Циганенко А. Я., Кривоносов М. В., Одинець Ю. В. Реформування системи первинної медико-санітарної допомоги та пріоритети стратегії підготовки сімейних лікарів // Врачебная практика.- 2001.- №1.- С.4-8

Реформа медицини в Україні стала необхідною, і сьогодні кожний це розуміє. Відсутність радикальних змін в охороні здоров'я в умовах наявних соціально-економічних змін може привести до наслідків, які негативно вплинуть на стан здоров'я більшості громадян і суспільства у цілому. Тому треба оцінювати як своєчасну нову концепцію реформування охорони здоров'я, що була розроблена провідними спеціалістами МОЗ України, та знайшла відображення у відповідному Указі президента. Постановою Кабінету Міністрів України №989 від 20 червня 2000 року затверджені комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров'я.
До основних завдань реформи віднесено:
· перебудова системи охорони здоров'я у відповідності з характером змін у суспільно-державному устрої України;
· створення механізмів, які забезпечать надання загальнодоступної медичної допомоги на безкоштовній основі;
· створення умов для задоволення потреб населення в медичній допомозі, що виходять за межі стандарту загальнодоступної медичної допомоги;
· забезпечення підвищення рівня якості і ефективності охорони здоров'я.

Модель української системи охорони здоров'я, що буде створена, з боку провідних спеціалістів у цій галузі посіла назву "державно-комунальної моделі". Однією з основних цілей реформування системи охорони здоров'я є скорочення економічних витрат суспільства в поєднанні з підвищенням якості допомоги.
Модель базується на створенні двох секторів сфери охорони здоров'я:
· сектора загальнодоступної медичної допомоги;
· сектора додаткових можливостей.

Сектор загальнодоступної допомоги орієнтований на охорону й зміцнення громадського здоров'я з використанням технологій, що передбачені державними стандартами надання загальнодоступних медичних послуг.
Сектор додаткових можливостей орієнтований на задоволення індивідуальних і колективних потреб громадян, рівень яких перевищує рівень загальнодоступних стандартів. Фінансування їх здійснюється за допомогою фондів добровільного медичного страхування, кредитних фондів, лікарняних кас, особистих грошей пацієнтів та спонсорів, фондів різноманітних громадських об'єднань та ін. Реформа передбачає, що для раціонального розподілу коштів, оптимального використання матеріальних ресурсів та підвищення ефективності нової системи охорони здоров'я потрібно чітко розмежувати етапи надання медичної допомоги: первинну, вторинну, третинну.
Згідно з концепцією реформування охорони здоров'я, МОЗ України вважає, що первинна допомога містить у собі базовий рівень надання медичної допомоги (ЦРЛ, ФАПи, сільські амбулаторії і дільничні лікарні). Вони мають проводити:
· профілактичні заходи, які будуть проводитися разом із санітарно-епідеміологічною службою;
· амбулаторне лікування;
· ординарне стаціонарне лікування (районний рівень).

Вторинна допомога - спеціалізована, але технологічно більш складна і вартість її більш вища - обласний рівень.
Функціональними одиницями вторинного рівня стануть територіальні медичні об'єднання (ТМО), які матимуть у собі такі заклади, як обласна лікарня, спеціалізовані диспансери та лікарні. Третій рівень медичної допомоги - високо-технологічна допомога, лікування рідкісних захворювань - національний рівень. Третинну медичну допомогу будуть здійснювати клініки медичних університетів, НДІ та лікарень республіканського рівня.
Розвиток системи амбулаторно-поліклінічної допомоги передбачає завдання пріоритетної підготовки лікарів загальної практики (сімейних лікарів).
Статистичний аналіз показує, що в Україні зберігається оптимальний середньоєвропейський рівень забезпечення лікарями-практиками - 27 на 10 тис. населення. Але, за даними МОЗ України, у первинній ланці охорони здоров'я працює лише 27%. На жаль, є сільські райони, де частина амбулаторних і дільничних лікарень взагалі не мають лікарів.
Тому першочерговим стає завдання наближення кваліфікованої медичної допомоги до кожної сім'ї. Процес реформування системи охорони здоров'я вимагає не лише відповідного економічного, матеріально-технічного, кадрового, інформаційного, психологічного, а й науково-методичного й педагогічного забезпечення.

Постає питання підготовки фахівця, який за рівнем знань зміг би в повному обсязі надати медичну допомогу населенню різного віку не тільки при хворобах, які називають внутрішніми, але і при гострих неврологічних, хірургічних, ЛОР та ін.
Обов'язки такого лікаря складаються із профілактичних, діагностичних, лікувальних, оздоровчих та організаційних заходів та лікарських маніпуляцій, які можуть бути успішно виконані тільки лікарем, який має високу професійну підготовку з різних медичних дисциплін.
Організаційні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров'я передбачають створення при МОЗ України координаційної ради за участю представників зацікавлених центральних органів виконавчої влади, утворення головного та регіональних, навчально-практичних центрів загальної практики (сімейної медицини), підготовку планів поетапного переходу до організації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини.
Пропонується науково обгрунтувати принципи, розробити структуру організації. та управління первинною медико-санітарною допомогою, апробувати й упровадити моделі надання допомоги у містах і сільській місцевості.
Передбачається також розробка системи організації надання медичної допомоги пацієнтам лікарями загальної практики (керована медична допомога), встановлення порядку взаємодії між сімейними лікарями, іншими закладами охорони здоров'я та населенням з укладанням типових угод.
У перспективі планується проводити оптимізацію мережі закладів охорони здоров'я відповідно до станів упровадження сімейної медицини та роботу по пристосуванню приміщень існуючих амбулаторно-поліклінічних закладів для потреб і функціонування сімейної медицини.

Розробляється юридична основа діяльності сімейного лікаря - типові статути закладів загальної практики і сімейного лікаря. Доповнена номенклатура закладів охорони здоров'я у зв'язку з упровадженням сімейної медицини.
Доопрацьовано пакет нормативних документів, що регламентують діяльність працівників закладів загальної практики:
- положення про підрозділ сімейної медицини;
- положення про лікаря загальної практики;
- положення про середнього медичного працівника закладу загальної практики (сімейної медицини);
- положення про менеджера закладу сімейної медицини;
- положення про денний стаціонар;
- положення про стаціонар удома;
- необхідний перелік приміщень та вимог до них, табель обладнання закладів сімейної медицини;
- фармацевтичний формуляр базових медичних препаратів для потреб закладів сімейної медицини;
- норми навантаження медичного персоналу загальної практики (сімейної медицини);
- штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я у зв'язку з упровадженням сімейної медицини.

Більш того, постановою Кабміну передбачається під час проектування та забудови багатоповерхових житлових будинків створення та облаштування у них амбулаторій та житла для сімейного лікаря на групу будинків, а також форми матеріального заохочення лікарів та середнього медичного персоналу закладів загальної практики.
На жаль, ще не затверджено професійно-кваліфікаційну характеристику сімейного лікаря.
Складається ситуація, коли організаційні питання вирішуються раніше, ніж питання методології та методики підготовки сімейного лікаря.
Так, на 2001 рік планується розробити методичні підходи та запровадити систему підготовки та перепідготовки професорсько-викладацького складу вищих навчальних закладів із питань сімейної медицини.
Досі не створено навчальні плани та програми підготовки лікарів в інтернатурі за фахом сімейного лікаря.

Тільки на 2001 рік заплановано удосконалення освітньої програми та розробка системи освітніх стандартів для підготовки сімейних лікарів з урахуваннях наступності до- та післядипломної медичної освіти, а також перепідготовка й підвищення кваліфікації фахівців із загальної практики. Потребують негайного вирішення такі питання, як формування концепції інформаційного і методичного забезпечення медико-санітарної допомоги, дослідження ефективності профілактичних, діагностичних та лікувальних процедур під час надання медичної допомоги сімейними лікарями, формування реєстру закріпленого за сімейними лікарями населення й сімей, соціально-гігієнічної характеристики стану здоров'я населення та обсягу медичних послуг, розробка форм і методів роботи сімейного лікаря з урахуванням соціально-демографічних, медико-біологічних, психологічних та інших характеристик сім'ї.
Але, за планами МОЗ, послідовне вирішення цих питань займе період 2001-2005 років.
Зараз в Україні вже сформована Національна програма "Сімейна медицина". Існуючий навчальний план підготовки спеціаліста за спеціальністю "Лікувальна справа" певною мірою дозволяє готувати випускників, що орієнтовані на майбутню професійну діяльність у якості сімейного лікаря. Навчальним планом передбачено підготовку студента в амбулаторно-поліклінічних умовах (25% навчального часу на клінічних кафедрах).
За цей час студенти знайомляться із методами роботи лікаря відповідної спеціальності в амбулаторно-поліклінічних умовах та набувають необхідні практичні навички.

Аналіз робочих навчальних планів і програм більшості клінічних кафедр нашого університету показує, що кафедри ставлять перед студентами такі завдання при проходженні поліклінічного циклу навчання:
- ведення амбулаторно-поліклінічного прийому хворих;
- лікування хворих удома та в денному стаціонарі;
- надання хворим невідкладної допомоги;
- використання доступних у поліклініці методів інструментального обстеження з метою ранньої діагностики різних захворювань;
- диспансерне обслуговування населення;
- поетапна реабілітація хворих;
- відбір хворих для санітарно-курортного лікування;
- вирішення питань експертизи тимчасової непрацездатності;
- ведення медичної документації лікаря відповідної спеціальності;
- планування роботи, обліку й аналізу захворюваності та ефективності роботи лікаря;
- пропаганда санітарно-гігієнічних знань та принципів здорового способу життя серед населення.

Таким чином, кожна клінічна кафедра реалізує свій алгоритм навчання студента в поліклініці, виходячи зі специфіки діяльності лікаря вузької спеціальності. Тому, не випадково, що при обговоренні питання змісту поліклінічного навчання кожна клінічна кафедра вважає важливою виключно свою дисципліну і вимагає збільшити кількість годин для її вивчення.
Центром такої системи повинна бути кафедра поліклінічної й сімейної медицини, яка буде координувати діяльність кафедр вузького спеціального профілю.
Але вже зараз усі кафедри повинні уважно поставитися до необхідності перебудови навчального процесу з метою його орієнтації на підготовку сімейного лікаря.
Сімейний лікар - це продовжувач традицій лікаря широкого профілю, але на новому якісному рівні. Звичайно, зараз тяжко уявити собі лікаря первинної ланки охорони здоров'я, у якого отримають лікувально-діагностичну й профілактичну допомогу 70-90% пацієнтів. Ми звикли до того, ще дільничний лікар виступає у ролі диспетчера, який направляє до відповідних спеціалістів. Тому виникає сумнів щодо результатів позитивної діяльності сімейних лікарів. Некомпетентність сімейного лікаря приведе до хронізації хвороби, можливої інвалідизації людини, можливо, і летального фіналу.

Але ж, досвід розвинених країн показує, що сімейний лікар - провідна фігура системи охорони здоров'я. У 93% випадків усі медичні проблеми сім'ї вирішує цей спеціаліст. Він дуже добре знає своїх пацієнтів. На думку експертів ВООЗ, прогрес у справі покращання здоров'я полягає в області профілактики, а не лікування. Профілактику треба розглядати як управління (формування, охорона, зміцнення) здоров'ям пацієнтів. Це неможливо без врахування генетичних особливостей кожного члена сім'ї, психологічного клімату, духовного змісту сім'ї. Тому, крім медичних навичок, сімейному лікарю необхідно володіння технікою спілкування, знання прийомів педагогічної взаємодії та основ психотерапії.

Зміщення акцентів у навчальному плані на підготовку сімейного лікаря не означає відмову від підготовки в університеті профільних спеціалістів. Більш того, навчання на кафедрі поліклінічної і сімейної медицини - це чудова можливість набуття досвіду лікування не лише дорослих, а й дітей, вагітних жінок, кращого засвоєння першої хірургічної та реанімаційної допомоги.
Розвиток в Україні платних медичних послуг потребує також підготовки лікаря нової формації (лікаря-менеджера), який мав би відповідні економічні знання. Тому необхідно провести адаптацію професійно-освітніх програм до вимог ринкового медичного менеджменту, як це зробили вищі навчальні заклади, що готують фармацевтів.
Здійснення намічених цією програмою заходів дозволить:
- поліпшити стан здоров'я населення, знизити рівень передчасної смертності та інвалідності за рахунок ефективного використання ресурсів охорони здоров'я та їх перерозподілу в напрямку пріоритету первинної медико-санітарної допомоги;
- посилити профілактичну спрямованість охорони здоров'я;
- підвищити якість, доступність та безперервність медико-санітарної допомоги міському та сільському населенню;
- провести структурну реорганізацію спеціалізованої стаціонарної та швидкої медичної допомоги, що дозволить по закінченні виконання програм зменшити потребу у стаціонарній допомозі на 30%, у спеціалізованій амбулаторній допомозі - на 40%, у швидкій медичній допомозі - на 30%;
- залучити до вирішення проблем охорони здоров'я широкі кола громадськості;
- змінити відношення і підвищити відповідальність за здоров'я населення владних структур, працедавців та кожного громадянина.
На сучасному етапі розвитку охорони здоров'я сімейні лікарі повинні стати головною фігурою в системі надання первинної медико-санітарної допомоги населенню.

Нікберг Ілля Сімейний лікар в Австралії // Ваше здоров'я. - 2001. - № 21(1 червня). - С. 14; № 22(8 червня). - С.13

Система надання медичної допомоги населенню Австралії - досить складна багатоланцюгова організаційно-функціональна структура. Однією з найважливіших ланок цієї структури є сімейний лікар, або, як його тут частіше називають, лікар загальної практики (лікар GP). Працювати на цій посаді може тільки такий лікар, який має відповідну підготовку і офіційне визнання (акредитацію). Умовами такого визнання є отримання австралійського лікарського диплома та 4-річне навчання у спеціалізованому коледжі з підготовки лікарів загальної практики, тобто, такий фахівець вчиться як мінімум 10 років. Навчання у спеціалізованому коледжі є також обов'язковим для лікарів з іноземними дипломами. Як правило, останні в Австралії не визнаються (це стосується, зокрема, дипломів українських вузів). Процедура підтвердження іноземного диплома досить тяжка, довготривала ( інколи кілька років), до того ж, платна, і хоча чимало наших співвітчизників подолали ці перепони, з різних об'єктивних та суб'єктивних обставин далеко не всі на це спроможні, тому вони часто-густо змушені розв'язувати проблеми працевлаштування навіть поза межами медичної професії. За наявності всіх потрібних документів (а їх чимало), лікар GP має право відкривати приватну практику у власному кабінеті-клініці або ж працювати в так званих медичних центрах.
Зазвичай клініка лікаря GP займає приміщення. Певний інтерес викликає його облаштування та інтер'єр. Перша кімната - приймальня з робочим місцем медичної сестри-реєстратора (огороджена стійка-стіл з і шафами або стелажами для зберігання облікової та іншої документації, телефон з автовідповідачем, і комп'ютер, факс, копіювальний апарат). Біля вхідних дверей на вулиці - інформація ( мідна табличка або в іншій формі) про лікаря: ім'я, прізвище, основні відомості про фах, освіту тощо; дні і години прийому пацієнтів, номери телефонів. Часто є додаткова інформація про те, якою мовою (крім, звичайно, англійської) лікар може спілкуватися з пацієнтами. Деякі лікарі розміщують ще світлове табло з написом "SURGERY", який свідчить про можливість отримання й амбулаторної хірургічної допомоги. У приймальні встановлено 8...10 стільців-крісел, є журнали, газети, безкоштовна науково-популярна медична література та інша інформація для хворих (наприклад, графіки обстежень, щеплень тощо). Можуть бути телевізор, відеомагнітофон, радіоприймач, на стінах картини, художні ілюстрації. Як правило, тут же (інколи і в кабінеті лікаря) демонструються дипломи та різні інші свідоцтва про медичну освіту лікаря, його вчені звання, належність до науково-професійних асоціацій, товариств тощо. Слід зазначити, що лікарі - наші співвітчизники, які закінчили медичні навчальні заклади України, поруч з документами, отриманими в Австралії, демонструють також українські дипломи.

Особливий інтерес викликає обладнання кабінету лікаря, яке побічно дає певне уявлення про обсяг і характер його практичної діяльності. Кабінет укомплектовується столами, кріслами, телефоном, комп'ютером, тонометром, електронним термометром, довідниками, бланками тощо. В кабінеті є ще окремий столик з обладнанням для дослідження вуха, горла, носа та зору. Кушетка для огляду хворих - вища нашої стандартної, має пристосування (2-3 сходинки) для підйому на неї. При потребі використовується пересувна ширма. В кабінеті обов'язково є екран-негатоскоп для перегляду рентгенівських знімків. При виписці рецептів лікарі часто звертаються до відповідних довідників і роблять це, не соромлячись хворих. Лікар має потрібний запас одноразових шприців, спеціальних пробірок для забору крові, одноразових невеличких контейнерів для сечі, екскрементів, різні індикаторні смужки для експрес-визначень, скельця для цервікальних мазків тощо. До складу клініки сімейного лікаря у багатьох випадках входить процедурна ("мала операційна"), де лікар (або сестра під наглядом лікаря) робить електрокардіограми, спірограми, щеплення, ін'єкції, перев'язки, невеличкі амбулаторні хірургічні втручання та інші процедури. Використані голки, одноразові інструменти та пристосування, перев'язувальні матеріали збирають у спеціальні контейнери. У кабінетах лікарів, які приймають не тільки дорослих, а й дітей (таких лікарів чимало), є різні безпечні іграшки, кольорові печатки з зображенням тваринок, дитячі наклейки, малюнки, цукерки. Одним з атрибутів сімейного лікаря є лікарська валіза, яка зазвичай є у багажнику його автомашини ( кожен сімейний лікар в Австралії має свій власний автомобіль). У лікарській валізі зберігаються медичні інструменти, прилади, матеріали та ліки, що потрібні для надання невідкладної допомоги (ці ліки видаються лікарям безкоштовно). Більшість сімейних лікарів приймає пацієнтів за попереднім записом на певний час. Як правило, пацієнтові не доводиться чекати більше 10... 15 хвилин понад призначений час. На табло висвітлюється порядковий номер пацієнта, який перебуває у лікаря або запрошується до нього. Це дає можливість пацієнтові розрахувати орієнтовний час прийому і використати період очікування на власний розсуд. В залежності від характеру скарг і стану хворого, результатів попередніх спостережень, причин відвідання тощо тривалість прийому може коливатись від 5 до 30...45 хвилин. У середньому вона становить (для повторних хворих) 10 ..15 хвилин.

Розповсюджена у країнах колишнього СРСР система обслуговування хворих за принципом "лікарської дільниці " (дільничний лікар) в Австралії не використовується, передусім, у зв'язку з притаманним справжній демократичній державі правом людини звертатись до будь-якого лікаря GP за власним вибором. При цьому жодного значення не має місце мешкання пацієнта. Тому термін "сімейний лікар" ми використовуємо певною мірою умовно. Хоча фактично лікарів, які опікують усіх членів сім'ї, в Австралії чимало, особливо у невеличких містах та сільській місцевості. У великих містах розповсюджена практика одержання медичних послуг від 2...3 лікарів GP. Один з них "влаштовує" пацієнта як фахівець, до якого він має найбільшу довіру. Другий "використовується" як запасний, кабінет котрого розміщений поблизу житла (праці) і до кого простіше звернутись, коли не обов'язково потрібен свій постійний лікар.
В умовах багатонаціональної Австралії для певних категорій емігрантів (головним чином, для емігрантів похилого віку, які не володіють або погано володіють англійською мовою) неабияке значення має відсутність мовного бар'єра в спілкуванні з лікарем. Під час перебування у госпіталі або прийому у відповідних медичних центрах (наприклад, діабетичних) ця проблема частково розв'язується завдяки залученню працівників спеціалізованої служби медичних перекладачів. Сімейний лікар в Австралії суттєво відрізняється від нашого дільничного (сімейного) лікаря перш за все медичною компетентністю і її практичною реалізацією при спілкуванні з пацієнтом будь-якого віку і статі. Можна сказати, що за характером та змістом лікарської діяльності лікар GP в Австралії швидше наближається до нашого дореволюційного земського лікаря.
Медична допомога в Австралії платна і коштує дорого. Однак послуги сімейного лікаря, а також деякі найбільш розповсюджені клініко-діагностичні дослідження (розгорнутий аналіз крові з визначенням багатьох важливих діагностичних тестів, окремі рентгенологічні, ендоскопічні, мікробіологічні дослідження) практично безплатні, оскільки компенсуються системою державного медичного страхування.

Для цього громадяни та деякі категорії резидентів Австралії отримують спеціальну картку Меdicare, яку пред'являють при відвіданні лікаря GP, а також у ряді відвідувань інших фахівців (система обов'язкового медичного страхування інколи частково компенсує гонорари, які пацієнт їм сплачує). Переважна кількість сімейних лікарів в Австралії (не кажучи вже про лікарів-спеціалістів)"- люди заможні. За кожний візит лікар GP отримує, як мінімум, 26 доларів. Зі своїх прибутків лікар сплачує за оренду приміщення, заробіток персоналу, інші витрати, податки тощо Звичайно, залежно від багатьох обставин, коливання рівня заробітку лікаря GP має великий діапазон ( десь від 40 до 500 і більше тисяч доларів на рік). У середньому "чистий" заробіток сімейного лікаря становить 60...120 тисяч доларів на рік.
"Направлення" на консультацію до профільних фахівців, супроводжувальні документи лікар дає у закритому конверті, діагноз навіть дуже тяжкого захворювання від хворого не приховується. Стримано і з розумінням ставляться австралійські лікарі до досить поширеної у цій країні практики звертання пацієнта до іншого лікаря (лікарів) з метою отримання "іншої думки". Правда, сімейні лікарі до цього ставляться менш поблажливо, ніж профільні фахівці. Вже згадувалося про право пацієнта звертатись до будь-якого сімейного лікаря за власним вибором. Однак і лікар має право без пояснення причин відмовитись від подальшого опікування хворого. Він може це зробити, якщо немає безпосередньої загрози життю хворого, зобов'язаний при цьому порекомендувати, до кого з лікарів хворий може звернутись.

Николаева А.А. и др. Кабинет семейного консультирования в крупной поликлинике города как первое звено первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Педиатрия. - 2001. - № 2. - С. 102 - 104

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают одно из ведущих мест по уровню связанных с ними заболеваемости и смертности людей трудоспособного возраста во всем мире. Известно, что коренной перелом в этом плане может наступить только в случае широкого проведения первичной профилактики ССЗ среди лиц из группы высокого риска. Прежде всего это дети родителей, переболевших инфарктом миокарда (ИМ) в возрасте до 50 лет, или имеющие в семейном анамнезе артериальную гипертонию (АГ). В последнее время установлено, что такое мультифакториальное заболевание, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), осложненная ИМ с тяжелой формой его течения, имеет определенные генетически детерминированные маркеры, т.е. высок коэффициент наследования ССЗ.
У детей больных пробандов достаточно рано возникают липидные факторы риска (ФР) атеросклероза (у мальчиков с 10 лет, у девочек с 15 лет), синдром вегетативной дисфункции (СВД) и компоненты метаболического синдрома "X".
Велика частота семейной отягощенности по ССЗ у беременных женщин. У них выявляются средовые ФР ССЗ, заболевания органов эндокринной системы, что в сочетании ускоряет развитие таких заболеваний, как АГ и ИБС.
Соматическая патология детей дошкольного возраста в 50-60% случаев сочетается с наличием в их родословной таких заболеваний, как АГ, ИБС, ИМ, инсульт, сахарный диабет.
На основании полученных авторами за 15 лет данных установлено, что группы высокого риска развития ССЗ можно выявить достаточно рано. На основании этого была разработана стратегия первичной профилактики ССЗ с учетом всего возрастного контингента групп высокого риска. Для реализации этой цели был создан организационно-методический, консультационный и координационный центр, разработана схема такого подразделения в виде кабинета семейной профилактики.
В кабинете работает врач семейной профилактики, специально подготовленный в области кардиологии, медицинской генетики, эпидемиологии ССЗ и их ФР, а также в вопросах организации здравоохранения. Средний медицинский работник кабинета обеспечивает банк данных семейной патологии ССЗ, их мониторинг.

Основными задачами врача семейной профилактики являются: консультирование больных и здоровых членов семьи, отягощенной по ССЗ; определение группы риска; если необходимо, при взаимодействии с медицинским генетиком - прогнозирование, назначение плановых мероприятий в соответствии с ФР ССЗ, превентивного или планового лечения.
Другая задача состоит в осуществлении взаимодействия с врачами, обслуживающими беременных женщин, с участковыми педиатрами, патронирующими детские сады и школы района обслуживания поликлиники, с врачами подростковых кабинетов, с эндокринологами, психологами (эти контакты происходят внутри самой поликлиники). Из городских служб врач взаимодействует с медико-генетическими учреждениями. Для детей дошкольного возраста из семей с сердечно-сосудистой патологией врач составляет паспорт здоровья с учетом их заболеваний и наследственной отягощенности с рекомендациями до 19-летнего возраста.

В кабинет семейной профилактики направляются из акушерско-гинекологических отделений поликлиник беременные женщины, отягощенные по ССЗ. После консультации и совместного составления плана ведения беременной, ее продолжает наблюдать участковый врач. Лечебные и диагностические мероприятия проводятся совместно 2 специалистами, в конце беременности составляется план ведения родов.
Гинекологами и гинекологами-эндокринологами в кабинет семейной профилактики направляются девочки с нарушением менструальной функции для изучения у них семейного анамнеза. При наличии отягощенной наследственности по ССЗ врач кабинета семейной профилактики составляет план ведения девочек с указанием принципов лечения и наблюдения. Для постоянного контроля такие дети с отягощенным анамнезом передаются врачу подросткового кабинета. Дети из отягощенных по ССЗ семей с 5-летнего возраста подлежат обязательному психологическому тестированию с целью своевременного назначения первично-профилактических мероприятий.
Участковые терапевты обязаны направить всех членов семьи больного АГ или ИБС на консультацию к врачу семейной профилактики вне зависимости от наличия у них ФР. В кабинете выявляются ФР, назначается, при необходимости, обследование, составляется план ведения и частота наблюдения, члены семьи получают от врача кабинета рекомендации по питанию и образу жизни.
Членам семьи с отягощенным анамнезом по ССЗ, не имеющим ФР, рекомендовано 1 раз в год контролировать уровень холестерина, сахара крови, вес, 4 раза в год измерять артериальное давление, 1 раз в год проводить электрокардиографический контроль и оценивать состояние глазного дна.

Кровные родственники больного, имеющие несколько ФР ССЗ, контролируют вес, уровень холестерина и сахара крови 2 раза в год; электрокардиография и осмотр глазного дна им проводятся 1 раз в год. Дети больных ССЗ, имеющие несколько ФР, 1 раз в году консультируются у кардиолога. Врач кабинета семейной профилактики ССЗ обязан провести генетическое консультирование семей с различными типами нарушений липидного обмена.
Таким образом, вновь созданные кабинеты семейной профилактики на первом этапе могут служить организационно-методическим центром профилактики ССЗ, а затем и другой соматической патологии. Они должны стать одной из структурных единиц в организации профилактических мероприятий в районах города в целом. Мероприятия, направленные на уменьшение распространенности основных ССЗ, должны проводиться среди детей, подростков и молодой взрослой части популяции, особенно среди тех, кто имеет отягощенный семейный анамнез по этим заболеваниям. Кроме того, "семейное дерево здоровья" - удобный и экономически эффективный инструмент для поиска семей высокого риска.

Лифшиц Г. и др. Опыт работы кабинета семейной профилактики // Врач.- 2001.- №2.- С.35-36

Распространенность основных неинфекционных заболеваний можно значительно снизить путем их первичной профилактики. Опыт показывает, что такую профилактику можно успешно осуществлять в кабинете семейного консультирования (КСК), используя внутренние резервы ЛПУ, без дополнительных затрат.
В результате 15-летней деятельности кабинета семейного консультирован в Новосибирске были четко определены семьи для обязательного консультирования, выделены и сформированы группы высокого риска развития сердечно-сосудистой патологии. Выявление генетических маркеров, ФР и их неблагоприятных сочетаний у каждого члена семьи помогают составить алгоритм индивидуальных особенностей развития АГ и ИБС. Параллельно работа кабинета семейного консультирования внесла и научный вклад в проблему развития и распространенности неинфекционных заболеваний в городе в целом.

Сапрыкина Г., Минкин Г.В. Пути оптимизации работы амбулатории врачей общей практики // Лечащий врач. - 2001. - № 1. - С. 51-53

В работе научно обоснованы основные пути оптимизации работы амбулатории врачей общей практики; снижения экономических затрат без ухудшения уровня диагностики, лечения и профилактики.
Согласно концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации происходит поэтапное реформирование системы организации медицинской помощи населению. Меняются приоритеты - центр тяжести смещается с лечения на профилактику, со стационарной помощи на амбулаторное звено. В этих условиях врачам общей практики (ВОП), действующим в структуре амбулаторных учреждений, отводится основная роль в системе первичной медико-санитарной помощи, призванной осуществлять основной объем профилактической работы, удешевить процесс лечения, обеспечить определенный социальный эффект. У пациента появляется "свой" врач, заинтересованный не только в излечении болезней, но и в сохранении здоровья конкретного пациента и его семьи, "медицинский адвокат", квалифицированно решающий его медицинские проблемы. Практика ВОП включает программы воспитания в семьях потребности в здоровье через привитие навыков здорового образа жизни, профилактики болезней "группы риска".
Важное направление реформирования здравоохранения - внедрение Института общих врачебных практик (ИОВП), предполагающего создание юридически самостоятельных амбулаторий врачей общей практики (АВОП). Такой статус практики ВОП повысит ответственность медицинских работников за каждого пациента, позволит более эффективно и рационально использовать имеющиеся ресурсы в условиях недостаточного финансирования. Полученные ВОП знания, изменившийся юридический статус дадут возможность расширить объем медицинской помощи по узкопрофильным направлениям (ЛОР-заболевания, глазные болезни, неврология, хирургическая патология), оказывать помощь подросткам и детям. Это позволит снизить затраты на внешние консультации и акцентировать внимание узких специалистов на сложных диагностических ситуациях и ведении диспансерных групп больных.

Галкин Е.С. и др. Опыт организации работы врача общей практики (семейного) врача с частичным фондодержанием // Лечащий врач.-2000.-№9.-С.4-7

С целью оценки эффективности механизма экономического регулирования качества и продуктивности работы врачей общей практики (ВОП) в Волгограде был проведен эксперимент по финансированию его деятельности с частичным фондодержанием на базе территориальной поликлиники. Численность населения, прикрепленного к ВОП первоначально составила 850 чел., затем была доведена до 1300 чел. Штатное расписание общей врачебной практики представлено врачом, 2 медсестрами общей практики, младшим медперсоналом. Взаиморасчеты ВОП с врачами-специалистами осуществлялись за счет средств на субсчете ВОП. Анализ результатов эксперимента показал, что уже на первом этапе 30% объема выполненных лечебно-диагностических, профилактических мероприятий и врачебных манипуляций вышли за рамки чисто терапевтического приема; в 20,8% случаев врач общей практики действовал как педиатр, в 7,8% случаев проводил мероприятия первой врачебной помощи, оказываемой хирургом, в 8,4% случаев брал на себя роль отоларинголога, в 4,1%- невропатолога, в 4,1% - акушера- гинеколога. Самостоятельно также выполнялись в объеме первой врачебной помощи амбулаторные хирургические операции, инструментальные исследования органов зрения, ЛОР-органов, использовались функциональные методы диагностики, ЭКГ; проводились исследования уровня глюкозы и гемоглобина крови. Анализ обращений ВОП за помощью к специалистам позволил внести коррективы в программу профессиональной подготовки специалистов. Организация работы врача общей практики (семейного врача) на основе частичного фондодержания выявила следующие качественные показатели на закрепленном участке: возросла частота посещений пациентов на дому с целью профилактического осмотра; снизились уровень госпитализации больных (0,97% при среднем показателе по поликлиникам города 3%) и уровень смертности (13,8 при среднем по городу 19,8); отмечен относительно невысокий уровень заболеваемости населения участка с временной утратой трудоспособности при высоком уровне экономической отдачи. Экономия средств, выделяемых на обслуживание прикрепленного населения, позволила врачу приобрести медицинское оборудование, проводить мероприятия по улучшению качества медицинской помощи.
Второй вариант деятельности ВОП осуществлялся на основе объемов медицинских услуг, включенных в перечень видов медицинской помощи, финансируемой из средств ОМС. Работа ВОП при этом варианте напоминала работу территориальной поликлиники, с затратной системой функционирования, не влияющей на ситуацию с заболеваемостью.

Boerma W., Schellevis F., Русович В.З. Совершенствование первичной медико-санитарной помощи в Беларуси // Медицина.- 2000.- №1- С.15-17

Укрепление первичной медико-санитарной помощи является важным инструментом увеличения эффективности всей системы здравоохранения В статье объясняются основные цели и содержание проекта по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи в Минской области. Центральной целью этого проекта является улучшение соотношения цена - качество в системе здраво