Суліма О.Г та інш. Напрямки покрашення виходжування новонароджених в акушерських стаціонарах // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - № 1.- С.19-22

У статті проаналізований клінічний перебіг неонатального періоду і формування кишкового біоценозу в залежності від форми перебування дитини відносно матері (роздільна, відстрочена, спільна, істинно спільна). Проілюстрований вплив різних зубіотиків на формування кишкової мікрофлори. Запропоновані шляхи поліпшення методів виходжування новонароджених в акушерських стаціонарах.

Швидке і адекватне становлення кишкового мікробіоценозу (КМБЦ) в ранньому неонаталь-ному періоді має суттєве значення для здоров'я дитини. Однак, умови перебування дитини в акушерських стаціонарах, зокрема централізована проектна забудова, окреме перебування матері і дитини, пізня виписка, низьке матеріально-технічне та кадрове оснащення сприяють значному обсіменінню новонароджених умовно патогенними бактеріями (УПБ). Одним із найкращих рішень цієї проблеми стало впровадження в родопомічних закладах сумісного перебування матері і дитини. Науковими роботами показано, що такий спосіб виходжування немовлят зменшує можливість їх колонізації госпітальними штамами УПБ, внаслідок чого знижується рівень гнійно-септичних інфекцій. У м. Києві сумісне перебування матері і дитини в родопомічних закладах стало впроваджуватися з початку 90-х років. Однак, за останні три роки рівень ГСІ в м.Києві зріс удвічі. В науковій літературі залишаються недостатньо з'ясовані фактори, які впливають на процес формування факультативної частини кишкового біоценозу та зменшують ефективність режиму сумісного перебування в зниженні гнійно-септичних захворювань новонароджених, не розроблені шляхи їх усунення.
Метою нашої роботи було обґрунтування напрямків покращення перебігу адаптаційних процесів у новонароджених на підставі вивчення клініко-мікробіологічних особливостей постнатальної адаптації за різних форм та умов перебування у пологових будинках.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Обстежено 124 новонароджених, які знаходилися в акушерських стаціонарах м. Києва.
До основної групи (група 1) увійшло 78 пар мати-дитина, які перебували у сучасному пологовому будинку D, де кожна пара знаходиться в окремій палаті. Додаткову групу (група 2) становило 46 пар мати-дитина, які знаходилися у перепрофільваному під режим сумісного перебування пологовому будинку А, проектна забудова якого вимушує розташовувати в одній палаті 2-3 пари. В кожній групі створювалися по три підгрупи залежно від форми стосунків дитини з матір'ю: з роздільною формою перебування, з відстроченою сумісною, з істинною сумісною. З метою проведення порівняльного аналізу та виключення впливу стану здоров'я матерів, перебігу вагітності та пологів на показники КМБЦ та клінічний стан немовлят підбиралися однорідні за цими показниками групи жінок без екстрагенітальної патології та значно обтяженого соматичного, акушерського анамнезу, які народили доношених дітей з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів без значних відхилень у фізичному розвитку. Клінічне спостереження за новонародженими включало оцінку неврологічного, соматичного стану, реєстрацію основних симптомів дисадаптації та терміну відшарування пуповинного залишку, динаміку ваги.

Бактеріологічні дослідження за загальноприйнятою методикою (Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанская Ф.Л., 1964, Знаменский.В.А., 1986). Проби кишкових випорожнень від новонароджених брали на 2 та 4-5 добу життя. За "порушення" формування КМБЦ вважали як значний рівень обсіменіння кишечника УПБ, так і низький рівень ББ (<107) з перевагою аеробної частини мікрофлори над анаеробною навіть без супутніх УПБ. Зважаючи на те, що УПМ є представниками факультативної флори здорової людини, до значного рівня обсіменіння відносили висів умовнопатогенних ентеробактерій (УПЕ), вміст яких перевищував 0,1% від усіх м/о, гемолітичних форм Е.соlі, кількість яких перевищувала 10%, Staphyloccus aureus, Сапсdіdа аІbісаns, з рівнем висіву більш як 104%, коагулазонегативними стафілококами (КНС) в кількості більш як ЗО % від усіх м/о, а також Рs. аeruginosa в будь-якій кількості.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Аналіз ведення відносно здорових новонароджених у пологових будинках м. Києва виявив, що серед трьох можливих форм перебування дитини відносно матері найбільш поширенішою сучасною формою є відстрочене сумісне (більш 70%), характерна особливість якої грунтується на відокремленні новонародженого від матері в перші години життя.
Результати дослідження свідчать, що в ранньому неонатальному періоді на частоту реєстрації таких синдромів дисадаптації, як неврологічні розлади (52,1%, 30,8%, 20,0%"а - основна група 1а, 16, їв підгрупи відповідно; 62,5%, 33,3%, 26,7%'а - додаткова група 2а, 26, 2в відповідно), зригування (31,6%,17,9%,10,0%'а - основна група; 50%, 26,7%, 13,3%"а - додаткова група), фізіологічна жовтяниця (68,4%, 56,4%, 50,0% - основна група; 81,4%, 46,7%, 53,3% - додаткова група), а також формування облігатної кишкової мікрофлори впливає лише форма перебування дитини з матір'ю у пологовому будинку ('достовірна різниця між показниками різних підгруп). Ці клінічні синдроми зустрічалися тим рідше, чим раніше починалися стосунки з матір'ю і мали однакову тенденцію у різних пологових будинках. У КМБЦ уже на день виписки біфідобактерії та лактобактерії починали домінувати в кишковому пейзажі як в основній, так і в додатковій групі, на відміну від групи дітей з роздільною формою перебування, де у цей термін в КМБЦ домінували Е.соlі. Швидке становлення облігатної мікрофлори сприяло покращенню загальної реактивності організму дитини, що приводило до більш швидких темпів відшарування пуповинного залишку у дітей із підгруп з сумісними формами перебування, незалежно від умов, створених у пологовому будинку.
В той же час формування факультативної частини кишкової мікрофлори залежало як від форми , так і від умов перебування дитини з матір'ю. В основній групі частота виявлення значного обсіменіння УПЕ, гемолітичних форм Е.соlі коковою флорою та їх асоціаціями була достовірно меншою серед немовлят з істинним режимом перебування як на 2 добу життя, так і на день виписки порівняно з першими двома. Хоча частота виявлення УПБ серед немовлят із груп з роздільним і відстроченим сумісним перебуванням була приблизно однаковою, ці порушення серед останніх носили менш глибокий характер, тобто УПБ зустрічалися в асоціаціях удвічі рідше.
Мікробіологічний моніторинг серед новонароджених із додаткової групи не встановив чіткої залежності формування факультативної мікрофлори від форми перебування. На формування КМБЦ більше впливали епідемічні фактори. Кількісні показники факультативної частини КМБЦ відрізнялися у підгрупах лише на 2 добу життя, і залежність була оберненою. Найменша частота висіву УПБ була серед новонароджених із підгрупи з роздільною формою перебування, що свідчить про кращі епідемічні умови у дитячому відділення, де витримуються норми площі на одну дитину та де за новонародженими доглядає кваліфікований персонал. Однак, уже на 4-5 день життя частота виявлення УПБ серед дітей усіх підгруп достовірно не відрізнялася. Але серед дітей, які перебували разом з матір'ю, асоціації УПБ зустрічалися втричі рідше і в додатковій групі. Це явище можна пояснити перебігом різнонаправлених процесів. З одного боку, низькі темпи формування облігатної мікрофлори у дітей з підгрупи з роздільною формою перебування привели до швидкого наростання відсотку представників факультативної мікрофлори у КМБЦ, а з другого, висока щільність розташування, необхідність використання одних і тих самих епідемічне значущих предметів довкілля, низький рівень санітарно-гігієнічної культури матерів привели до більш значного обсіменіння дітей з груп сумісного перебування УПБ, незважаючи на більш швидкі темпи формування облігатної мікрофлори у них.
Вплив форм і умов перебування простежувався і на частоті виявлення симптомів дисадаптації, які залежали від обсіменіння дитини УПБ. Серед дітей основної групи чим частіше у підгрупах висівалися УПБ і чим глибші були порушення КМБЦ, тим частіше серед них спостерігалися в ранньому неонатальному періоді такі симптоми дисадаптації, як кишкові розлади (42,1%, 33,3%, 20,0%'а відповідно у 1а, 16, їв підгрупах), токсична еритема (42,1%, 58,9%, 35,0%), "малі" форми ГСІ (15,8%, 10,3%, 5%'а-б). Такої залежності серед новонароджених додаткової групи не було виявлено : ці симптоми дисадаптації в усіх підгрупах були приблизно однакові.
Враховуючи, що умови перебування значно впливають на формування КМБЦ у новонароджених, наступним етапом роботи було вивчення впливу раннього застосування еубіотиків на перебіг колонізаційних процесів у дітей, які знаходилися у перепрофільованому пологовому будинку на відстроченій формі сумісного перебування.

Застосовували бактеріальні препарати:
- "АФ" (вміщує ацидофільні бактерії в титрі 5х1010), "БМК" (вмішує Епtегос. Fаесіиm, Laсtоbас. асіdорhillus в титрі 5х1011), які виготовляються в Київському інституті м'яса та молока - 33 випадки (1 підгрупа);
- комплекс молочнокислих культур фірми Мезд Зрігії:
Nаtигаls (вміщує 9 штамів лактобацил) - 46 випадків (2 підгрупа);
- препарат фірми Іек. "Лінекс" (вміщує Lactobac.асіdорhіls, Strep.. faecium, bifidоbас. іпfаntis) - 100 випадків (3 підгрупа).

Перші два препарати вводили жінкам у процесі пологів вагінально після злиття навколоплідних вод та змащували соски їх розчином перед першим годуванням дитини ще в пологовому залі одноразово. Молочнокислий комплекс(МКК) призначався як матері, так і дитині, а препарат "Лінекс" - лише дитині з першого дня життя у вікових дозах протягом усього періоду перебування у пологовому будинку один раз на добу.
З метою проведення порівняльного аналізу був зроблений ретроспективний аналіз результатів бактеріального обстеження кишкових випорожнень відносно здорових дітей протягом двох останніх років - 159 випадків, які перебували разом з матір'ю у цьому пологовому будинку. Результати бактеріологічного дослідження кишкових випорожнень дітей, які отримували (група спостереження) та які не отримували еубіотиків (група контролю).
Результати такого аналізу свідчать, що тільки у 35,2% дітей, які не отримували еубіотиків, процес колонізації кишечника в ранньому неонатальному періоді проходив фізіологічно, тобто за рахунок лише облігатних мікроорганізмів. В останніх 64,8% дітей із кишкових випорожнень були висіяні умовнопатогенні бактерії та гриби, серед яких домінували ентеробактерії. Приблизно така ж картина спостерігалася серед дітей, які отримували Лінекс, і зовсім протилежна серед немовлят, яким застосовували бактеріальні препарати "АФ", "КМБ" та МКК. Призначення перших, навіть одноразово, та МКК коротким курсом як матері, так і дитині призводило до значних темпів росту облігатної мікрофлори, що, в свою чергу, пригнічувало наростання умовнопатогенних ентеробактерій нижче діагностичних титрів (104). Достовірний вплив на колонізацію золотистого стафілокока здійснювали препарати "АФ" та "КМБ", в той час як ефективність МКК була низькою. Частота висіву грибів роду Сапdida не залежала від прийому бактерійних препаратів.
Таким чином, у випадках неможливості проведення істинного сумісного перебування за показами з боку стану матері або дитини чи неможливості створення ізольованих умов перебування пари мати-дитина з метою запобігання ранньої і значної колонізації немовлят УПБ можна рекомендувати еубіотики. Однак, вітчизняні препарати значно виграють у вартості, схемі та терміні використання.

ВИСНОВКИ

1. До факторів, які впливають на формування КМБЦ та сприяють виникненню ГСІ у відносно здорових новонароджених дітей відносяться: форма перебування дитини з матір'ю в акушерському стаціонарі, його проектна забудова, від якої залежить можливість ізоляції кожної окремої пари, бактеріальний склад довкілля та рівень дотримання санітарно-протиепідемічних заходів особами, які здійснюють догляд за дитиною.
2. Сумісне перебування матері і дитини у пологовому будинку сприяє швидкому та адекватному формуванню облігатної кишкової мікрофлори, зменшенню частоти виникнення симптомів дисадаптації. Однак, лише умови істинного сумісного перебування в окремій ізольованій палаті забезпечують найменшу частоту виникнення симптомів дисадаптації, які залежать від перебігу колонізаційних процесів, а саме токсичної еритеми, кишкових розладів, шкірних проявів алергічного діатезу, а також "малих" форм ГСІ.
3. Основними причинами раннього і значного обсіменіння УПЕ кишечника новонароджених є: у сучасних акушерських стаціонарах - відокремлення дитини від матері в перші години життя, а в перепрофільованих акушерських стаціонарах - до того ж висока щільність розташування (по 2-3 пари), використання одних і тих самих епідемічне значимих предметів довкілля, низький рівень санітарно-гігієнічної культури породіль, що призводить до втрати клініко-мікробіологічних відмінностей між дітьми з різними формами перебування.
4. У випадках неможливості проведення істинного сумісного перебування за показами з боку стану матері або дитини чи неможливості створення ізольованих умов перебування для кожної пари мати-дитина з метою запобігання ранньої і значної колонізації немовлят УПБ можна рекомендувати еубіотики, зокрема бактерійні препарати вітчизняного виробництва "АФ" та "КМБ", які значно виграють у вартості, схемі та терміні використання.
5. Для покращення виходжування новонароджених у пологових будинках та зниження рівня ГСІ необхідно:
- забезпечити ранню колонізацію новонароджених материнською мікрофлорою шляхом введення істинного СУМІСНОГО перебування матері і дитини:
- зменшити можливість раннього і значного обсіменіння їх УПБ за рахунок ізоляції кожної пари мати-дитина, виключно грудного вигодовування, ранньої виписки, підвищення санітарно-гігієнічної культури осіб, що здійснюють догляд за дитиною (медперсоналу та матерів);
- впровадити прогностичне значимі методи контролю за епідемічною ситуацією в пологовому будинку.

Таболин В.А. и др. Взаимосвязь экономического положения современной России с уровнями смертности, продолжительности жизни и показателями здоровья населения // Педиатрия. - 2003. - №3. - С.66-90

Как известно, показатели смертности, здоровья и продолжительности жизни населения тесно связаны с уровнем благосостояния населения. В данной работе авторы поставили цель сопоставить уровень жизни населения в России с показателями здоровья, делая акцент на состоянии здоровья и обеспечения детей и подростков, а также женщин репродуктивного возраста. Рассмотрение данных вопросов авторы считают целесообразным начать с краткого рассмотрения экономического положения России среди стран мира.

Шарапова О.В. Основные проблемы и задачи развития российской педиатрии на современном этапе // Рос. вестн. перинат. и педиатрии. - 2003. - №1. - С.3-4

В настоящее время благодаря напряженному труду медиков в стране удалось сохранить объемы и виды оказания медицинской помощи детям, как в педиатрии, так и в детской хирургии.
За последние 5 лет, в том числе и благодаря интенсивной работе органов и учреждений родовспоможения и детства, все основные показатели, характеризующие смертность новорожденных, имеют устойчивую тенденцию к снижению. В 2001 г. показатель младенческой смертности составил 14,6 на 1000 родившихся, т.е. достиг самого низкого уровня за всю историю СССР и России.
Проблема дальнейшего снижения показателя младенческой смертности связана в первую очередь с системой оказания медицинской помощи новорожденным, в том числе с интенсивной и неотложной помощью. Снижение смертности удалось добиться за счет оснащения перинатальных центров, отделений реанимации и интенсивной терапии детских и родовспомогательных учреждений современным медицинским оборудованием.
Вместе с тем отмечается рост заболеваемости новорожденных, который за год составил около 7%. Общая заболеваемость детей и подростков возросла на 6%. Рост заболеваемости отмечается практически по всем классам болезней, формирующих хроническую патологию. Продолжается рост числа детей, находящихся на диспансерном наблюдении с психическими заболеваниями, сахарным диабетом, анемией, бронхиальной астмой, заболеванием мочевыводящих путей и др.
По данным специальных исследований, в результате ухудшения состояния здоровья детей и подростков от 20 до 50% старшеклассников имеют ограничения в выборе профессии, до 25% девушек школьного возраста страдают различными формами нарушений репродуктивного здоровья, уровень годности юношей к службе в армии по причинам, связанным с состоянием здоровья, составляет 28,4%.
Тревожит заболеваемость детей и подростков социально обусловленными заболеваниями: наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом.
Высокий уровень заболеваемости детей и подростков, сохраняющийся в стране, поставил Минздрав России перед необходимостью диспансеризации всего детского населения, которая сейчас проводится в субъектах Федерации с последующей компьютерной обработкой данных. На основании результатов диспансеризации будут определены потребности в объемах финансирования мероприятий по оказанию медицинской помощи и реабилитации детей, а также для профилактических мероприятий. Правительство РФ уже приняло к финансированию на 2003 г. программу "Дети России", в том числе Федеральную целевую программу "Здоровый ребенок", разработанную Минздравом РФ. Сейчас вопрос финансирования программы рассматривается в Государственной Думе РФ.
В целях обеспечения доступности дорогостоящих (высокотехнологических) видов медицинской помощи женщинам и детям Минздравом России определен порядок приема больных в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, и он ежегодно корректируется с учетом замечаний и предложений регионов. Для реализации стратегии снижения младенческой смертности и разработки региональных программ в субъекты Российской Федерации направлена программа действий по совершенствованию системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, способствующих снижению смертности детей 1 года жизни. Работает комиссия Минздрава России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни. В рамках работы этой комиссии направлен в регионы "План действий по снижению материнской и младенческой смертности в РФ на 2001-2003 гг."
Реализуется программа совершенствования организации и качества медицинского обеспечения подростков через создание единой системы динамического наблюдения детей всех возрастов в амбулаторно-поликлинических условиях.

В целях повышения эффективности медицинской помощи, обеспечения ее качества разработаны и утверждены Минздравом РФ стандарты, которые включают объемы помощи болеющим в поликлинике, стационаре, а также при диспансеризации здорового и больного ребенка.
Сегодня очевидно, что для решения стоящих задач в области охраны здоровья детей необходима интенсификация научных исследований по наиболее актуальным направлениям педиатрии - снижению заболеваемости, смертности, летальности и профилактике детской инвалидности.
Примером могут послужить несколько научных разработок в педиатрии и детской хирургии, внедрение которых дает клинический и экономический эффект, а некоторые из них имеют и социальное значение. В текущем году стал внедряться метод многофакторного анализа младенческой смертности, в основе которого лежит созданная в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии автоматизированная система для информационной поддержки обработки и сочетанного анализа рождаемости, младенческой смертности с факторами ее риска. Метод позволяет определить перспективу снижения младенческой смертности на региональном и федеральном уровнях.
Внедрение разработанных детскими хирургами методов эндоскопического лечения нарушений проходимости мочеточника позволяет получить не менее 85% положительных результатов, не прибегая к открытым сложным хирургическим операциям.
Разработка и внедрение системы многофакторного прогнозирования и профилактики неблагоприятных исходов хирургического лечения детей с врожденной гидроцефалией позволили снизить частоту осложнений и повторных оперативных вмешательств в 3 раза.
Безусловно, разработка и внедрение передовых медицинских технологий в практическое здравоохранение позволяет повысить эффективность решения лечебно-диагностических, профилактических, управленческих задач на фоне снижения финансовых затрат.

В целом дальнейшие усилия по совершенствованию службы материнства и детства должны быть направлены на:
- снижение показателей смертности, заболеваемости, инвалидности; улучшение показателей репродуктивного здоровья и здоровья новорожденных;
- расширение масштабов медицинской профилактики на основе полученных данных всеобщей диспансеризации детского населения;
- приоритетное развитие охраны здоровья матери и ребенка на основе реализации федеральных и региональных целевых программ;
- сохранение доступности дорогостоящих видов медицинской помощи детям;
- проведение информационных и образовательных мероприятий по охране материнства и детства среди населения и повышение его ответственности за состояние своего здоровья;
- концентрацию научных исследований по разработке медицинских технологий, обеспечивающих рождение и развитие здоровых детей, снижение детской заболеваемости, смертности, летальности и детской инвалидности.

Актуальность вопросов, обсуждаемых на настоящем конгрессе, не вызывает сомнений. Можно надеяться, что результаты работы конгресса дадут новый импульс для активизации научных разработок в педиатрии, детской хирургии и их внедрения в практическое здравоохранение.
Большая роль в решении этих задач принадлежит коллективу Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии, который под руководством директора, главного педиатра Минздрава России проф. А.Д. Царегородцева организовал представительный конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". На протяжении всех лет своей деятельности институт шел в авангарде отечественной медицинской науки. В нем созданы и существуют крупнейшие научные школы педиатров и детских хирургов, в его клиниках внедряются, а затем распространяются по всей стране самые передовые технологии сохранения и укрепления здоровья юных граждан России.
Достигнутые результаты позволяют сделать вывод о том, что служба охраны здоровья матери и ребенка при имеющейся поддержке МЗ РФ и мобилизации всех резервов способна решить эти серьезные задачи в настоящее время.

Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики