Сельнікова О.П., Поліщук О.І., Авдєєва Л.В. Внутрішньолікарняні інфекції - актуальна проблема сучасної епідеміології // Инфекционный контроль.- 2003.- №1.- С.16-18

Відносно новим напрямком сучасної епідеміологічної науки є госпітальна епідеміологія. При безсумнівних успіхах в галузі лікувально-діагностичних технологій і, зокрема, методів стаціонарного лікування, проблема внутрішньолікарняних (госпітальних, нозокоміальних) інфекцій (ВЛІ) залишається в сучасних умовах однією з найбільш гострих, набуваючи все більшого медичного та соціального значення. Серед факторів, що визначають тенденцію до зростання ВЛІ в усьому світі, слід зазначити широке застосування інвазивних діагностичних та лікувальних методів, імунодепресантів, поширення в стаціонарах антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, певний зсув у структурі пацієнтів, які госпіталізуються (збільшення частки осіб похилого віку, з хронічними, раніше невиліковними захворюваннями, ослаблених дітей) та багато іншого. Згідно до результатів спеціальних програм ВООЗ з епідеміологічного нагляду (ЕН) за ВЛІ та їх профілактиці, встановлено, що ці інфекції вражають в середньому 8,4% пацієнтів. Встановлено, що найбільший ризик виникненення ВЛІ існує у пацієнтів відділень реанімації і інтенсивної терапії, хірургічних, урологічних, неонатологічних, опікових, травматологічних, тобто там, де концентруються хворі із дефіцитом імунної системи, які зазнають значної кількості інвазивних втручань. Найбільш уразливими є діти віком до 1 року (13,5%) та особи, старші за 64 роки (12%).
За визначенням Європейського регіонального бюро ВООЗ (1979), ВЛІ - це будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке уражує хворого в результаті його госпіталізації або відвідування лікарняного закладу, а також персонал лікарні в силу здійснюваної ним діяльності, незалежно від того, виявляються або не виявляються симптоми цього захворювання під час знаходження даних осіб в лікарні.
Таке визначення ВЛІ є найбільш широким та охоплює всі пласти ВЛІ для стаціонарів будь-якого профілю, а саме: ВЛІ, пов'язані із наданням медичної допомоги в клінічних та в амбулаторно-поліклінічних умовах; професійне зараження медичних працівників. Важливо те, що, за даним визначенням, розвиток ВЛІ пов'зують саме з інфекційним агентом.
Для більшості бактеріальних інфекцій прийнято вважати, що вони виникають після 48 годин і більше перебування хворого в стаціонарі, що пов'язано з типовим інкубаційним періодом, однак для окремих збудників можливі коливання, що важливо для встановлення діагнозу ВЛІ. При визначенні ВЛІ в акушерських стаціонарах в нашій країні загальноприйнятим є поділ інфекцій новонароджених в залежності від строків інфікування на антенатальні, інтранатальні та нозокоміальні.
Інфекції новонароджених, які набуваються трансплацентарним шляхом, а саме токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, вітряна віспа, сифіліс, і проявляються одразу ж або до 48 годин після народження, в сучасний період не відносять до ВЛІ. Дискусійним є віднесення до ВЛІ інтранатальних інфекцій, які пов'язані з інфікуванням новонародженого під час пологів при проходженні родових шляхів. Деякі автори мають на увазі материнське походження збудників і на цій підставі не включають інфекції, які ними викликані, до нозокоміальних. В той же час в дефініціях СОС (Центру контролю за інфекціями США) окремим пунктом уточнено, що інфекції, викликані незміненими збудниками, тобто отриманими від матері, без ознак госпітального штаму, слід вважати внутрішньолікарняними. Нарешті, до внутрішньолікарняних належать інфекції новонароджених, які виникають після 48 годин життя.

Невизначеним також залишається питання про часовий період, протягом якого гнійно-запальні захворювання (ГСЗ) новонароджених можуть бути віднесені до внутрішньолікарняних. Цей період визначають в 7 днів, 28 днів, до 6 місяців та 1 року після виписки з акушерського стаціонару або взагалі не обмежується певними строками. В нашій країні відсутня однозначна трактовка ВЛІ і, відповідно, строків їх розвитку, тому це питання залишається відкритим та підлягає обговоренню. Так, за нашими даними, ГСЗ новонароджених, які можна трактувати як ВЛІ, реєструються протягом 30 днів після виписки з акушерського стаціонару їх пік припадає на 5-7 дні.
Важливою особливістю ВЛІ є чисельність їх клінічних проявів та різномаїття факторів ризику, які сприяють розвиткові інфекцій. Через незрілість імунної системи всі новонароджені, особливо недовиношені, складають групу ризику щодо розвитку ГСЗ.
Провідними збудниками ГСЗ є умовно патогенні мікроорганізми (УПМ). Для ВЛІ новонароджених характерна поліетіологічність. До найбільш значимих в сучасний період збудників відносять коагулазонегативні стафілококи (КНС), золотистий стафілокок, ентерококи, ентеробактерії, псевдомонади, дріжджеподібні гриби роду Кандида, стрептококи групи В, деякі віруси та вірусно-бактеріальні асоціації. В усьому світі спостерігається періодичність змін домінуючих збудників ВЛІ, яка знаходиться в залежності, перш за все, від використання антибактеріальних препаратів.
Для ВЛІ новонароджених характерним є переважно екзогенне інфікування. При цьому ризик виникнення ГСЗ у новонароджених слід розглядати як негативну сторону природної колонізації мікроорганізмами стерильної від народження дитини. Отже, важливо, щоб колонізація йшла фізіологічним шляхом, тобто за рахунок отримання материнської нормальної мікрофлори. Нами було показано, що тільки безперервне (істинне) сумісне перебування матері і дитини забезпечує формування у останньої мікрофлори, яка відповідає віковим та фізіологічним нормам. Водночас, при відокремленні дитини від матері значно збільшується ймовірність колонізації дітей УПМ, циркулюючими в пологовопомічних закладах, особливо за умов порушень протиепідемічного режиму, та в разі набуття мікробами ознак госпітального штаму. Тому вважаємо, що стеження за становленням мікрофлори новонароджених та моніторинг за антибіотикостійкістю УПМ дозволяють виявити найбільш чутливі показники епіднеблагополуччя в акушерському (неонатологічному) стаціонарі і повинні бути обов'зковими складовими частинами епідеміологічного нагляду за ВЛІ.
Таким чином, ВЛІ новонароджених є надзвичайно важливою сучасною проблемою. Однак існуючі в країнах СНД методи оцінки епідемічної ситуації недостатньо чутливі, а діюча система нагляду орієнтована на захворюваність, а не на фактори, які її детермінують. Офіційно зареєстрована захворюванність в декількаразів менша, ніж реально існуюча. Санітарно-бактеріологічні дослідження, що проводяться за діючою в сучасний період схемою, дозволяють оцінити при ВЛІ здебільше якість дезінфекції, а не ступінь активізації епідемічного процесу. Більшість таких систем не мають чітких алгоритмів збору, аналізу інформації і вибору рекомендацій.
В цьому зв'язку першочерговим в сучасний період є забезпечення комплексного підходу до об'єктивної оцінки епідемічної ситуації в кожному ЛПУ, що включає оптимізацію системи лабораторного контролю; розробку і впровадження типових програм епіднагляду за ВЛІ, або, як вони частіше називаються за кордоном, програм інфекційного контролю (ІК) для стаціонарів і відділень різного профілю; використання чітких визначень і критеріїв ВЛІ, порядок реєстрації і звітності; створення регіональних центрів підготовки лікарів і медичних сестер з питань ІК.
Для діагностики, перспективного планування дійових профілактичних і протиепідемічних заходів щодо ВЛІ новонароджених нами розроблена "Програма моніторингу за внутрішньолікарняними інфекціями у новонароджених", яка базується на даних мікробіологічних, епідеміологічних та клінічних досліджень в родопомічних стаціонарах. В її основу покладено постійне стеження за ВЛІ, достовірна діагностика і реєстрація як локальних, так і генералізованих форм ГСІ серед новонароджених, породіль і медичного персоналу На підставі отриманих даних проводиться оперативний і ретроспективний аналіз, за результатами якого можна прогнозувати виникнення ВЛІ, не допустити активізацію епідемічного процесу, своєчасно внести корективи у плани профілактичних, протиепідемічних та лікувальних заходів.

Савельева О.А. Организация работы сестринского персонала по профилактике внутрибольничных инфекций в стационаре // Гл. мед. сестра. - 2002. - № 3. - С. 33-36

Автор делится опытом проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий в Клиническом диагностическом центре Ставропольского края. Отмечает значимость отношений медицинского персонала в проведении ежегодно диспансерного обследования сотрудников с консультациями врачей-специалистов, рентгенологическим исследованием органов грудной клетки, исследованием крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис и на маркеры вирусных гепатитов.
Описано применение в медицинском учреждении сравнительно безопасных для пациентов и медперсонала дезсредств. Так, на сегодняшний день, хлорсодержащие дезсредства, производимые в России, в медицинском учреждении почти не используются, т.к. хлорамин очень дорогой, а другие препараты имеют такие недостатки, как: сложность транспортировки и хранения; плохая растворяемость; потеря активности; агрессивность к инструментам и аппаратуре; токсическое воздействие на персонал; фиксация белка на мединструментарии. Автор предлагает использовать новые современные эффективные дезсредства: "Лизоформин-3000", "Лизофин", "Бланизол", "Аламинол", "Амицид", "Аэродуин-200". Эти препараты применяются для стерилизации, дезинфекции, гигиенических мероприятий. Они удобны в применении, экономичны, не повреждают изделия медицинского назначения, в том числе гибкие эндоскопы. Эти средства обладают мощными дезинфицирующими свойствами; активны в отношении бактерий, вирусов (включая вирус гепатита В, ВИЧ) и грибов типа "кандида"; слаботоксичны, что позволяет использовать их в присутствии пациентов и медперсонала; сохраняют активность от 7 до 14 дней. Рабочие растворы можно применять многократно для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения (концентрация - от 0,95 до 3%, для стерилизации - 8%), они не фиксируют органические загрязнения, не портят обрабатываемые аппараты, изделия из металлов, резины, пластика, кожи и тканей.
Советом медсестер разработаны тесты для контроля знаний по оказанию неотложной помощи и профессиональным навыкам, а также специальные памятки.

Каневский А.С., Мариевский В.И., Даниленко В.Г. Комплексный подход к решению проблем профилактики внутрибольничных инфекций // Инфекционный контроль.- 2003.- №1.- С.47-49

Проблема заболеваемости внутрибольничными инфекциями остается наиболее актуальной и трудноразрешимой в современной медицине, как в мире, так и в нашей стране. Актуальность этой проблемы определяется, прежде всего, неоправданно высоким (с учетом современного состояния развития медицинской науки) уровнем заболеваемости этой патологией и широтой ее распространения. Внутрибольничные инфекции возникают в различных лечебных учреждениях любого профиля и уровня, включая амбулаторную службу.
Основные позиции в структуре внутрибольничных инфекций принадлежат гнойно-септическим инфекциям, вызванным условно-патогенной микрофлорой. Широта распространения гнойно-септических инфекций обуславливается, наряду с нарушением правил асептики, антисептики, соблюдения противоэпидемического режима в стационарах, наличием объективных факторов, приводящих к росту неблагополучия. К этим факторам относятся: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций; увеличение оперативной активности и агрессивности медицинских вмешательств, часто выполняемых на самом неблагоприятном фоне (иммуносупрессии, в раннем неонатальном периоде); неуклонно растущая тенденция к снижению иммунологической реактивности большей части пациентов. Создание лечебно-диагностических комплексов с разноплановыми по профилю подразделениями способствует широкой циркуляции микроорганизмов путем взаимоперемещения персонала и пациентов. Происходит неуклонное расширение показаний к антибиотикотерапии, причем с преимущественным назначением препаратов IV поколения, активное и не всегда рациональное использование большого количества дезинфектантов и антисептиков отечественного и зарубежного производства. Все эти факторы в совокупности способствуют процессу формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, возбудителей гнойносептических инфекций, эпидемичных для конкретного стационара, где они приобретают повышенную вирулентность, инвазивность и адгезивность к тканям, полирезистентность к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам.
Еще одной важной составляющей проблемы внутрибольничных инфекций является наблюдаемый на протяжении последнего десятилетия значительный рост распространенности опасных вирусных заболеваний (СПИД, вирусные гепатиты В, С, D) которые могут передаваться через кровь или другие биологические жидкости организма (сперма, слизь" пот и т.д.), в которых также могут содержаться вирусы, вызывающие эти заболевания. Причинами такой ситуации является с одной стороны значительный рост числа лиц, употребляющих наркотики, с другой, так называемая "либерализация сексуальных отношений" (примерно половина всех случаев инфицирования этими заболеваниями происходит при половых контактах). Анализируя причины эпидемиологического неблагополучия и изучая опыт других лечебно-профилактических учреждений по решению проблемы профилактики внутрибольничных инфекций, можно выделить несколько закономерностей:1. Причины, влияющие на возникновение и распространение внутрибольничных инфекций, многоплановые и, зачастую, специфичные для каждого конкретного медицинского учреждения; 2. Ни одна из используемых профилактических мер не может считаться полностью универсальной и пригодной для применения абсолютно ко всем медицинским учреждениям; 3. Подход к решению вопросов профилактики внутрибольничных инфекций должен быть системным, учитывающим все факторы, влияющие на возникновение и распространение госпитальных инфекций, а работа по их профилактике должна носить постоянный характер.
Для решения этих задач было принято решение о разработке специальной комплексной Программы профилактики внутрибольничных инфекций на базе Дорожной клинической больницы №1 ст.Киев - пассажирский, чтобы в дальнейшем приобретенный опыт борьбы с внутрибольничными инфекциями распространить и на другие больницы Юго-западной железной дороги.
Несмотря на то, что работа над разработкой Программы не завершена, отдельные составляющие элементы ее реализуются уже в настоящее время. В первую очередь была определена месячная и годовая потребность больницы в дезинфицирующих средствах. При выборе препаратов для дезинфекционных работ учитывались характер действия, область применения, нормы расхода дезинфицирующих средств, необходимость периодической их ротации и другие характеристики. В этой работе существенная помощь была оказана научными консультантами компании "Лизоформ-Украина", разработавшими и предоставившими больнице специальную компьютерную программу, упрощающую процедуру проведения необходимых расчетов. Эта компьютерная программа составлена с учетом требований действующих нормативных документов, регламентирующих вопросы применения дезинфицирующих средств, и позволяет выбрать наиболее рациональную схему использования дезинфицирующих средств различных групп с учетом области их применения, норм расхода, площадей помещений, подлежащих дезинфекции, численности сотрудников, числа проводимых операций и других исходных данных. Программа учитывает также необходимость осуществления эпизодической ротации используемых дезинфектантов, что позволяет избежать формирования дезрезистент-ных штаммов микроорганизмов. Помимо продукции компании "Лизоформ", программа также может производить расчеты потребности больницы в дезинфицирующих средствах отечественных и других фирм-производителей, что делает ее универсальной и удобной в работе.

Отработку принципов системного подхода решено было проводить на базе родильного отделения. Выбор отделения не был случайным, поскольку осуществленный ремонт помещений, сантехнического оборудования и систем, которые были произведены в родильном отделении, позволяют в настоящее время с максимальной полнотой обеспечить выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил.
В итоге проведенной работы выбор был сделан в пользу альдегидных и хлорсодержащих препаратов для дезинфекции инструментария и предметов медицинского назначения (Лизоформин 3000, Дезактин); хлорсодержащих, пероксидных препаратов и препаратов на основе четвертичных аммониевых соединений и производных гуанидина для дезинфекции посуды, инвентаря и помещений (Дезактин, Дивозан Форте, Лизоформин). Для антисептической обработки кожи рук применяются спиртовые антисептики Хоспи-септ, АХД 2000 и Хоспидермин, которые обладают быстрым и мягким действием и не вызывают раздражения кожи даже при многократном и частом применении.
Поскольку кожа рук медицинского персонала подвергается частому воздействию различных химических веществ, она в результате этого теряет эластичность, становится сухой и может служить дополнительным фактором распространения госпитальных инфекций. Поэтому для защиты кожи медицинский персонал должен использовать специальные защитные эмульсии (Луфенил, Майола Н-5 крем) и мягкие, не содержащие щелочей моющие лосьоны (Ваза-софт, Ваза 2000). Подобный комплекс средств не только служит дополнительным фактором очистки кожи от различных загрязнений, но и является эффективной мерой профилактики профессиональных дерматозов.
Еще одним важным моментом является оснащение отделений больницы специальными дозирующими устройствами для приготовления рабочих растворов и нанесения на кожу рук антисептических средств, ваннами для дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария. В решении этой проблемы также была оказана помощь компанией "Лизоформ-Украина", которая безвозмездно передала необходимое оборудование для оснащения родильного отделения. Все эти меры призваны уменьшить контакт персонала с химическими веществами при приготовлении и применении дезинфектантов, добиться высокой точности рабочих концентраций и, тем самым, обеспечить качество и надежность проводимых дезинфекционных мероприятий.
Изучение эффективности принятого комплексного применения дезинфицирующих средств осуществляется по следующим критериям: заболеваемость внутрибольничными инфекциями до и после осуществления профилактических мероприятий, контаминированность объектов окружающей среды, определение основных мест инфицирования и удельный вес резистентных штаммов.
Дальнейшая работа над Программой и ее реализация позволят определить эффективные пути предупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в условиях конкретного медицинского учреждения, выбрать оптимальное соотношение количеств и видов дезинфицирующих средств и антисептиков, усовершенствовать способы мотивации персонала в отношении соблюдения противоэпидемических норм и правил и, тем самым, обеспечить высокий уровень безопасности медицинского персонала и пациентов, защитив их от инфицирования возбудителями госпитальных инфекций.

Храпунова И.А., Ковалева Е.П. Проблема защиты медицинского персонала от внутрибольничной инфекции (ВБИ) // Гл.мед.сестра.-2002.-№8.-С.51-55

Заболеваемость медицинского персонала, связь ее с профессиональной деятельностью является серьезной и недостаточно изученной на сегодняшний день проблемой. Сведения о заболеваемости медицинского персонала носят фрагментарный и разноречивый характер. Это связано с тем, что регистрируемая заболеваемость этой профессиональной группы имеет большое число субклинических, стертых и бессимптомных форм инфекции, редких случаев манифестных форм различных заболеваний. Кроме того, медицинские работники реже других категорий населения обращаются за медицинской помощью. Многие из них в состоянии сами оказать себе помощь. Отсюда - неполные данные о заболеваемости.
Специалисты санитарно-эпидемиологической службы и администрации ЛПУ уделяют недостаточно внимания проблеме профессиональной безопасности и здоровью медиков, недооценивают степень опасности госпитальной среды как фактора профессионального риска. Этот факт объясняется тем, что традиционно политика безопасности и сохранения здоровья проводилась в основном для пациентов, а не для сотрудников ЛПУ.
Серьезная ситуация сложилась в Москве по заболеваемости туберкулезом среди медицинских работников. Группой повышенного риска являются сотрудники как противотуберкулезных учреждений, так и учреждений общей лечебной сети. Заболеваемость туберкулезом среди медицинского персонала противотуберкулезных учреждений в 8 раз превысила таковой среди взрослого населения страны. О высоком риске заболевания медицинских работников гемоконтактными инфекциями свидетельствуют данные анкетирования. Частота травматизма кожных покровов один раз в неделю отмечена у 65,6 % медицинских сестер.
Медицинские работники также являются группой риска заражения дифтерией. Связь заболеваемости дифтерией с профессиональным фактором подтверждается нашими данными эпидемиологического ретроспективного анализа, показавшими, что даже во время относительного благополучия по этой инфекции в Москве заболеваемость среди медицинских работников превышала уровень заболеваемости среди взрослого населения.
Особую тревогу вызывает развитие лекарственной устойчивости патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
Отмечено, что на сегодняшний день недостаточно разработаны профилактические и противоэпидемические мероприятия, которые позволили бы защитить медицинский персонал от заражения инфекционными заболеваниями внутрибольничного генеза, вызванные условно-патогенными микроорганизмами. Проводятся попытки такого изучения, углубленные исследования распространения ВБИ среди медицинских работников в различных отделениях ЛПУ. Это позволит разработать научно обоснованные меры профилактики.
Особо необходимо в связи со всем перечисленным выше - внедрять новые безопасные в эпидемиологическом плане медицинские технологии в лечебно-диагностический процесс, разработать стандарты наиболее массовых медицинских манипуляций, включающие правила противоэпидемического режима с целью профилактики ВБИ среди пациентов и медицинского персонала.

Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики