Сердечная недостаточность - проблема современности //Здоров`я України.-2002.-№9.- С.18-19

Сердечная недостаточность (СН), которая у 80-90% пациентов обусловлена нарушением функции левого желудочка сердца, была главной темой Международного пленума научных обществ и ассоциаций кардиологов Украины. В силу того, что сердечная недостаточность осложняет течение большинства болезней органов кровообращения, эта проблема остается одной из самых актуальных в кардиологической практике. На страницах газеты эту проблему охарактеризовали с позиций сегодняшнего дня ведущих специалисты страны.
Так, В.Н. Коваленко, отметил, что это проблема не только пожилых людей, у которых возраст способствует осложнениям артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Сердечная недостаточность является осложнением как приобретенных, так и врожденных пороков сердца, кардиомиопатии, болезней органов дыхания, заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, таких как сахарный диабет, тиреотоксикоз и других. Острая сердечная недостаточность сопровождает тромбоэмболию легочной артерии, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца. Кроме того, сердечная недостаточность развивается в результате травмы, шока, сепсиса. Таким образом, о СН можно говорить как о полиэтиологическом заболевании.
На данный момент в Украине нет точных данных о заболеваемости и распространенности сердечной недостаточности. В США, например, насчитывается примерно 4-5 миллионов людей, страдающих СН, около 20% из которых ежегодно погибают. Необходимо, чтобы в недалеком будущем главные специалисты поставили перед Министерством здравоохранения Украины вопрос о ведении статистического учета больных сердечной недостаточностью.
Л. Г. Воронков подчеркнул, что несмотря на определенные успехи, уровень летальности при СН остается достаточно высоким: в течение первых пяти лет умирает половина пациентов с этой патологией. Кроме того, существует социально-экономический аспект - лечение сердечной недостаточности в амбулаторных и стационарных условиях требует значительных финансовых затрат. К сожалению, в отличие от западных стран, где есть страховые фонды, которые покрывают расходы пациентов на медикаменты, у нас их львиная доля ложится на плечи самих пациентов или их родственников. Затраты на лечение больных с сердечной недостаточностью даже несколько превышают затраты на лечение онкобольных.

Мы не располагаем статистикой, однако можно предположить, что распространенность и заболеваемость СН в Украине превышает традиционные 1-2% взрослого населения, о которых говорят за рубежом. Причины этого следующие. Во-первых, недостаточно хорошо проводится лечение артериальной гипертензии - одного из важных факторов качественной профилактики многих заболеваний органов кровообращения, в том числе и сердечной недостаточности, хотя уже несколько лет работает Национальная программа по борьбе с артериальной гипертензией, и в этом плане достаточно многое сделано. Во-вторых, имеется такая проблема, как ишемическая болезнь сердца и, следовательно, инфаркт миокарда. Наши специалисты многого достигли в лечении инфаркта, но, к сожалению, в практическом плане отсутствует такое важное звено, как тромболизис. Значение последнего в сохранении адекватной функции левого желудочка в постгоспитальном периоде у таких больных трудно переоценить. Проблема снабжения больных доступными тромболитиками должна быть решена на государственном уровне. И, в-третьих, сегодня нужно говорить об отсутствии достаточного объема кардиохирургической помощи. У нас имеется лишь несколько клиник, где есть прекрасные специалисты и необходимое оборудование. Больных, которые нуждаются в оперативном лечении, значительно больше, чем мы реально можем лечить. Мы могли бы снизить заболеваемость и, соответственно, улучшить прогноз при данной патологии, используя более широко профилактику СН, которая подразумевает меры по предупреждению ИБС. Это всем хорошо известные меры: диета, борьба с гиподинамией, курением, коррекция гиперхолестеринемии.
В случае, если сердечная недостаточность уже имеется, ее можно устранить с помощью операции, сделать клапанное протезирование или провести операцию по реваскуляризации миокарда. Мировой опыт показывает, что такие операции, как аорто-коронарное шунтирование и стентирование, даже при сниженной фракции выброса левого желудочка у больных с клиническими симптомами СН, могут оказаться очень эффективными. Об этом должны помнить кардиологи, направляя пациентов с СН, обусловленной ишемической болезнью сердца, и, конечно, с клапанными пороками сердца на консультацию к кардиохирургу.
К сожалению, далеко не всем больным с сердечной недостаточностью операция показана. В этом случае средство оказания помощи - медикаментозная терапия - повышение эффективности работы сердечной мышцы за счет улучшения обмена веществ в миокарде; разгрузка сердца, расширение периферические сосуды; устранение избытка жидкости в организме; улучшение кровоснабжения скелетных мышц с тем, чтобы повысить толерантность к физической нагрузке, ограничить образование в этих мышцах тех продуктов метаболизма, которые дают импульс дальнейшему прогрессированию СН; подавление гиперактивности нейрогуморальных систем, прежде всего ренин-ангиотензивной и симпатоадреналовой. Все это сегодня способна обеспечить современная терапия сердечной недостаточности. Если отталкиваться от медико-социального аспекта, то здесь конечной целью лечения является улучшение качества жизни таких больных и прогноза заболевания.
Сейчас разработана схема медикаментозного лечения, так называемый международный стандарт, с помощью которого в той или иной мере достигаются все эти цели. Эта схема включает комбинацию диуретика(ов), ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и b-адреноблокатора. Благодаря одновременному применению b- адреноблокаторов (метопролола, бисопролола и наиболее активного карведилола) и ингибиторов АПФ мы существенно продлеваем жизнь нашим пациентам, улучшаем ее качество и, таким образом, меняем взгляд на прогноз СН, как однозначно плохой. Нельзя забывать и об образовательной программе для пациентов. С ними нужно постоянно работать: рассказывать, какими должны быть образ жизни, диета, самоконтроль веса, комфортные физические нагрузки. За рубежом этими вопросами занимаются медицинские сестры. Если у нас такой просветительской работой станут заниматься врачи, это будет способствовать здоровью наших пациентов.

В.З. Нетяженко отметил, что на сегодняшний день большое значение имеет идентификация хронической сердечной недостаточности. В этой связи следует обращать пристальное внимание на наличие таких симптомов, как одышка, тахикардия, быстрая утомляемость, отеки, а также на объективные признаки кардиальной дисфункции, их оценку в состоянии покоя. Определенное значение имеет и ответная реакция на терапию, соответствующую стандартам лечения хронической сердечной недостаточности. Для диагностики заболевания рекомендуется придерживаться следующего подхода. Во-первых, проведение ЭКГ, рентгенографического исследования органов грудной клетки, определение уровней натрийуретических пептидов (там, где возможно). При обнаружении каких-либо изменений следует провести эхокардиографию, по возможности, магнитно-ядерно-резонансную томографию или нуклеарную ангиографию, чтобы определить причины развития сердечной недостаточности и факторы, которые способствовали ее прогрессированию, а также тип имеющейся кардиальной дисфункции. Только после такого детального обследования можно решать вопрос о лечении данной патологии.
К немедикаментозным методам лечения хронической сердечной недостаточности, согласно последним руководствам экспертов, относятся: коррекция стиля жизни, диеты, режима сна, поддержание благоприятного психологического фона, четкое соблюдение рекомендаций врача, а также специальные программы физической активности и нагрузок.
Г.В. Кнышов перечислил проблемы кардиохирургии и назвал новое направление исследований - явление резонанса в сердечно-сосудистой патологии при сердечной недостаточности.
Изучая эту проблему, авторы вышли на феномен золотого сечения - закон пропорциональности целого и составляющего, где целое частей равно 0,618. Данный феномен хорошо показан в известной картине Леонардо да Винчи, он распространен в природе, музыке, архитектуре, гидродинамике. Например, в Париже высота зданий и ширина улиц соответствует принципу золотого сечения, благодаря чему архитектура этого уникального города не "давит" на горожан. Нам удалось обнаружить и подтвердить наличие феномена золотого сечения в физиологии кровообращения и электрофизиологии сердца. Если соотношение диастолического и систолического давления, длина систолы и диастолы приближается к цифре 0,618, значит система работает стабильно. У нас проведены серьезные математические расчеты, ведется практическая работа при разных патологиях, в том числе и при сердечной недостаточности, когда организм больного в послеоперационном периоде подводится к параметрам золотого сечения. Когда мы освоили операции без искусственного кровообращения, я неожиданно для себя заметил, что сердце не просто сокращается, а эти сокращения происходят винтообразно. Во время поездки в США я слушал доклад известного физиолога, в котором он показывал интересные, давно известные вещи, которым раньше мы просто не придавали значения. Посудите сами, космос движется по спирали; в таком явлении, как смерч, движение происходит по спирали; гены - это тоже двойная спираль; винтообразные рога копытных животных, ракушки и тд. Мы пытаемся выяснить, что первично: дилатация сердца и снижение закрутки или врожденный недоповорот сердца, который ведет к развитию дилатации и сердечной недостаточности. Интересными и неожиданными оказались строение и архитектоника сердечной мышцы - она состоит из одной ленты, закрученной в спираль. Это заставляет по-новому взглянуть на такие проблемы: миокард и его кровообращение, проводящая система сердца, развитие инфаркта миокарда. Конечно, пока в этом направлении у нас больше вопросов, чем ответов, потому что некоторые, казалось бы, элементарные вещи вдруг получили новую интерпретацию, вызвав при этом и интерес, и дискуссию, и противоречия.
М.Н. Долженко подчеркнула, что наиболее актуальной в нашей стране и во всем мире остается проблема выживания больных после острого инфаркта миокарда. Поэтому вопросы, связанные с развитием таких симптомов, как систолическая сердечная недостаточность, ранняя постинфарктная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нарушение ритма сердца требуют дальнейших исследований. В.Г. Коваль (г. Львов) акцентировала внимание на том, что необходимо возобновить общую диспансеризацию и пропаганду здорового образа жизни, а также совершенствовать терапевтический процесс в стационарных и амбулаторных условиях. Своевременная диагностика и лечение ХСН позволят предотвратить или, по крайней мере, замедлить ее развитие.

Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики