Цыба Н. Н. Первый опыт организации дневного стационара гематологического профиля в России // Гематология и трансфузиология.- 2000.- №2.- С.42

РЕФЕРАТ. Анализируются организационные вопросы работы первого в России стационара дневного пребывания больных гематологического профиля. Приводятся показания к госпитализации больных в отделение, перечислены заболевания, леченные в дневном стационаре, показана экономическая эффективность работы отделения.

Гематология - одна из наиболее динамично развивающихся ветвей медицинской науки. В 70-х годах появилось сообщение о первых случаях излечения от острого лейкоза, а уже в начале 80-х годов у довольно большого количества больных острым лейкозом появился шанс пережить 5-летний рубеж при полной клинико-гематологической ремиссии. В это же время была сформирована идеология проведения многоцентровых рандомизированных исследований, позволяющая объективизировать оценку различных подходов к лечению, а унифицированные программы терапии способствовали выделению прогностических факторов, определяющих наиболее рациональные подходы к терапии. В последние два десятилетия разработан комплекс методов исследования, позволяющий выделять из, казалось бы, однородной группы заболеваний формы, имеющие "свой" прогноз в отношении как эффективности терапии, так и продолжительности жизни. Создание новых препаратов - рекомбинантного интерферона-a, пентостатина, леустатина, флударабина - разительнейшим образом изменило течение отдельных заболеваний, позволяя получать полные клинико-гематологические и цитогенетические, граничащие с выздоровлением, ремиссии в ситуациях, когда достижение даже клинического улучшения считалось успехом лечения (хронический миелолейкоз и интерферон-a, волосатоклеточный лейкоз и кладрибин и др.). Таким образом, в развитии научной и клинической базы гематологии за последние 20 лет достигнуты значительные успехи, тогда как многие вопросы организации оказания специализированной медицинской помощи гематологическим больным остались без внимания.
Еще 10 лет назад сама мысль о проведении больным гемобластозами программной полихимиотерапии вне гематологического стационара казалась кощунственной. Да и сегодня больного нередко госпитализируют для проведения однократной гемотрансфузии, введения стандартных доз цитотоксических препаратов программ I поколения, а иногда и для перорального приема лекарств или трепанобиопсии подвздошной кости. Это вызвано множеством причин, и, вероятно, по мере экономического, морального и политического "взросления" общества все они будут устранены. Некоторые вопросы, связанные с обеспечением своевременной, полноценной и рациональной медицинской помощи гематологическим больным в условиях структурно-функциональных преобразований, решаются уже сегодня.
Первый в России дневной стационар (ДС) гематологического профиля создан в Гематологическом научном центре (ГНЦ) РАМП осенью 1989 г.
Этот стационар размешается в помещении общей площадью 88 м2, разделен на боксы и рассчитан на оказание помощи 20 больным в день. Отделение работает по 5-дневной рабочей неделе. Больных госпитализируют в течение всего рабочего дня по направлениям отделении центра, администрации, кафедры гематологии Российской медицинской академии последипломного образования. Время пребывания больного в стационаре в течение 1 дня госпитализации колеблется от 2 до 7 ч. Очереди на госпитализацию нет. В отделении работают 2 врача и 3 медицинские сестры.
Первым вопросом, требовавшим решения при создании стационара, был вопрос о контингенте больных отделения. Опыт работы ДС позволяет нам так охарактеризовать пациента, который может быть госпитализирован в дневной стационар:
- он не нуждается в круглосуточном наблюдении медицинского работника;
- степень утраты им трудоспособности, оцененная по индексу Карновского, не ниже 2 (при индексе Карновского 3 вопрос решается индивидуально);
- уровень тромбоцитов у него превышает 50 o 109/л, а гранулоцитов 1 o 109 /л;
- при необходимости он имеет возможность связаться с лечащим врачом;
- у него есть возможность быть доставленным в гематологическое отделение в течение 2 ч.

Особо взвешенным должен быть подход к вопросам госпитализации в ДС больных старших возрастных групп: оцениваются особенности личности пациента, состав семьи, условия жизни, взаимоотношения с родственниками и т. д.
Уже в раннем периоде работы стало ясно, что нецелесообразно госпитализировать в ДС "соматически сохранных" больных острым лейкозом, у которых на 5-7-9-е сутки проведения курсовой полихимиотерапии развиваются глубокие цитопении, требующие соответствующего лечения в асептических палатах. Вопрос о госпитализации в ДС больных с высокой вероятностью развития в ближайшие дни угрожающих жизни осложнений должен решаться индивидуально. Лечение таких пациентов может быть начато в дневном стационаре при временном отсутствии мест в гематологическом отделении, затем в ближайшие 2-3 дня больного необходимо госпитализировать. После достижения ремиссии этот же больной острым лейкозом может получать поддерживающую терапию в ДС. Два указанных положения позволяют рекомендовать организацию дневных гематологических стационаров при многопрофильных лечебных учреждениях:
Роль ДС велика не только в период верификации диагноза, но и при плановом лечебном процессе. Все больные, в том числе и больные ДС, ГНЦ РАМН обследуются по единым для центра протоколам. Продолжительность обследования пациента в ДС составляет 2-4 дня, в ряде случаев исследования, позволяющие верифицировать диагноз, проводятся в день поступления пациента. Так, при лимфопролиферативных заболеваниях для верификации диагноза производятся трепанобиопсия подвздошной кости, аспирация костного мозга, биопсия периферических лимфатических узлов, иммунофенотипирование лимфоидных клеток периферической крови, лимфатического узла, костного мозга, другие исследования. Для проведения сложных хирургических диагностических процедур (биопсия внутренних органов, внутриполостных лимфатических узлов, бронхоскопия) может оказаться необходимой кратковременная госпитализация пациента в другие отделения центра. Таким образом, уже на этапе верификации диагноза, без ущерба качеству обследования больного, экономятся значительные средства. Позволим себе напомнить, что речь идет о больных с предполагаемым гематологическим диагнозом, когда аббревиатуры ХЛЛ, ХМЛ или диагноз "лимфома?" во многих случаях являются путевкой в гематологическое отделение лишь для уточнения диагноза. Кроме того, проведение обследования в максимально сжатые сроки делает возможным более раннее начало специфической терапии. Например, лечение В12-дефицитной анемии должно начаться в день диагностической пункции грудины. Необходимо принимать во внимание и факт существования большого числа болезней, протекающих под маской гематологических заболеваний. Только в 1998 г. в ДС было обследовано 144 пациента (средняя продолжительность госпитализации - 2,6 дня), у которых после обследования были диагностированы системная красная волчанка, синдром Съегрена, хронический гепатит, гемохроматоз, симптоматический эритроцитоз, лимфаденит, другие заболевания и лишь у 11 (8%) пациентов - патология системы крови.
Основной контингент ДС (58,6%) составляли пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями: - лимфосаркомы, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, множественная миелома, болезнь Вальденстрема. Эти больные, как правило, имели генерализованные стадии заболевания. Так, у 89% больных лимфосаркомами, получавших терапию в ДС в 1998 г., диагностирована IV стадия заболевания. Этот факт и морфологические варианты заболевания диктовали необходимость введения в программы химиотерапии препаратов III поколения (CHOP, CHOP-VP-16, CHOP-Bleo, NHL-3, ProMACE-CytaBom). Ряду больных хроническим лимфолейкозом наряду со стандартной химиотерапией назначали флударабин, сеансы лимфоцитафереза (отделение экстракорпоральных методов очистки крови). Больные волосатоклеточным лейкозом получали терапию интерфероном-a. двое - кладрибином. Больные множественной миеломой и макроглобулинемией Вальденстрема были госпитализированы в ДС для проведения сеансов дискретного плазмафереза и курсовой полхимиотерапии (М-2, флударабин, CHOP). Еще одну многочисленную группу больных ДС составили больные лимфогранулематозом, большинство из них начинали и заканчивали химиотерапевтический этап лечения в дневном стационаре: 6-8 курсов полихимиотерапии (MOPP-ABVD, COPP-ABVD, ВЕАСОРР, Stanford-V). В 1998 г. 52% больных лимфогранулематозом начали и завершили химиотерапию в ДС. В отделении лечились больные хроническими миелопролиферативными заболеваниями (16%): хроническими миело-, моно- и мегакариоцитарным лейкозами, сублейкемическим миелозом, миелодиспластическим синдромом, эритремией: а также различными видами анемий (15%); получали поддерживающую терапию пациенты с острым лейкозом (2,6%), иммунной тромбоцитопенией (2%), геморрагическим васкулитом (2,5%), наследственным гемохроматозом (4,3%). Перечень заболеваний, которыми с больные проходят лечение в ДС ГНЦ РАМН включает в себя: лимфогранулематоз, лимфосаркома, хронический лимфолейкоз, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический миелолейкоз, миелодиспластический синдром, острый лейкоз (только курсы поддерживающей терапии), все виды анемических состояний, требующие трансфузионной терапии. Считаем необходимым подчеркнуть, что проведение серьезных лечебных мероприятий оказалось возможным лишь благодаря четкому взаимодействию всех служб центра. Это позволяет в случае возникновения осложнений (чаще всего цитопенических и инфекционных) госпитализировать больного и оказать ему необходимую помощь в кратчайшие сроки.
Несмотря на снижение общего количества больных (эта тенденция характерна для всех отделений центра), число койко-дней и средняя продолжительность одной госпитализации в ДС возросли. С нашей точки зрения, подобная динамика связана с увеличением числа пациентов с далеко зашедшими стадиями патологического процесса, нуждающихся в проведении многокомпонентной терапии. Уменьшение числа больных из регионов России может быть обусловлено и налаживанием постоянной связи между специалистами ГНЦ, больными и врачами на местах. Пациенты, обследовавшись в центре и получив первый курс специфической терапии и рекомендации по лечению, дальнейшую терапию получают по месту жительства под наблюдением своего врача и при консультативной помощи специалистов ГНЦ РАМН. К сожалению, сегодня рекомендации сотрудников центра выполняются не всегда и не везде: рекомендованные программы лечения могут быть заменены на местах на менее агрессивные и, увы, во многом менее эффективные программы. В качестве объяснения подобных ситуаций обычно приводятся ссылки на экономические факторы: отсутствие лекарственных средств, их дороговизна.
Наш опыт свидетельствует о целесообразности создания ДС гематологического профиля как одного из вариантов стационарзамещающих технологий. Оказание полноценной специализированной медицинской помощи в таком стационаре позволяет получать значительный экономический эффект, оно имеет и высокую социальную значимость, делая возможным скорейшую адаптацию больного к сосуществованию с болезнью, не изменяя или изменяя в меньшей мере, чем при круглосуточной госпитализации, привычный образ жизни больного, ее качество. Дальнейшая реструктуризация оказания специализированной гематологической помощи, вероятно, приведет к расширению сети ДС, созданию их при каждом гематологическом отделении. Показано, что ДС позволяет снизить нагрузку на отделение примерно на 30%.

В качестве альтернативы ДС может быть использована так называемая прерывистая госпитализация больных. Такая форма работы настоятельно требует создания единой унифицированной истории болезни, которая повсюду сопровождала бы больного (в настоящее время возможно создание такого документа не только на бумаге, но и на электронных носителях - дискетах). В настоящее время имеются научные и клинические предпосылки, по крайней мере в Москве, для организации гематологических стационаров на дому, снижающих вероятность развития инфекционных осложнений, позволяющих сохранять психоэмоциональный комфорт пациентов. Несомненно, таким стационарам будут присущи и элементы хосписа.
В заключение следует подчеркнуть, что наряду со значительным увеличением продолжительности жизни и количеством излеченных больных с патологией системы крови возросла и опасность развития отдаленных осложнений проводимой терапии (рубомицин и миокардиопатия, множественная миелома - амилоидоз, хроническая почечная недостаточность). Растет и число заболеваний, присущих пожилому возрасту, - заболеваний, до которых ранее больные просто не доживали. Все это делает необходимым создание единого информационного пространства для всех внегоспитальных медицинских подразделений, способствующих оперативному обмену информацией, своевременному обследованию больных и принятию коллегиальных решений о дальнейшей тактике лечения каждого пациента.

Туков А.Р. Болезни крови и кроветворных органов у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Гематология и трансфузиология.- 2000.- №5.- С.31

Болезни крови и кроветворных органов, хотя и занимают небольшой удельный вес в общей заболеваемости населения России - 0,28-0,34% в 1993, 1995 гг., однако представляют собой серьезную проблему здравоохранения. Наиболее распространенным заболеванием этого класса болезней, выявляемым при различных исследованиях, является железодефицитная анемия (ЖДА), которая определяется в разных территориях страны у 9,4-18,8% женщин и 2,8-10,0% мужчин. Заболеваемость ЖДА женщин во всех возрастных группах выше, чем мужчин, особенно в возрастных группах 40-49 лет и старше 60 лет. Наиболее неблагоприятное влияние анемии оказывают на течение беременности, увеличивая заболеваемость и смертность матерей, снижая работоспособность и резистентность к инфекциям.
После аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) возник интерес к эпидемиологическим исследованиям влияния малых доз ионизирующего излучения на кровь и кроветворные органы. Оценивая динамику заболеваемости "ликвидаторов" в России в 1991-1993 гг. болезнями крови и кроветворных органов, следует отметить стабильность заболеваемости, однако в 1993 г. она превышала заболеваемость по России в 3,6 раза.
По данным Национального регистра Украины за 1986-1994 гг., также отмечен рост заболеваемости у "ликвидаторов" болезнями крови и кроветворных органов. Среди детей, проживающих на загрязненных территориях, также зарегистрирована высокая заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов, в частности анемиями.
Хотя болезни крови и кроветворных органов и занимают небольшой удельный вес в структуре заболеваемости и распространенности их среди "ликвидаторов", однако ЖДА может стать пусковым механизмом для возникновения различных заболеваний. В связи с этим целесообразно разработать и внедрить программу использования в группах риска пищевых добавок, рекомендованных совместным совещанием МАГАТЭ-/ЮСИАД/ВОЗ, особенно среди женщин детородного возраста.

Лебедева Е.А., Ефимова С.Ю. Клиническая эффективность концентрата тромбоцитов у гематологических больных // Проблемы гематологии и переливания крови.- 2000.- №2.- С. 27-28

Концентрат тромбоцитов (КТ) широко применяется при тромбоцитопенических кровотечениях различной этиологии. Нами проанализирован опыт применения КТ у гематологических больных за период 1998-1999 гг. Лечебная доза КТ получена методом донорского тромбоцитафереза с использованием системы "Оптипресс" на Самарской областной станции переливания крови от 6-8 доноров, совместимых по группе крови и RЬ-фактору. КТ хранился при комнатной температуре и вводился реципиентам не позднее суток после приготовления. Экстренным показанием для введения КТ являлось возникновение кровоизлияний на коже верхних конечностей, груди, лица, а также почечных, маточных и желудочно-кишечных кровотечений при уровне тромбоцитов крови менее 50х109 /л у больных с лейкозами и апластической анемией. Отмечен положительный клинический эффект в течение суток. Больные с явлениями спленомегалии, острыми воспалительными процессами и в терминальной стадии лейкоза нуждались в повторных трансфузиях КТ в дозе, вдвое превышающей обычную. С профилактической целью КТ не вводился. Сделан вывод о высокой эффективности КТ у данной категории больных.

Никитин Е.Н., Корепанов А.М. Опыт применения различных железосодержащих препаратов для лечения железодефицитных анемий // Проблемы гематологии и переливания крови.- 2000.- № 2.- С. 52-55

Изучена эффективность лечения различными железосодержащими препаратами 93 больных обоего пола железодефицитной анемией в возрасте 15-53 лет. Критериями эффективности терапии служили продолжительность лечения, среднесуточный прирост концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, максимальный ретикулоцитарный криз. Показано, что все апробированные препараты достаточно эффективны для лечения ЖДА. Наибольшим эффектом обладают ферроградумет и гемофер, наименьшим - ферроплекс и тардиферон.

Москаленко В. Ф. та інш. Методологія підвищення безпеки гемо- трансфузійної терапії // Лікарська справа.- 2000.- №6.- С.3-8

Широке застосування трансфузій крові в медичній практиці сприяло перегляду наукових поглядів на завдання і тактику гемотрансфузійної терапії. На V Європейському конгресі Міжнародного товариства переливання крові у Франкфурті в 1997 р. лауреат Нобелівської премії Г. Альтер підкреслив, що переливання крові ніколи не буде безпечним. Завдяки досягненням імуногематології та трансплантаційної імунології нагромаджено величезний матеріал, який свідчить, що кров - мультиантигенна тканина. У формених елементах крові та плазмі виявлено сотні специфічних антигенів, які в різних комбінаціях утворюють понад 1 млн. індивідуальних варіантів груп крові. За даними літератури, аллогенна імунізація та імунні реакції виникають з частотою приблизно 1-2 випадки на 100 переливань крові, що необхідно враховувати при проведенні гемотрансфузійної терапії. При кожному переливанні крові в організмі реципієнта настає руйнування лейкоцитів і тромбоцитів донора. Після повторних переливань з'являються антилейкоцитарні та антитромбоцитарні антитіла (лейкоаглютиніни, лейколізини), які призводять до виникнення так званих гострих негемолітичних реакцій.
Встановлено, що плазма - середовище, найбільш насичене водорозчинними антигенами та антитілами, відповідальними за виникнення тяжких післятрансфузійних реакцій. Негативною особливістю консервованої цільної крові є утворення і поступове наростання в ній мікроагрегатів. Ускладнення при переливаннях крові назване синдромом масивних гемотрансфузій та синдромом гомологічної крові. При переливаннях крові загострилася проблема профілактики переносу інфекційних захворювань, зокрема вірусної природи. В 1965 р. К. Блюмбергер відкрив австралійський антиген. Значно пізніше виявлено збудники гепатиту С, D (дельта), Е, G. Описано багато випадків зараження вірусами при переливаннях крові. В 1981 р. уперше було виявлено хворобу, яку назвали СНІД, а вірус-збудник - ВІЛ. Через кілька років стали очевидними пандемія цього захворювання і зараження величезної кількості людей при переливаннях крові та її нативних препаратів. Існує реальна небезпека зараження реципієнтів хворобами, які в донорів можуть перебігати латентно і збудниками яких є цитомегаловірус, герпес-вірус, вірус Епштейна-Барр (збудник трансфузійного мононуклеозу), хламідії, токсоплазми та ін. В інкубаційному періоді від донора реципієнту можуть передаватися всі інфекційні захворювання, при яких збудник циркулює в крові, в тому числі й сифіліс.
У зв'язку з вищенаведеним особливо гострої актуальності набула необхідність вжиття рішучих заходів, спрямованих на запобігання виникненню негативних наслідків гемотрансфузій. В організаційному плані методологія профілактики післятрансфузійних ускладнень повинна грунтуватися на таких принципах:
· Ретельному дотримуванні законів сумісності групових факторів системи АВО і гемаглютинінів, а також принципів підбору за D-антигеном системи резус (нині однією з основних причин післятрунсфузійних ускладнень залишаються помилками лікарів під час визначення групи крові, ігнорування пробами на індивідуальну сумісність).
· Ширшому застосуванні принципів гемокомпонентної терапії. Цільну кров слід переливати лише в поодиноких форс-мажорних випадках. Гемотрансфузійна терапія повинна бути диференційованою, хворому необхідно вводити компоненти і фракції донорської крові, дефіцитні для організму. Виключити переливання складових крові, які можуть бути баластними або шкідливими для реципієнта (включенні до технологічних процесів виробництва препаратів крові спеціальних методів інактивації збудників вірусних та інших інфекцій, впровадженні й удосконаленні хімічних, термічних та інших фізичних методів інактивації;
· Припиненні випуску нативних препаратів плазми без спеціальної противірусної обробки; новим напрямом слід вважати створення моноклональних і рекомбінантних аналогів препаратів плазми, зокрема фактора VIII системи зсідання крові;
· Запобіганні інфекційній контамінації на етапі роботи з донором або нероз-діленою кров'ю. Інфекційну контамінацію необхідно відстежувати при кожній донації крові. Цільну кров, а також її компоненти не можна використовувати без одержання результатів тестів: класичних серологічних реакцій при обстеженні на сифіліс, тестів на антигени та антитіла. Одні тести традиційні і використовуються багато років, другі - відносно нові, деякі - абсолютно нові, зумовлені появою нових інфекцій і винаходом нових тест-систем для їх ідентифікації. В екстрених ситуаціях, коли існує загроза для життя пацієнта і тести на інфекційну контамінацію не можуть бути виконані в повному обсязі, компонентну терапію слід здійснювати, не чекаючи результатів інфекційних тестів. Цей факт необхідно обов'язково фіксувати на пластикатних мішках, флаконах, а також в історіях хвороб із наступним ретроспективним обстеженням використаних компонентів, частково залишених в тарі.
· Одержанні компонентів крові як основного методу у виробничих умовах фракціонування шляхом центрифугування при різних режимах у градієнті густини.
· Здійсненні на ранніх етапах роботи з еритроконцентратом процедури делейкоцитації.
· Реалізації комплексу заходів, кінцевою метою яких є запобігання аллоімунізації реципієнта.
· Широкому скринінгу аллоімунних протиеритроцитарних антитіл у донорів, хворих і вагітних з метою виділення груп осіб, які мають найбільший ступінь ризику післятрансфузійних ускладнень.
· Широкомасштабному впровадженні аутодонорства. Заміна існуючої концепції переливання аллогенної крові на стандарти аутодонації дозволить відмовитись від імуносерологічного підбору сумісних еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів, суттєво спростити профілактику гемоконтактних інфекцій, вирішити багато інших проблем. Перехід закладів служби крові до аутодонорства вимагатиме технічного переоснащення установ служби крові. Реальним визнано застосування методу кріоконсервування еритроцитів для розвитку аутодонорства. У розвинених країнах Заходу кріоконсервування еритроцитів набуло поширення і реалізується двома шляхами: із застосуванням ультранизьких температур (до -196°С) за допомогою рідкого азоту або з використанням програмованих сухоповітряних рефрижераторів з температурним режимом -60°С, -80°С, -100°С. В обох випадках необхідною умовою є використання складного і дорогого кріогенного обладнання. В нашій країні в сучасних умовах неможливий розвиток кріоконсервування крові в широких масштабах із застосуванням дорогих західних технологій. Тому розробка та впровадження нових простих, дешевих і доступних для практики медицини методів тривалого зберігання крові в замороженому стані - актуальне завдання вітчизняної служби крові.

Так, у Львівському НДІ патології крові та трансфузійної медицини розроблено метод кріоконсервування еритроцитів при помірно низькій температурі (-20о С) з використанням побутових низькотемпературних морозильників вітчизняного виробництва. Еритроцити зберігали морфофункціональну повноцінність при -20о С 1 рік. За час існування банку замороженої крові накопичено позитивний досвід практичного застосування розморожених еритроцитів в різних галузях медицини. Клінічні спостереження показали, що кріоконсервовані при температурі -20°С еритроцити ареактогенні; при переливаннях добре переносяться хворими, не викликають розвитку гемолітичних і негемолітичних післятрансфузійних реакцій та ускладнень.
Результати досліджень, а також клінічний досвід можуть стати передумовою для широкого впровадження простого, доступного і дешевого методу кріоконсервування еритроцитів у практику медицини. Цілком реальна розбудова широкої національної мережі банків кріоконсервованої аутологічної крові не лише за рахунок використання існуючих громіздких станцій переливання крові, але й типових відділень переливання крові, які є структурними підрозділами багатопрофільних міських та районних лікарень. Отже, можлива організація запасів аутологічних кріоконсервованих еритроцитів безпосередньо в госпіталях, що дасть змогу в багатьох випадках вирішити проблему запобігання розвитку гемотрансфузійних ускладнень.
Таким чином, методологія організації безпеки гемотрансфузій на сучасному рівні полягає в широкому застосуванні принципів гемокомпонентної терапії, запобіганні інфекційній контамінації крові та її компонентів; делейкоцитації компонентів крові; фенотипуванні донорів; створенні реєстру фенотипованих донорів; фенотипуванні потенційних реципієнтів; широкому скринінгу аллоімунних протиеритроцитарних антитіл у донорів, хворих та вагітних; широкому впровадженні аутодонорства.

Жибурт Е.Б., Голубева А.В. Новый гемотрансмиссивный вирус // Гематология и трансфузиология.- 2000.- №5.- С.33

Несмотря на совершенствование инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии, невозможно полностью исключить риск передачи инфекционных агентов с компонентами и препаратами крови . В отношении каждого вновь открываемого инфекционного агента необходимо как можно быстрее выяснить возможность передачи при гемотрансфузии, степень патогенности, возможность персистенции, распространенность, диагностические исследования, пригодные для скрининга .
Развитие методов молекулярной биологии, таких как иммуноскрининг библиотек нуклеиновых кислот, репрезентативная дифференциальная амплификация и др., привели к упрощению идентификации новых (еmerging) вирусов.
За последние несколько лет перечень вирусов, которые находятся в крови и, возможно, значимы для трансфузионной медицины, пополнился вирусом герпеса человека VIII типа, вирусом гепатита G, ретровирусом, ассоциированным с рассеянным склерозом. Точка на этом, по-видимому, далеко не поставлена.
Еще один новый вирус был обнаружен в 1997 г. в сыворотке пациента с инициалами Т. Т., страдавшего гепатитом неизвестной этиологии. Инициалы пациента определили название - вирус ТТ (ВТТ).
Установлено, что безоболочечный ВТТ содержит однонитевую спиральную круговую ДНК (около 3800 нуклеотидов) и, по-видимому, является членом нового семейства вирусов гепатита - Сircinoviridae. Так как и в дальнейшем вирус был обнаружен у больных острыми и хроническими заболеваниями печени и ассоциировался с высоким уровнем АЛТ, была определена возможность его связи с гепатитом, а также передача вируса гемотрансмиссивным путем.
Данные о распространенности ВТТ довольно разнообразны. Среди 1000 доноров Великобритании ВТТ обнаружен у 1,9%, преимущественно в старшей возрастной группе (средний возраст 53 года) с тенденцией к учащению с возрастом. Аналогичные данные получены в США, где ВТТ встречается у 1 % доноров и 4% пациентов, получавших трансфузии.
В Германии при обследовании доноров также выявлен 1% ВТТ-позитивных доноров. В Италии 22% доноров имеют последовательности ВТТ в сыворотке крови, а в Бразилии - 62% . По данным японских авторов 12% доноров являются носителями ВТТ. ВТТ широко распространен среди жителей Южной Америки, Центральной Африки, Папуа, Новой Гвинеи. Интересно, что у 43% ВТТ-позитивных новорожденных матери были ВТТ-негативны.
ТТ-виремия характерна для 37% больных с талассемией в странах Средиземноморья и 19% больных с талассемией в Таиланде. У больных гемофилией, получающих в качестве заместительной терапии VIII фактор, ВТТ выявляется в 44,4% , что согласуется с данными, полученными при обследовании концентратов факторов свертывания VIII и IX, когда обнаружили высокий процент контаминации вирусом .

Проведены обширные исследования по выявлению ВТТ у пациентов с заболеваниями печени, особенно неизвестной этиологии. ТТ-виремия обнаружена при фульминантной форме гепатита, хроническом активном гепатите и циррозе неизвестной этиологии. У 15% больных криптогенным циррозом печени, 27% больных идиопатической фульминантной печеночной недостаточностью, у 19% пациентов, ожидающих ортотопической трансплантации печени, также находят ВТТ . Разноречивы данные о связи ВТТ с гепатоцеллюлярной карциномой. Т. Уаmаmоto и соавт. выявили ВТТ у 20 неинфицированных вирусами гепатита В и С пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, однако отсутствие интеграции ДНК вируса и ДНК гепатоцита авторы считают доказательством неканцерогенности ВТТ. По данным S. М.Dеsаi и соавт., среди больных гепатитом ВТТ выявлен у 2%. Однако по мнению Т. Nакаnо и соавт., ВТТ - не главная причина криптогенного гепатита, так как превалирования ВТТ-инфекции в группе риска не выявлено.
При обследовании категорий населения, относящихся к группам риска (наркоманы, проститутки, гомосексуалисты), не выявлено преобладания инфицированности (4,5-13%) по сравнению с популяционной. Хотя в эксперименте (шимпанзе) при внутривенном введении ВТТ развивается виремия, полагают, что распространение вируса половым путем и при внутривенном введении наркотиков не является преобладающим.
ДНК ВТТ выявляют с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Разработан метод определения антител к ВТТ (анти-ВТТ) в реакции иммунопреципитации.
Анти-ВТТ обнаружены у 1 (17%) из 6 здоровых доноров с ДНК ВТТ в крови и у 11 (29%) из 38 без ВТТ-вирусемии. У 2 пациентов с посттрансфузионным ни А ни G гепатитом анти-ВТТ появились в сыворотке крови после исчезновения из нее вируса. Помимо циркулирующей в плазме крови, ДНК ВТТ выявлена также и в лейкоцитах. Т. Каndа и соавт. обнаружили, что 60% лиц, перенесших трансплантацию костного мозга, инфицированы ВТТ, тогда как среди доноров костного мозга ВТТ-позитивны лишь 10%. Полагают, что ВТТ реплицируется в основном в гемопоэтических клетках и не является причиной повреждения гепатоцитов. Даже при высоком уровне трансаминаз крови не всегда удается обнаружить повреждения ткани печени при моно-ВТТ-инфекции.
Выделено 6 генотипов (G1 -6) ВТТ, при этом не определено каких-либо географических различий между генотипами вируса. Наиболее распространены генотипы G1-3 . Генотип 1а и 2а чаще встречается при заболеваниях печени. О наличии персистирующей инфекции можно узнать, производя тестирование через 5-6 мес. после трансфузии крови, ее компонентов и препаратов. В то же время развитие фульминантного поражения печени возможно уже через месяц после предполагаемого инфицирования. Необходимы дальнейшие исследования и данные, на основании которых можно более детально прояснить этиопатогенетическую роль ВТТ .
Первоначально вирус был определен как гемотрансмиссивный. Однако выявление широкого бессимптомного носительства у здоровых людей, никогда не получавших трансфузий крови, и у детей поставило под сомнение исключительность парентерального пути передачи инфекции. Установлено, что вирус экскретируется желчью, выделяется из желудочно-кишечного тракта и передается фекально-оральным путем. С другой стороны, относительно низкая встречаемость ВТТ-инфекции в группах риска свидетельствует, что половой и инъекционный пути передачи не являются основными .

Так как ВТТ относится к безоболочечным вирусам, возникает проблема его элиминации из препаратов крови. При скрининговом контроле препаратов факторов VIII и IX ДНК ВТТ обнаружена в 56% исследуемых образцов. За рубежом внедрены в практику и интенсивно развиваются технологии инактивации вирусов в плазме и продуктах ее переработки: метод растворитель/детергент (Sо1vеnt/Dеtergent,SD) и фотохимическая модификация с метиленовым синим(methylene blue, MB).Метод SD лицензирован для обработки концентратов факторов свертывания в США в 1985 г. Суть его заключается в инкубации пулов плазмы с органическим растворителем три(n-бутил)фосфат (ТNВР) и детергентом тритон X-100. При SD -обработке разрывается оболочка вирусов, содержащая липиды, и инфекционность вирусов (ВИЧ, вирусы гепатита В и С и др.) утрачивается. Безопасность таких продуктов обеспечивается, с одной стороны, за счет элиминации покрытых оболочкой вирусов, а с другой - за счет сохранения в пуле нейтрализующих антител к вирусу гепатита А и парвовирусу В 19 - двум безоболочечным гемотрансмиссивным вирусам. Однако в отношении безоболочечного ВТТ это положение еще предстоит уточнить. Также интересно оценить действие на ВТТ метода фотохимической модификации с МВ, который нацелен на другую мишень - ядро вируса. За счет положительного заряда молекула красителя связывается с нуклеиновыми кислотами, особенно в местах гуаниновых оснований, а также с белками вирусного ядра. Синглетный кислород, образующийся при облучении, и является действующим фактором процесса фотоокислительной (натриевые лампы с максимумом эмиссии 590 нм) инактивации вирусов. В связи с этим метод МВ-облучения эффективен в отношении всех вирусов независимо от наличия оболочки. С его использованием обрабатываются единичные дозы плазмы. В качестве контроля отслеживают эффективность инактивации вируса везикулярного стоматита.
По предварительным данным, разрушение ВТТ происходит при пастеризации в течение 10 ч при 60°С, и ВТТ обнаруживается лишь у 0,5% больных гемофилией, получающих только термически обработанные концентраты факторов свертывания. Предстоит уточнить, насколько эффективны методы обеззараживания гемокомпонентов в отношении ВТТ.
Нестандартность ПЦР-диагностики (использование различных праймеров разными учеными) позволяет усомниться в истинности ряда публикуемых данных о распространенности ВТТ. Более того, S. М.Dеsаi и соавт., применив для обследования одного контингента 2 праймера, использованные в предшествующих исследованиях Т. Nishizava и Р. Simmоnds, установили, что большинство образцов реагирует только с одним из праймеров.
Таким образом, в будущих исследованиях предстоит уточнить закономерности эпидемиологии ВТТ, сведения о его патогенности, способах диагностики и скрининга этой инфекции. Для трансфузионной медицины значимы особенности ВТТ - множественность путей передачи и отсутствие оболочки. Однако имеющейся информации недостаточно для радикального изменения порядка заготовки и переливания крови.

Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики