоохранения с централизованными структурами финансирования традиционно добивались больших успехов в сдерживании расходов, чем системы с децентрализованной системой финансирования. Частично это объясняется тем, что фрагментарная система, использующая множественные источники финан-сирования, хуже справляется с мощной организованной силой врачей и сдерживает их спрос на более высокую зарплату. Другая причина заключается в том, что, получая подушные выплаты на каждого члена, фонды страхования по болезни имеют финансовую заинтересованность обеспечивать медицинскую помощь эффективно и по минимальной стоимости.
Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы (СЦВЕ). Со-стояние здоровья населения в СЦВЕ оказалось гораздо хуже, чем в остальных странах Европы, и продолжает ухудшаться. Низкий уровень здоровья населения СЦВЕ, по мнению экспертов, объясняется неправильным питанием и образом жизни населения, плохими жилищными условиями, условиями труда, загрязненностью окружающей среды, отсутствием эффективной профилактики и неудовлетворительным качеством медицинского обслуживания.
Особо подчеркивается недостаточное финансирование здравоохранения, которое в бывших социалистических странах рассматривалось как непроизводственная сфера и финансировалось по остаточному принципу. Число медицинских учреждений, больничных коек и медицинского персонала было впечатляющим, при этом имела место значительная нехватка медикаментов, материалов и оборудования. Управление характеризуется громоздкостью и неэффективностью.
Эксперты ВОЗ указывают на ряд проблем управления здравоохранением. Это вертикальные линии команды и контроля при отсутствии горизонтальной интеграции; перегрузка на приеме специалистов за счет больных, направляемых к ним врачами первичной медико-санитарной помощи; плохое управление медицинскими учреждениями и неосведомленность администраторов в вопросах соотношения затрат и полученных выгод; отсутствие у очень многих медицинских работников должной мотивации и стимулов к улучшению качества работы; недостаточное и не всегда адекватное образование, низкие престиж и оплата труда медицинских работников, подрывающие их моральные устои. Проведенные с помощью ВОЗ в Европейском регионе исследования показали, что самая высокая степень неудовлетворенности системой ПМСП отмечена в странах бывшего СССР.

Реформы здравоохранения в СЦВЕ направлены на достижение общедоступности всех видов медицинской помощи, повышение эффективности здравоохранения, укрепление межсекторального взаимодействия при широком участии населения, обеспечение возможности выбора, сдерживание роста расходов и повышение качества медицинского обслуживания. Достижение этих целей связывают с приватизацией, децентрализацией, введением медицинского страхования, отходом от чрезмерной специализации и введением оплаты по результатам работы.
Для успешного осуществления реформ системы здравоохранения необходима, по мнению международных экспертов, разработка трех направлений политики в области здравоохранения:
первое - улучшение состояния здоровья населения путем повышения уровня жизни и улучшения условий окружающей среды; второе - улучшение работы механизмов эффективного ассигнования и распределения ресурсов путем четкой постановки задач, повышения эффективности работы по ограничению риска и сдерживанию расходов; третье - совершенствование медико-санитарного законодательства, подготовки и переподготовки медицинского персонала, совершенствование структуры и функций медицинских учреждений.
Реформы системы финансирования занимают ведущее место при реформировании здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы.

В последнее время начали отслеживаться не только достоинства, но и недостатки реформ, что дало возможность для сравнения состояния здоровья населения в дореформенный период и сейчас. Утвердился и новый подход к оценке реформирования, основанный на концепции "выигрыша в здоровье". Соответственно, экономические показатели отступили на второй план, и реформы стали оцениваться прежде всего по влиянию, которое они оказывают на состояние здоровья населения.
Реформам в СЦВЕ дана весьма пессимистическая оценка экспертов ВОЗ. Статистические данные о росте младенческой и материнской смертности и заболеваемости инфекционными болезнями, предупреждаемыми иммунизацией, снижение ожидаемой продолжительности жизни указывают на то, что по крайней мере в этом отношении проводимые в СЦВЕ реформы здравоохранения не привели к положительным результатам. Однако на состояние здоровья в значительно большей степени, чем службы здравоохранения, влияют многие экономические, социальные и экологические факторы. С учетом этого ухудшение состояния здоровья населения в СЦВЕ нельзя полностью относить за счет неудачного реформирования здравоохранения. Здесь прежде всего сказываются ухудшение общего экономического положения в этих странах, снижение жизненного уровня и ухудшение