Савельева Г.М. Перинатология. Настоящее и будущее // Международный медицинский журнал.-2003.-№1.-С.72-76

На основании обобщения многолетнего собственного опыта автора, данных литературы и результатов работы Московского центра планирования семьи и репродукции освещены актуальные проблемы перинатологии от пренатального периода до постнатальной охраны здоровья плода. Сделано заключение о необходимости и возможности создания стандартов в области лечебных мероприятий и тактики ведения родов при осложнениях.
К началу XXI ст. наукой и практикой сделано чрезвычайно много в области охраны здоровья плода и новорожденного, а следовательно, и в области охраны здоровья будущих поколений. Один из показателей работы акушеров и неонатологов в этом направлении - перинатальная смертность (ПС), которая за последние 5 лет в Российской Федерации снизилась с 15,83 в 1997 г. до 12,8 в 2001 г., в Москве - с 16,0 до 11,3 соответственно.
Об успешном претворении научных достижений в практику свидетельствует создание по инициативе МЗ РФ перинатальных центров или близких к ним по структуре акушерских стационаров, концентрирующих пациенток с наиболее сложной патологией, оснащенных современной технологией, в идеале имеющих детское отделение 2-го этапа выхаживания новорожденных. К таким центрам, по существу, относится Московский центр планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), хотя, к сожалению, в нем отсутствует 2-й этап выхаживания новорожденных.
В ЦПСиР только за период с 1997 по 2001 г. прошло 27 682 родов, 4640 (15,6-17%) кесаревых сечений (КС), 1948 преждевременных родов, 1061 - в тазовом предлежании, 242 - после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ). За эти годы ПС составила 3; 1,9; 4,4; 2,6 и 3,5. Относительно низкая ее частота объясняется в большой мере качеством работы, проводимой в акушерской клинике с использованием современной диагностической и лечебной аппаратуры.
Данная статья основывается на собственном многолетнем опыте, данных литературы и результатах работы Московского ЦПСиР.
Под перинатальным центром (ПЦ), мы полагаем, следует понимать высококвалифицированное родовспомогательное учреждение, в котором концентрируются пациентки с серьезными осложнениями и в котором имеются все условия для оказания адекватной помощи как матери, так и ребенку.
В ПЦ должно быть хорошо организованное амбулаторное звено, предусматривающее помимо акушерского и гинекологического отделений эндокринологическую службу, кабинет бесплодного брака и привычного невынашивания, отделение планирования семьи, пренатальной диагностики. Весьма целесообразно создание отделения ЭКО и катамнестического наблюдения за детьми, а также стационара одного дня, который в пределах разумного разгружает работу оперативного гинекологического отделения в стационаре.

Диагностическая работа поликлиники тесно связана с ультразвуковой качественной аппаратурой и высококвалифицированными кадрами. Ни один акушер-гинеколог в настоящее время не может полагаться только на данные, получаемые при наружном и внутреннем исследовании,- они должны быть дополнены ультразвуковым исследованием (УЗИ). Все отделения стационара ПЦ в определенной мере должны отвечать требованиям восстановления репродукции или улучшения репродуктивной функции женщин. Так, целесообразно в гинекологическом отделении предусмотреть направленность работы на ликвидацию бесплодия, привычного невынашивания. А это значит, что необходимо внедрение в практику гистеро- и лапароскопии как с диагностической, так и с лечебной целью, хирургической эндоскопии.
Высококвалифицированная помощь должна быть предусмотрена в акушерском стационаре, где следует использовать современные диагностические и лечебные технологии. Непременным условием является организация отделения интенсивной терапии для женщин и для детей, имеющего мониторное обеспечение, адекватную дыхательную аппаратуру, в детском отделении - кювезы. По возможности в детском отделении интенсивной терапии следует иметь рентгеновскую и ультразвуковую аппаратуру, аппарат для определения КЩС крови. Чрезвычайно важной является организация лабораторной службы с круглосуточным обеспечением необходимых показателей жизнеобеспечения.
В создаваемых ПЦ так же, как и во всех других родовспомогательных учреждениях страны, должны широко использоваться научные достижения в области пре-, анте-, интра- и постнатального периода жизни плода и новорожденного, что может значительно улучшить перинатальные исходы.

Пренатальный период. В этот период жизни плода выявление внутриутробной и наследственной патологии плода (ВНП) представляется задачей архиважной, так как своевременное прерывание беременности при наличии подобных заболеваний способствует снижению ПС и, что иногда даже более важно,- перинатальной заболеваемости (ПЗ), нередко приводящей к инвалидности. В этом аспекте имеются существенные научные наработки, которые, к сожалению, еще недостаточно внедрены в клиническую практику. Скрининговые методы исследования должны проводиться у всех беременных и в каждой женской консультации, но особенно они важны у беременных группы высокого риска развития ВНП. К общепринятым факторам риска относят: возраст матери старше 35 лет; наличие в семье ребенка с врожденной патологией; наследственные заболевания в семье. Работами же, проводимыми в нашей клинике [1; 2], показано, что к таковым следует относить и другие факторы: угрозу прерывания беременности в ранние сроки; самопроизвольные выкидыши в анамнезе; профессиональные и экологические вредности; острые проявления вирусной инфекции в ранние сроки беременности; вредные привычки (алкоголизм, наркомания); прием в ранниеI сроки лекарственных препаратов, опасных для формирования эмбриона.
К скрининговым методам исследования относятся следующие: трансвагинальная эхография в 11-13 нед. беременности и трансабдоминальная эхография в 20-23 нед.; определение биохимических маркеров (РАРР-А, в-ХГЧ, АФП); выявление внутриутробного вирусного инфицирования в острой фазе (ВПГ I и II типов, ЦМВ, краснуха, токсоплазмоз). Исследования, проведенные в клинике, показали, что если при УЗИ обнаруживается в I триместре беременности отек воротникового пространства и одновременно реагируют биохимические маркеры (в-ХГЧ, РАРР-А), то в 90% при использовании инвазивных процедур выявляются хромосомные аномалии. Показаниями к проведению инвазивных процедур являются: возраст беременной старше 35 лет; наличие в семье ребенка с хромосомной патологией (ХП); семейное носительство хромосомных перестроек; изменение уровня сывороточных маркеров; эхомаркерыХП; самопроизвольные аборты в анамнезе.
При сопоставлении каждого из факторов, являющихся показанием для проведения биопсии хориона, с частотой выявления ХП были получены следующие результаты: возраст матери старше 35 лет - 6,4% ХП; рождение ребенка с ВПР и ХП в анамнезе- 3,7%; хромосомные аберрации у одного из супругов - 30,4%; невынашивание в анамнезе - 13,5%; УЗ-маркер хромосомной патологии - 15%; изменение биохимических маркеров - 4,8%.
Касаясь пренатальной диагностики ВНП, следует отметить безусловные достижения в определении показаний как к скрининговым, так и к инвазивным ее методам. Однако до сих пор система всеобщего охвата беременных пренатальной диагностикой отсутствует, и в будущем следует считать необходимым обеспечение поликлинических (женских консультаций) учреждений современной диагностической аппаратурой, квалифицированными кадрами и лабораторной службой. При выявлении изменений на основании скрининговых методов беременные должны быть направлены в медико-генетические подразделения. Весьма перспективным следует считать создание компьютерных диагностических программ, учитывающих различные индивидуальные показатели и выдающих рекомендации для врача.
При использовании ЭКО и ПЭ чрезвычайно перспективным является предымплантационная диагностика как хромосомных, так и генетически обусловленных дефектов, в том числе связанных с полом. С этой целью предлагается использовать методику флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) и флуоресцентной полимеразной реакции in situ (Ф-ПЦР, PRINS).
В пренатальном периоде, по данным [З], большое прогностическое значение имеет изучение особенностей экстраэмбриональных структур (оболочек и полостей плодного яйца) в ранние сроки беременности. Снижение объемов хориальной и амниотической полостей в I триместре является фактором риска преждевременных родов, тогда как снижение объема плодного яйца в сочетании с патологией желточного мешка служит прогностическим критерием внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП). Прогностическая значимость указанных показателей составляет соответственно 74 и 79%.

Теоретически и практически значимые данные получены при изучении гемодинамики в формирующейся системе мать - плацента - плод. С патогенетической точки зрения установлено, что в большинстве наблюдений гестоз начинает развиваться на доклинической стадии с 8-10 нед.
беременности, когда возможно определить наличие нарушений кровообращения в маточно-плацентарном русле. Определение особенностей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в ранние сроки является необходимым в рамках ультразвукового скрининга в 11-14 нед. беременности. Выявление изолированных нарушений кровообращения в венозном протоке плода служит показанием для повторного исследования в 18-20 нед. Сочетанные нарушения (венозный проток и спиральные артерии должны служить основанием для проведения с ранних сроков беременности превентивных терапевтических мероприятий. Изучение венозного плодового кровотока (венозный проток) в 10-13 нед. гестации показало возможность прогнозирования ВЗРП. Установлено, что степень задержки роста плода находится в прямой зависимости от выраженности ранних гемодинамических расстройств
. Все изложенное свидетельствует о целесообразности дальнейших научных исследований пренатального периода и внедрения имеющихся достижений в широкую практику.
Антенатальный период требует от врача поликлинического звена и стационара тщательного мониторного наблюдения как за состоянием беременной, так и за состоянием плода (плодов). С этой целью следует осуществлять: кардиотокографию, ультразвуковое исследование, по возможности допплерометрию сосудов системы мать - плацента - плод, амниоскопию, амниоцентез, кордоцентез. Огромное значение при этом имеет квалифицированная трактовка полученных данных и сопоставление их с акушерской ситуацией. Без этого возможна как недооценка объективной информации, так и гипердиагностика. Получение объективной информации о состоянии плода при наличии тех или иных осложнений беременности позволяет при эффективной терапии пролонгировать беременность до более или менее оптимальных сроков гестации (32-34 нед.).

В настоящее время алгоритм терапевтических мероприятий при гестозах, внутриутробной задержке роста плода, при угрозе невынашивания разработан и широко применяется в лечебных учреждениях Москвы.
Долго не решен был вопрос, необходимо ли проводить лечебные мероприятия при средних и тяжелых формах гестоза или ускорять родоразрешение. По данным Р.И. Шалиной , при средней тяжести гестоза (8- 11 баллов по классификации Гоека в модификации Г.М. Савельевой ) эффект от терапии был достигнут у 85% женщин, в 15% случаев пришлось прервать беременность; при тяжелой форме (12 баллов и более) терапия была эффективной в 22% случаев, в 66% успех поддерживался в процессе лечения, у 12% женщин пришлось прервать беременность. При комплексной терапии плацентарной недостаточности и ВЗРП воздержаться от прерывания беременности до 32 нед. удалось у 70% пациенток, до 34-35нед- у 54%.
В результате проведенных исследований были выработаны следующие показания к досрочному родоразрешению при ВЗРП: третья степень ее проявления, отсутствие эффекта от терапии и наличие симптомов гипоксии.
Существенные достижения имеются в настоящее время в диагностике и лечении гемолитической болезни плода (ГБП) при резус-сенсибилизации, к сожалению, они с трудом внедряются в практику здравоохранения. То же относится и к проведению профилактических мероприятий (введение антирезус-гаммаглобулина) после любого прерывания беременности у женщин с резус-отрицательной кровью. Сущность диагностики и лечения ГБП заключается в систематическом определении атирезус-антител в крови матери; мониторном УЗИ; амниоцентезе с определением оптической плотности билирубина. По показаниям в последующем производится внутриутробное переливание крови плоду [7]. По данным автора, после внутриутробной гемотрансфузии, которая проводилась, как правило, у пациенток с тяжелым анамнезом (рождение детей с отечной формой ГБП, мертворождения и т.д.), ни у одного ребенка не было отечной формы гемолитической болезни.
Дальнейшие перспективы в решении проблемы ГБП заключаются, прежде всего, в осуществлении всеобщей профилактики заболевания, в совершенствовании диагностики и лечения как ГБП, так и ГБ новорожденных.

Ведение интранатального периода претерпело существенные изменения по сравнению с многолетними классическими устоями, и в настоящее время во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, проявляется определенная "агрессивность" - исчезает иногда вполне обоснованная выжидательная тактика. И это несмотря на то, что имеется возможность следить за состоянием плода на основании получаемой информации (кардиотокография, исследование дыхательной активности плода, определение кислотно-основного состояния (КОС) плода). Чрезмерная активность при ведении родов выражается в преждевременном вскрытии плодного пузыря без достаточных к тому показаний, расширении показаний к применению утеротоников, увеличении частоты КС.
Мероприятия, направленные на снижение ПС и ПЗ за счет оптимизации ведения родов:
1) постоянное совершенствование методов коррекции нарушений сократительной деятельности матки;
2) пересмотр отношения к оперативному родоразрешению;
3) более широкое применение локальной анестезии.

Чаще всего нарушение сократительной деятельности матки проявляется при несвоевременном (преждевременном) излитии околоплодных вод, что, в свою очередь, нередко приводит к необходимости введения утеротонических средств без достаточного периода выжидания самопроизвольного начала родовой деятельности. А дальше перед врачом встает задача "провести" роды в 12 ч безводного промежутка (рекомендации были даны в Москве более 20 лет назад). Такую позицию в настоящее время нельзя считать правильной. Конечно, с удлинением безводного промежутка возрастает обсемененность родовых путей бактериями, но это не значит, что параллельно увеличивается послеродовая заболеваемость матери и ребенка. В то же время трудно согласиться с необходимостью раннего вскрытия плодного пузыря. При необходимости введения утеротонических средств весьма целесообразно использовать инфузо-маты с точной дозировкой вводимого вещества. В нашей клинике для усиления родовой деятельности обычно используется предложенная М.А Курцером схема введения простагландина F2б или окситоцина, представленная в таблице.

Схема дозированного введения утеротоников (расчет на 1 кг массы тела)
Время введения, ч Состав инфузионной среды Скорость инфузии, ЕД/кг o мин
1-й 5 ЕД окситоцина 50 мл физраствора 0,0002
2-й То же 0,0003
3-й 10 ЕД окситоцина 50 мл физраствора 0,0006
4-й То же 0,0007

При ригидной шейке матки или дискоординации родовой деятельности эффективной является эпидуральная анестезия. Если не удается коррекция нарушений сократительной деятельности, важно своевременно решить вопрос о кесаревом сечении.
Кесарево сечение при всей своей значимости в улучшении перинатальных исходов остается небезопасной операцией ни при проведении впервые, ни повторно. Поэтому ее следует осуществлять только при наличии показаний как со стороны матери, та" и со стороны плода. Сопоставляя частоту КС с показателями ПС в РФ и в Москве, можно заметить определенную зависимость между ними. С 1997 по 20011 в РФ частота КС увеличилась с 11,01 до 14,3%, а частота ПС снизилась с 15,88 до 12,8; в Москве частот КС возросла с 10,6 до 15,5%, а частота ПС уменьшилась с 14,6 до 11,3%, причем снижение ПС происходит при частоте КС с 13-14%. Снижение ПС нельзя объяснить только расширением показаний к КС. Имеет значение и внедрение новых технологий в акушерскую практику, но и исключить значимость КС при наличии показаний со стороны плода невозможно. Определить оптимальную частоту КС для каждого учреждения не представляется возможным, так как во многом это зависит от концентрации в них пациенток с той или иной патологией, от специализации учреждения. Важно, чтобы частота КС была оправдана показателями ПС и ПЗ. В последние годы помимо общепринятых появились новые или расширенные при некоторых ситуациях показания к оперативному родоразрешению. К ним относятся: беременность после ЭКО и ПЭ, тазовое предлежание, многоплодие.
В Московском ЦПСиР частота КС у пациенток после ЭКО и ПЭ возросла с 62,7% в 1998 г. до 81,8% в 2001 г., а ПС снизилась соответственно с 3,3 до 1,2.
Тазовое предлежание во многих клиниках развитых стран мира является в 100% случаев показанием к производству КС. В ЦПСиР частота КС стабильно высокая (63-67%), при этом частота ПС составляет 3,6,что в числовом выражении равно 2-3 детям, которые погибли либо при преждевременной отслойке плаценты, либо при рождении глубоко недоношенными. По нашим данным, помимо общепринятых показаниями к КС при тазовом предлежании у первородящих являются: возраст первородящих свыше 30 лет; неподготовленность родовых путей при доношенной беременности; переношенная беременность; масса плода менее 2000 г (ВЗРП, недоношенность) или выше 3600 г; смешанное ягодичное или ножное предлежание; преждевременное излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки; слабость родовой деятельности в 1-м или 2-м периоде родов (если тазовый конец не ниже широкой части малого таза).
В последние годы во всех развитых странах мира увеличивается частота многоплодной беременности в связи с использованием ЭКО и ПЭ. В Москве количество многоплодных беременностей в 1997 г. было 547, в 1998 г. - 583, в 1999 г. - 601, в 2000 г. - 643, в 2001 г. -739. В ЦПСиР соответственно число родов в результате многоплодной беременности составляло 31, 44, 54, 93, 124. В настоящее время во многих клиниках мира и в ЦПСиР (Л.Г. Сичинава) расширены показания к КС при многоплодной беременности. К ним относятся: тройня; монохориальная двойня; тазовое предлежание 1-го плода у первородящих; поперечное положение 2-го плода при сниженном количестве околоплодных вод (кесарево сечение на 2-м плоде). Вопрос о КС на 2-м плоде, безусловно, неоднозначен, и подобная операция в нашем центре в течение года все-таки производилась два раза. Казалось бы, поворот 2-го плода при двойне с последующим извлечением технически нетруден при наличии навыка, но если такового нет, да еще плод либо недоношенный, либо чрезвычайно малой массы, то лучше производить КС, чем получить травмированного ребенка.
Расширение показаний к КС тесно связано с совершенствованием методов обезболивания, техники и использования сшивающего материала хорошего качества (викрил, PDS). Более чем в 95% случаев в ЦПСиР для обезболивания КС используется регионарная анестезия, оптимизированная А.М. Штабницким [8]: при плановых операциях - эпидуральная, при экстренных - спинальная. Региональная анестезия предотвращает наркозную смерть, но осуществлять ее должен высокопрофессиональный специалист. В ЦПСиР при производстве КС отдается предпочтение методике Штарка и Джоэл-Кохена, которая широко представлена в работах А.Н. Стрижакова и его учеников.
Говоря об оперативных родах, нельзя не коснуться операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции, которые незаслуженно крайне редко используются в настоящее время в нашей стране. Отчасти это связано с расширением показаний к КС. Но, к сожалению, нередко эти акушерские операции заменяются использованием весьма травматичного метода Кристеллера. И акушерские щипцы, и вакуум-экстрактор имеют право на существование и не наносят существенной травмы плоду, если его головка находится почти или в узкой части полости таза. Если же она расположена в широкой части полости малого таза, то лучше произвести КС.
Постнатальная охрана здоровья плода тесно связана с организацией отделения интенсивной терапии новорожденных, которое оснащено в ЦПСиР современной диагностической и лечебной аппаратурой. В результате в последние 5 лет выживаемость детей, родившихся с массой тела до 1000 г, составила 74-75%, от1001 до 1500 г - 88-95, от 1501 до 2000 г -73-98, от 2001 до 2500 г - 97-98%. При анализе здоровья выживших детей имеет значение не только масса тела, но и срок гестации. Чем он меньше, когда рождается ребенок, тем чаще к году жизни встречаются мозговые нарушения у детей и тем они тяжелее. При сроке гестации 29-31 нед и родах через естественные родовые пути тяжелые мозговые проявления наблюдались у 7,7%, легкие - у 46,0% детей, 46,3% детей были практически здоровы. При сроке 32-34 нед эти показатели составляли соответственно 3,0; 22,0 и 75,0%, а в 35-37 нед - 1,5; 7,5 и 91,0%.
Важно отметить, что после родоразрешения путем КС тяжелых поражений мозга у детей не наблюдалось. С целью определения оптимальных методов родоразрешения, сроков прерывания беременности по тем или иным показаниям необходимо проведение дальнейших многоцентровых исследований. Подобная работа, возможно, поможет ответить на вопрос, с какого срока беременности в нашей стране следует считать плоды живорожденными. Такие исследования проводятся во многих странах Европы, и их предварительные результаты показывают, что в сроки 22-23 нед беременности плоды не выживают.

В заключение хотелось бы отметить возможность создания в области акушерства и перинатологии стандартов не только в области диагностики - они, в основном, имеются, только, к сожалению, не всегда выполняются, но и в области лечебных мероприятий, тактики ведения родов при тех или иных осложнениях. Подобные стандарты не могут быть разработаны в одном учреждении, тем более являться результатом диссертаций, они должны быть основаны на опыте ряда ведущих научно-исследовательских институтов и клиник, а также данных литературы.
Стандарты и регламентирующие документы будут, безусловно, способствовать улучшению качества лечебных мероприятий, а также позволят осуществлять контроль за работой лечебного учреждения. Одновременно стандарты явятся защитой врачей при работе в условиях страховой медицины.

Сорокина С.Э. Респираторный дистресс-синдром новорожденных: возможности и перспективы пренатальной и интранатальной профилактики в Республике Беларусь // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. - 2003. - №3. - С.17-22

Проведен сравнительный анализ эффективности применения различных препаратов для пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Наиболее эффективным препаратом в сроки гестаиии до 33 нед. включительно оказался этимизол, способствующий также снижению частоты асфиксии новорожденных и их нуждаемости в реанимационных мероприятиях. Меньший эффект имели курсы пренатальной профилактики с использованием глюкокортикоидных гормонов. После применения мукосольвана в 30-33 нед. гестаиии отмечалось только снижение частоты дыхательных расстройств новорожденных средней степени тяжести без уменьшения встречаемости тяжелых форм. Не выявлено существенного положительного влияния мукосольвана на снижение частоты асфиксии новорожденных. В то же время после проведения неполного курса профилактики мукосольваном наблюдалось повышение частоты тяжелой асфиксии на 5-й минуте жизни недоношенных младенцев, родившихся в сроки гестации 30 нед. и более, и увеличение потребности в искусственной вентиляции легких.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных - полиэтиологичное патологическое состояние, характеризующееся острой дыхательной недостаточностью и артериальной гипоксемией, развивающимися у младенцев в первые часы и дни жизни прежде всего вследствие незрелости легких и их сурфактантной системы. Существенное влияние на развитие респираторного дистресс-синдрома оказывают внутриутробная гипоксия, плацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование и интранатальный дистресс плода.
Респираторный дистресс-синдром, как первично развивающийся вследствие дефицита сурфактанта, так и вторично возникающий на фоне патологии перинатального периода, в течение ряда лет является одной из ведущих причин неонатальной заболеваемости и смертности. В связи с этим в настоящее время актуальным является разработка способов предупреждения его развития, в том числе пренатальной и интранатальной профилактики.
Развитие респираторного дистресс-синдрома в большинстве случаев наблюдается у недоношенных детей вследствие дефицита антиателектатического фактора - сурфактанта. Сурфактант вырабатывается с 20-24 нед. гестации и является липопротеином, основной липидный компонент которого дипальмитоил-лецитин . Сурфактант содержит лецитины двух видов: один синтезируется холиновым путем после 32-35 нед. гестации и относительно устойчив к воздействию гипоксии, другой образуется путем метилирования этаноламина с 22-24 нед. гестации, но продукцию его угнетают (а также способствуют разрушению) гипоксия и ацидоз . При рН 7,15- 7,2 синтез прекращается . Следовательно, развитие и профилактика респираторного дистресс-синдрома неотделимы от профилактики внутриутробной гипоксии и интранатального дистресса новорожденных. Недостаток сурфактанта, обусловленный как незрелостью систем его синтеза, так и повышенным расходом при гипоксии и инфекционной патологии, приводит к появлению ателектазов, нарушению газообмена, увеличению резистентности сосудов легких, расстройствам легочной гемодинамики и развитию дыхательной недостаточности.
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в легких обусловливает развитие гипоксемии и гиперкапнии, метаболического и респираторного ацидоза, индуцирует спазм сосудов, отек и повреждение интимы легочных артериол и капилляров, отек альвеолярной стенки, транссудацию плазмы с последующим выпадением фибрина и образованием на поверхности альвеол гиалиновых мембран, блокирующих дыхательную поверхность легких. Тормозится синтез сурфактанта , что ведет к формированию порочного круга и дальнейшему усугублению метаболических и респираторных нарушений. У недоношенных детей имеются и другие факторы, предрасполагающие к развитию респираторного дистресс-синдрома: незрелость легких, узкий просвет бронхов и легко набухающая слизистая, недостаточное окостенение ребер и слабость мышц, в том числе диафрагмы, недостаточная способность легких к растяжению, непостоянная частота дыхания.
В настоящее время в родовспомогательных учреждениях республики Беларусь с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома чаще всего применяются этимизол, кортикостероиды (дексаметазон и целестон) и мукосольван (амброксол).

По данным литературы , этимизол повышает секрецию кортиколиберина гипоталамусом и. как следствие этого, увеличивает выделение кортикостероидов надпочечниками матери и плода. Кроме того, этимизол активирует дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, а также повышает содержание цАМФ в тканях, что способствует увеличению их энергетического потенциала.
Большинство авторов отмечают достаточно эффективное воздействие на созревание легочной ткани глюкокортикоидов, которые способствуют структурной (усиливают образование альвеолярных клеток) и биохимической (повышают выработку ферментов, ответственных за образование фосфолипидов, входящих в состав сурфактанта, способствуют повышению содержания пальмитиновой кислоты в лецитине) дифференцировке легочной ткани . Однако кортикостероиды дают выраженные побочные эффекты: способствуют угнетению иммунитета как у матери, так и у плода, а в сочетании с ?-миметиками резко повышают риск 1 развития отека легких у новорожденного. Глюкокортикоиды противопоказаны при гипертонической и язвенной болезни, заболеваниях почек, инфекционных заболеваниях, гестозах и других патологических процессах у матери. Полным считается 3-дневный курс лечения дексаметазоном, после окончания которого до рождения ребенка желателен перерыв не менее 24 ч. Последние годы с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома все чаще применяется мукосольван (амброксол). По данным литературы , этот препарат при низкой токсичности способствует деполимеризации мукопротеинов и мукополи-сахаридов, активации мукоцилиарного клиренса и секреции сурфактанта. Полным считается 3-дневный курс введения амброксола.
Поскольку синдром дыхательных расстройств является ведущей причиной смертности новорожденных детей, в настоящее время актуальна разработка способов пренатальной и интранатальной профилактики этого состояния и оценка их эффективности.

Материал и методы

Анализ заболеваемости и смертности новорожденных детей от респираторного дистресс-синдрома в Минске проведен на основании данных формы №32 Государственной статистической отчетности. Изучение особенностей течения беременности, закончившейся преждевременными родами, проведено путем ретроспективного анализа историй болезни и историй родов, произошедших в Городской клинической больнице №7 Минска (Республиканский перинатальный центр) в 1994-1999 гг., а также индивидуальных карт новорожденных и историй болезни (количество наблюдений при проведении каждого этапа исследования приведено в тексте и таблицах).

Результаты

По данным Государственной статистической отчетности, ведущей причиной неонатальной смертности новорожденных в Беларуси в течение последних 5 лет являлся респираторный дистресс-синдром, обусловивший 28,8% неонатальной и 34,6% ранней неонатальной смертности. Смертность младенцев от респираторного дистресс-синдрома в значительной степени была обусловлена недонашиванием беременности: уровень неонатальной смертности недоношенных новорожденных от этой патологии в 265 раз выше, чем доношенных.
Высока роль респираторного дистресс-синдрома в структуре заболеваемости новорожденных: эта патология проявлялась у 24,6% из них, в том числе у 4,9% доношенных и 407,6 0/00 недоношенных детей.
Заболеваемость и смертность от респираторного дистресс-синдрома новорожденных с различной массой тела при рождении представлены в табл. 1. Видно, что определяющим фактором в его развитии являлась низкая масса тела при рождении и соответственно низкий срок гестации. Так, более половины новорожденных с массой тела при рождении менее 2000 г в неонатальном периоде страдали респираторным дистресс-синдромом.
Смертность новорожденных от синдрома респираторных расстройств также в значительной степени зависела от срока гестации и массы тела ребенка при рождении. В группе детей с массой тела при рождении менее 2000 г респираторный дистресс-синдром был основной причиной смерти в раннем неонатальном периоде более чем половины умерших новорожденных. С увеличением срока беременности, при котором произошли роды, и соответственно массы тела ребенка при рождении снижалась роль этой патологии в танатогенезе.
Таким образом, несмотря на внедрение новых современных препаратов, синдром респираторных расстройств остается ведущей причиной смертности новорожденных, а вероятность его возникновения и тяжесть течения в значительной степени определяются сроком гестации, при котором произошло рождение ребенка. Все это требует как разработки мероприятий по профилактике недонашивания, так и проведения экспертного анализа и сравнительной оценки эффективности применения различных препаратов для профилактики респираторного дистресс-синдрома в различные сроки гестации. Как показало изучение отчетов родовспомогательных учреждений, частота рождения недоношенных детей в течение последних 5 лет в Беларуси колебалась от 5,1 до 5,8%. При недоношенной беременности роды в сроки гестации 22-27 нед. составили 7,0±0,4%, в 28-32 нед. - 31,6±0,7%, в 33-37 нед. - 61,4±0,7% (n=4704).
Состояние фетоплацентарного комплекса при преждевременном прерывании беременности было нами проанализировано по результатам морфологического исследования последов женщин, родивших недоношенных детей .
При патологоанатомическом исследовании плацентарно-амниотических комплексов женщин, роды у которых произошли при низком сроке гестации, чаще всего выявлялись воспалительные изменения плаценты и плодных оболочек: хорионит, амнионит, мембранит, плацентит, децидуит, виллузит, интервиллузит, омфаловаскулит и др. Следует отметить, что признаки развития гнойной инфекции в тканях последа регистрировались чаще, чем серозное воспаление, и в сроки гестации до 32 нед. имели место более чем в половине случаев.
При увеличении срока гестации более 28 нед. довольно часто регистрировались морфологические признаки плацентарной недостаточности: нарушение созревания ворсин (чаще диссоциированное), фиброз и гиповаскуляризация стромы, фиброплазия, ангиоматоз (хорангиоматоз), инфаркты плаценты и пр. Плацентарная недостаточность имела место более чем у половины женщин, родивших недоношенных детей в сроки гестации 28-37 нед.
Таким образом, инфицирование фетоплацентарного комплекса и плацентарная недостаточность играют значительную роль в генезе недонашивания беременности, а их профилактика является одним из существенных моментов предотвращения преждевременного рождения и соответственно развития респираторного дистресс-синдрома.
Большое значение имело определение основного пускового импульса прерывания беременности, которым чаще всего служило преждевременное излитие околоплодных вод, ставшее причиной недонашивания у 36 (56%) из 64 женщин в 22-27 нед. гестации; 76 (62%) из 123 беременных в 28-32 нед. и 222 (64%) из 348 в 33-36 нед. Раскрытие шейки матки являлось ведущим механизмом прерывания беременности соответственно у 24 (38%) из 64 женщин, 40 (32%) из 123 и 120 (34%) из 348. Отслойка плаценты была основной причиной недонашивания у 6, 6 и 2% беременных (группы те же). Таким образом, основным фактором, определяющим преждевременное прерывание беременности, у 334 (62,4%) из 535 женщин являлось преждевременное излитие околоплодных вод. По принятой в Беларуси тактике для снижения риска внутриутробного инфицирования плода в таких случаях не проводилось длительное пролонгирование беременности.

Дальнейшим этапом нашей работы было выяснение временных возможностей проведения медикаментозной профилактики респираторного дистресс-синдрома при начавшихся преждевременных родах. Нами проанализированы сроки пребывания (в часах) рожениц в стационаре перед рождением ребенка. Средняя длительность безводного периода при преждевременных родах составила 7,5±1,6 ч. Интервал времени от излитая вод до рождения плода ("запас времени" для профилактики респираторного дистресс-синдрома) менее 6 ч имел место у 64,3±2,б% женщин, от 6 до 12 ч - у 25±2,4%, от 12 до 18 ч - у 7,1±1,4%, от 18 до 24 ч и от 24 до 48 ч соответственно по 1,8±0,7%. Поскольку при отслойке плаценты, угрозе разрыва матки по рубцу и при тяжелых формах гестоза родоразрешение проводится по экстренным показаниям и отсрочка его может привести к гибели матери, пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома практически была невозможна из-за экстренности мероприятий. Таким образом, в современных условиях при отсутствии в клинике большого количества случаев преждевременных родов с длительным безводным периодом необходимо значительно большее внимание уделять "экстренной", быстрой профилактике. Поскольку в настоящее время не существует четких критериев выбора подобных препаратов, был проведен сравнительный анализ эффективности применения различных лекарственных средств (этимизола, кортикостероидов, мукосольвана) в различные сроки гестации.
Этимизол для профилактики респираторного