1.Щербінська А. ВІЛ/СНІД у ХХI столітті // Ваше здоров'я.- 2000.-№36 (26 травня). - С.9

Наприкінці травня в м.Києві відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена сучасним методам лікування ВІЛ-інфекції, СНІДу та опортуністичних інфекцій. За своєю вагомістю це було друге наукове зібрання за весь період епідемії СНІДу в Україні. Перша така конференція відбулася в 1995 році, коли у відповідності до Національної програми профілактики СНІДу в Україні здійснювався комплекс науково-дослідних робіт.
З часу появи перших 300 випадків нової невиліковної хвороби, названої синдромом набутого імунодефіциту (СНІД), минуло неповних 20 років, і на сьогодні поширення ВІЛ/СНІДу набуло характеру пандемії, охопило всі континенти і країни світу. Майже 50 мільйонів осіб на землі вражені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). Насамперед це молоді люди в найактивнішому віці (15 - 30 років). Хвороба є надзвичайно підступною, бо інфікована людина тривалий час не відчуває ознак захворювання, проте весь цей період здатна інфікувати інших. Тривалість життя ВІЛ-інфікованих без сучасного лікування в середньому триває 8 -12 років. За оцінкою ВООЗ, від СНІДу вже померли близько 16 мільйонів осіб. Щороку реєструється до 6 мільйонів нових випадків інфікування. Особливо несприятлива ситуація склалася в Африці, яка стала найбільшим вогнищем ВІЛ-інфекції у світі. В країнах, розташованих на південь від Сахари, щодня інфікується 7500 осіб, головним чином через статеві стосунки та шляхом передачі збудника від інфікованої ВІЛ матері до дитини під час вагітності та пологів. В цьому регіоні СНІД є провідною причиною смертності молодих людей.
Наприкінці 80-х років несподівано для всіх ВІЛ почав швидко поширюватись серед країн Південно-східної Азії, передусім, в Таїланді, Індії, Китаї. Впродовж 10 років в цьому регіоні світу до числа інфікованих додалось ще близько 7 мільйонів осіб, поповнення кількості інфікованих і далі відбувається за рахунок наркоманів та жінок, що працюють у секс бізнесі.
Поширення ВІЛ/СНІДу в індустріально-розвинених країнах Північної Америки та Західної Європи залучило в епідемію близько 1,5 мільйона осіб. В Іспанії та Італії, Греції, Португалії найбільш ураженою ВІЛ соціальною групою стали ін'єкційні наркомани, дещо змінився акцент епідемії у США, оскільки епіцентр хвороби перемістився із середовища геїв до темношкірих американців африканського походження, серед яких ураження ВІЛ досягло 2 відсотків. До 1995 року країни Східної Європи, і передусім Україна, відзначались благополучною щодо ВІЛ ситуацією. Проте бурхливий розвиток ін'єкційного споживання наркотиків призвів до поширення ВІЛ в середовищі наркоманів. Кінчик голки шприца, заповненого кустарним наркотичним екстрактом "ширкою", став бікфордовим шнуром, яким побігла іскра інфекції в середовище споживачів наркотиків. За 5 наступних років рівень інфікованості зріс в багато разів і досяг 30 тисяч, а за оцінками фахівців - понад 240 тисяч.

Масове поширення ВІЛ було відзначено в Білорусі, Російській Федерації, Молдові, Казахстані, і скрізь чільне місце посідають споживачі наркотиків. Від них місточки інфекції перекинулись до сексуальних партнерів, а відтак через вагітних жінок до немовлят. Ще ніколи епідемічне неблагополуччя так тісно не поєднувало кілька нещасть в один клубок, який котиться просторами пострадянських країн: наркоманія, хвороби, що передаються статевим шляхом, ВІЛ СНІД. Усе це надзвичайно тісно переплетене, має спільні шляхи передачі, охоплює величезну кількість людей на величезних територіях, об'єднаних єдиним епідемічним простором. На сьогодні прогноз розвитку епідемії несприятливий. Основна причина - зростаюча загроза наркотизації населення. На всьому пострадянському просторі немає жодної вікової групи населення, за винятком пенсіонерів, де б не були зареєстровані випадки наркоманії. Особливо помітне це зростання серед молоді та жінок віком до 30 років.
Слід зазначити, що сучасний етап пандемії ВІЛ/СНІДу має суттєву особливість - це інтенсивне поширення ВІЛ серед жінок. Ризик інфікуватися для них постійно зростає, і вже сьогодні 43 відсотки ВІЛ-інфікованих у світі - жінки. У країнах Африки від 20 до 50 відсотків усіх вагітних виявились ВІЛ-інфікованими. Причини високої інфікованості жінок криються здебільшого в їх соціальному становищі, а саме: вони гірше поінформовані про шляхи передачі збудника і засоби запобігання, часто вимушені займатись проституцією задля заробітку грошей на прожиття, стають жертвами насильства, в силу різних причин не завжди можуть змусити партнера користуватися презервативом.
Найтрагічнішими жертвами СНІДу є діти. Згідно з оцінкою ООН та ВООЗ, з початку пандемії близько 4 мільйонів дітей були інфіковані ВІЛ. Це так звані педіатричні випадки ВІЛ/СНІДу. З них 90 відсотків пов'язані з "вертикальною" передачею вірусу від інфікованої матері дитині. Інфекція реалізується під час вагітності, пологів та при годуванні грудним молоком. Як показав досвід епідемії, вірус від інфікованої матері переходить до дитини у 14-35 відсотках випадків. Коливання пояснюються різними регіонами ураження: в Африці відсоток вищий, в Європі - нижчий. У інфікованих від народження дітей СНІД розвивається досить швидко, діти частіше хворіють, їх здоров'я потребує повсякденної опіки і підтримки.
В останні роки песимістичні щодо СНІДу прогнози втратили своє трагічне забарвлення у зв'язку з введенням у лікувальну практику розвинених країн противірусних препаратів, спрямованих на пригнічення або й повне припинення розмноження ВІЛ в клітинах хворої людини. Наприкінці 80-х років вперше для лікування ВІЛ/СНІДу був застосований азидотимідин (аналогії - зидовудин, ретровір), який впливає на рівень ВІЛ в крові та поліпшує стан імунітету. Цей препарат поклав початок низці лікарських засобів, які сьогодні об'єднані в групу антиретровірусної терапії (АРВТ). Протоколи клінічних досліджень, проведених у провідних госпіталях світу, свідчать про значні досягнення в галузі терапії СНІДу, сутність якої полягає в подовженні періоду безсимптомного носійства і у віддалені кінцевої стадії хвороби - СНІДу. Завдяки проведенню АРВТ знизилась смертність від СНІДу в Ірландії на 79, Франції - на 39, Іспанії та Швейцарії, Великобританії - від 20 до 50 відсотків.

На сьогодні до групи АРВТ відносяться близько 20 препаратів, які об'єднують 3 класи сполук. Всі вони пригнічують розмноження (репродукцію) ВІЛ і називаються інгібіторами:
І клас - нуклеозидні інгібітори зворотної транскринтази;
II клас - інгібітори протеаз;
III клас - ненуклеозидні інгібітори зворотної транскринтази.

Вивчення властивостей ВІЛ виявило унікальну його особливість - здатність до високої мінливості. Ця особливість притаманна деяким вірусам, наприклад вірусам грипу А і В, внаслідок чого вірусні частинки швидко пристосовуються до дії хімічних сполук, розвивається нечутливість вірусної популяції до дії препарату. Для боротьби з цим явищем опрацьована ціла стратегія АРВ-терапії; оптимальні результати досягнуті при комбінації 3 сполук різної природи, які призначаються хворому послідовними курсами. Така схема запобігає формуванню стійких до лікарських препаратів популяцій ВІЛ і надійно знижує рівень його реплікації, що благотворно впливає на стан хворого. Наша країна ще не має великого досвіду в галузі антиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД. Курси лікування потребують великих коштів, яких, на жаль, обмаль. Проте зараз відпрацьовується національна схема антиретровірусної терапії, Фармкомітет зареєстрував перелік необхідних препаратів.
Введення в практику лікування СНІДу інгібіторів вірусного розмноження призвело до розвитку нового напрямку в профілактиці, а саме запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини. Вагітній ВІЛ-інфікованій жінці на останніх тижнях перед пологами призначається невеликий курс зидовудину (ретровіру), і кількість дітей, народжених з ВІЛ-інфекцією, максимально зменшується. У разі, якщо вагітна не перебувала під наглядом у жіночій консультації, розроблена проста, але ефективна схема превентивного лікування: за допомогою невірапіну: одна пігулка призначається жінці на початку пологів, а народженій дитині - порція суспензії того ж препарату.
Україна сьогодні стоїть на порозі широкомасштабної профілактичної програми, спрямованої на запобігання народженню ВІЛ-інфікованих дітей, яких налічується вже понад 13000 осіб. За ініціативи і фінансової підтримки міжнародних організацій UNICEF та "Лікарі без кордонів" така програма розпочнеться одразу після конференції.
Науковці і медична громадськість зацікавлені в широкому обговоренні проблеми лікування. На конференцію були запрошені зарубіжні вчені, відомі своїми дослідженнями в галузі СНІДу.

2.Бессараб Т.П. и др. ВИЧ-инфекция в оториноларингологической практике // Лечащий врач.- 2000.- №1.- С.26-30

Представлены данные о распространенности ВИЧ-инфекции в мире. Показана картина иммунного ответа клеток тканей на данный вирус. Описана клиническая картина заболевания на каждой из стадий.
Подчеркнуто, что диагностика заболевания на стадии первичных проявлений имеет принципиально важное значение, т.к. этот период наиболее оптимален для начала специфической антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного мониторинга развития болезни. Знание особенностей течения ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов, может способствовать своевременной помощи больным, облегчит страдания и как можно дольше сохранит им приемлемое качество жизни.

3.Ільїнська І.Ф. та інш. Епідеміологічний аналіз ВІЛ-інфекції в Україні та шляхи його удосконалення // Журнал АМН України. - 2000. - № 2,т.6. - С.344-356

Викладено питання практики проведення епідеміологічного аналізу ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні. На основі статистичних інтенсивних показників, що традиційно застосовуються в епідеміології, запропоновано розрахунок і аналіз показників інцидентності, ураженості та поширеності ВІЛ/СНІДу. Їх впровадження дасть можливість отримувати більш достовірну, детальну і повну характеристику епідеміологічного процесу ВІЛ/СНІДу в країні та окремих її регіонах, проводити порівняльний аналіз з епідпроцесом інших інфекційних захворювань, оцінювати та удосконалювати ефективність профілактичних і лікувально-діагностичних заходів, планування матеріально-технічної бази закладів охорони здоров'я.

4.Фролова А. ВИЧ - инфекция и сифилис // Мед. вестник Украины. - 2000. -№ 28. - С. 2-3.

Отмечено, что на начало года в Украине было зарегистрировано 28457 лиц, у которых анализ на ВИЧ дал положительный результат. Но по расчетным данным в целом по стране количество ВИЧ - инфицированных уже превысило 200 тыс. человек.
Заболеваемость сифилисом в Украине за последние 10 лет выросла в 30 раз.

5.Берест І. Допомога наркохворим та хворим на СНІД // Здоров'я киян.- 2000.- №11.- С.1,7

Станом на 01.09.2000 у Києві під диспансерним наркологічним наглядом перебувало 35680 осіб. Кількість ВІЛ-інфікованих в Україні досягла 38641, а в Києві - 1164. Якщо в 1996 році у Києві щомісяця фіксувалося 25 нових випадків, то в 1999 році ця цифра збільшилася у 10 разів.
За темпами розповсюдження ВІЛ-інфекції в 1999 році м.Київ посідає 5-6 місце серед 25 регіонів України, що свідчить про вкрай загрозливу ситуацію зі СНІДом у нашій державі. Різко збільшилася кількість випадків виявлення інфікованих серед вагітних. Це призвело до збільшення кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.
Основним закладом, що надає комплексну медико-психологічну допомогу наркохворим у м.Києві є "Соціотерапія" (окремим хворим, як виняток, надається допомога в стаціонарних відділеннях психіатричних закладів). Надання психолого-психотерапевтичної допомоги забезпечує також діючий телефон довіри "Життєвий вибір". Розроблено близько 20 навчальних та тренінгових програм для навчання профілактичним протинаркотичним навичкам фахівців системи охорони здоров'я, освіти, правоохоронних органів, соціальних працівників, волонтерів із числа підлітків, молоді, батьків. Загальна потужність ліжкового фонду у місті становить 190 ліжок та 200 місць у денних стаціонарах. Стаціонарна допомога надається 5-ма відділеннями: діагностико-детоксикаційною клінікою "Крок" (пров. Деміївський, 5а), лікувально-реабілітаційною клінікою "Віта" (вул. Качалова, 5а), терапевтичною спільнотою "Маріїна школа" (вул. Відпочинку, 18), клінікою ургентної наркології та детоксикації "Правобережна" (вул. Ярославська, 13) та клінікою ургентної наркології та детоксикації "Лівобережна" (вул. Червоноткацька, 1/12).

6.МЕДИЦИНСКИЙ КУРЬЕР. - 2000. - № 1-2. - С. 1- 62

Специальный номер "СПИД: без мифов и иллюзий" подготовлен при содействии Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) в Российской федерации.
Всего два десятилетия назад даже большинство медиков не знало, что такое ВИЧ. Первые сообщения о неподдающихся случаях гибели больных от "таинственной болезни" пришли из США в 1978 году. Три года спустя такие случаи стали отнюдь не единичны, появилось новое, имевшее некую неопределенность, понятие "синдром приобретенного иммунодефицита" - СПИД. В 1983 году французу Люку Монтанье и американцу Роберту Галло удалось выделить возбудителя болезни, получившего название вирус иммунодефицита человека. Число инфицированных им столь стремительно возросло, что заговорили о "чуме ХХ века". На проходившем в 1986 году в Париже Международном конгрессе высказывалось, в частности, такое мнение: через 10-15 лет СПИД станет более серьезной угрозой для человечества, чем все остальные болезни, вместе взятые. К счастью, прогноз пока не оправдался, однако с тех пор СПИД уже унес 16 млн. жизней, и за 20 лет не удалось найти методов специфической защиты от ВИЧ.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ПРАКТИКУЮЧОМУ ЛІКАРЮ

Рытик П. Современная химиотерапия ВИЧ-инфекции // Мед газета.- 2000.- №62.- С.8

Достигнутые за последнее десятилетие успехи в терапии СПИД позволяют утверждать, что уже сейчас представляется реальным превратить ВИЧ-инфекцию в поддающееся контролю хроническое заболевание, которое не помешает инфицированному человеку дожить до глубокой старости. Так, были получены убедительные доказательства того, что синхронная комбинация двух и более химиопрепаратов во всех случаях оказывалась более эффективной, чем монотерапия. Особенно заметным эффект был у тех больных, которые лечились препаратами с различным механизмом воздействия на ВИЧ. Такой тактический подход гарантированно обеспечивает быстрое подавление репликации вируса, препятствует появлению у него признаков устойчивости к лекарственному препарату и сохраняет иммунную систему пациента.

Общие подходы

Современная химиотерапия откладывает проявление у вирусоносителя первых клинических признаков СПИДа на неопределенный срок. Однако полностью исключить манифестацию инфекции нельзя, так как вирус продолжает персистировать в организме (как правило, в виде неактивной, провирусной формы). В качестве объективных критериев оценки эффективности проводимого лечения предложено использовать такие как: измерение уровня так называемой вирусной нагрузки (она выражается количеством находящихся в крови пациента вирусных частиц) и подсчет сохранившихся в организме иммунных СД4-Т-лимфоцитов (последние разрушаются вирусом в первую очередь).
В 1998 г. были опубликованы результаты длительных, хорошо контролируемых наблюдений за 1255 больными СПИДом из 9 специализированных клиник США (F.Раlella и др.). Иммунный статус у всех пациентов был крайне низким ( количество СД4-.лимфоцитов не превышало 100 кл/мкл). За 4-летний срок химиотерапии (в 1994 г. ею было охвачено 25 проц. наблюдавшихся больных, а в 1998 г. - 94,0 проц.) с помощью комбинированного лечения удалось снизить показатель летальности с 29,4 проц. (1995 г.) до 8,8 проц. (1997 г.).
Эти и подобные им данные из многих стран позволяют прийти к заключению о том, что комбинированная этиотропная химиотерапия остается главной, а в настоящее время, к сожалению, и единственной возможностью сохранить жизнь инфицированного человека и ее качество. Перспективность новой тактики лечения также не вызывает сомнений. В самое последнее время поступают предложения даже усилить схему комбинированного лечения посредством назначения на первом этапе терапии 4 и более препаратов. Этот режим следует сохранять в течение сравнительно короткого срока (от нескольких недель до 3-4 месяцев), а затем на смену ему приходит обычная трехкомпонентная терапия. В результате такой тактики удается усилить супрессию ВИЧ, особенно в труднодоступных для лекарств органах и тканях (например, ЦНС).
Прежде чем приступить к фармакологической характеристике отдельных компонентов комбинированной химиотерапии и анализу наиболее часто употребляемых схем лечения, считаем важным коснуться сроков начала и длительности его проведения. Абсолютное большинство клиницистов считают, что приступать к лечению следует как можно раньше, то есть сразу же после установления факта инфицирования. Объективными же критериями для обязательного начала химиотерапии можно считать показатель СД4 -клеток менее 500 в 1 мкл, а уровень вирусной нагрузки - более 10 тыс. копий вирусной РНК в 1 мл крови. Высказывается также мнение, что при уровне СД4-Т-лимфоцитов менее 350 кл/мкл к терапии следует приступать немедленно, даже не ориентируясь на показатели вирусной нагрузки.
Какая продолжительность терапевтического курса окажется достаточно эффективной и не обременительной для организма? Большинство исследователей сходятся во мнении, что лечение должно проводиться пожизненно. Диктуется это особенностями патогенеза ВИЧ-инфекции: до сих пор не удается освободить организм человека или животного от вируса (возбудитель сохраняется в тканях в неактивной, провирусной форме). Однако в последнее время теоретическое обоснование получила концепция, в соответствии с которой хорошего терапевтического успеха можно достигнуть и прерывистым курсом лечения, при котором на протяжении года допускаются перерывы от 2 до 4 месяцев. Сейчас она проходит клиническую проверку. Возможно, удастся избежать наблюдавшегося некоторыми исследователями так называемого эффекта отмены, когда перерывы в курсе лечения являются периодами интенсивного размножения возбудителя.
К настоящему моменту в разных странах мира одобрены и разрешены для лечения 15 противоретровирусных лекарственных средств. Мы же остановимся на характеристике лишь 11, поскольку эффективность их уже доказана. Подразделяются они на две основные группы: ингибиторы играющего очень важную роль в размножении ВИЧ вирусного фермента обратной транскриптазы (7 препаратов) и ингибиторы другого вирусного фермента - протеазы (4 препарата). Принято считать, что самый высокий терапевтический эффект достигается в случае, когда в комбинации одновременно участвуют препараты обеих групп.

Препараты, нейтрализующие обратную транскриптазу (ревертазу)

Первыми были созданы и сертифицированы так называемые нуклеозидные ингибиторы ревертазы, чуть позже - их заменители ненуклеозидной природы. "Патриархом" среди них является зидовудин (геtrovir, ZDV, AZT), который до этого без особого успеха применялся как цитостатическое средство. В 1984 г., после того как у препарата была обнаружена способность к нейтрализации репликации ВИЧ, он стал первым и долгое время единственным лечебным средством при СПИДе. Отечественный аналог его тимозид.
Зидовудин является базовым компонентом комбинированной терапии вместе с другими ингибиторами ревертазы и протеазы. Суточная доза его (600 мг), как правило, делится на 2 или 3 приема. Форма выпуска - капсулы по 100 и 300 мг. Побочное действие препарата проявляется примерно у 5 проц. пациентов и выражается в головной боли, тошноте, миопатии (практически не отличаемой от той, которая вызвана непосредственным воздействием ВИЧ). У отдельных пациентов развиваются анемия, нейтропения. Нежелательным является прием АZТ вместе с ганцикловиром и ставудином (см. ниже), так как увеличивается риск возникновения нейтропении.
Очень близок по химическому составу к АZТ другой ингибитор ревертазы - диданозин (DDI , videx). Существует мнение, что он даже более активен, чем зидовудин. В комбинации с АZТ и ставудином проявляется его синергизм. Суточная доза (делится на 2 приема) составляет 250 мг (при массе тела до 60 кг) или 400 мг (свыше 60 кг). Форма выпуска - ароматизированные жевательные таблетки по 25,50,100 и 150 мг. Препарат желательно принимать натощак. Побочное действие DDI может проявляться развитием острого панкреатита, невралгии периферических нервов, язвенного стоматита. Иногда регистрируется умеренный подъем печеночных ферментов. В целом спектр побочных эффектов DDI близок к таковому у зальцитабина (см. ниже), поэтому следует избегать их сочетанного приема. Зальцитабин (hivid, DDC) сходен по механизму действия и хорошо сочетается с зидовудином. Суточная доза - 0,75 мг через каждые 8 часов. Препарат выпускается в капсулах по 0,75 и 0, 375 мг. Как и в случае приема DDI, чаще других побочный эффект проявляется в периферической невропатии (как правило обратимой). Возможны также панкреатит, анемия, афтозные язвы, артралгии, сыпь и подъем печеночных ферментов. DDI и DDС целесообразнее использовать как альтернативные препараты.
Ставудин (zerit, D4T), несмотря на близкую к зидовудину химическую структуру, отличается менее выраженными побочными реакциями. Препарат хорошо сочетается со всеми ингибиторами ревертазы и протеазы, кроме зидовудина. Замена зидвудина на ставудин во всех схемах комбинированного лечения оказывается полезной. Суточная доза колеблется от 60 мт (при массе тела менее 60 кг) до 80 мг (более 60 кг). Целесообразно делить ее на 2 приема. Форма выпуска - таблетки по 15, 20, 30 и 40 мг. Характер побочных реакций напоминает те, которые свойственны DDС, но выражены они меньше.
Ламивудин (еrivir, ЗТС), по заключению экспертов, как монопрепарат менее других нуклеозидных ингибиторов активен в отношении ВИЧ. Более того, он быстрее других индуцирует у вируса лекарственную устойчивость. Однако имеет и явное преимущество - оказывает синергический эффект при комбинации с зидовудином или ставудином. Поэтому ламивудин применяется исключительно как компонент комбинированной химиотерапии. Суточная доза его составляет 300 мг (по 150 мг через каждые 12 ч).
Недавно в США разрешен для применения комбинированный препарат, содержащий в таблетке 300 мг зидовудина и 150 мг ламивудина. Побочный эффект от ламивудина незначителен (редко отмечались головная боль, диарея, сыпь).

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ревертазы)

Из четырех одобренных к настоящему времени ненуклеозидных ингибиторов упоминания достойны два. Один из них - невирапин (viramine, NVP). Он может использоваться лишь в качестве компонента в комбинированной химиотерапии ВИЧ-инфекции. Наиболее употребителен в комбинации невирапин + зидовудин + диданозин, то есть в схеме, которая исключает ингибиторы протеазы. Описаны случаи, когда невирапин служил причиной частичной нейтрализации двух ингибиторов протеазы - индинавира и саквинавира (см. ниже), хотя на третий ингибитор этого направления (ритонавир) он действия не оказывал. Форма выпуска невирапина -таблетки но 200 мг. Суточная доза - 400 мг (разделяется на 2 приема). Самое частое осложнение - появление макулярной сыпи. Чтобы избежать его, рекомендуется в течение первых 1-2 недель принимать половинную дозу (200 мг в сутки). Реже встречаются явления миалгии, умеренный подъем печеночных ферментов, тромбоцитопения, лихорадка.
Делавирдин (геscriptor) рекомендован лишь для применения в схеме комбинированного лечения вместе с нуклеозидными и протеазными ингибиторами. В отличие от невирапина делавирдин не только не снижает активность индинавира, но, похоже, даже повышает ее. Синергический эффект препарата был замечен также в отношении зидовудина, диданозина и зальцитабина. Приводятся наблюдения, когда сочетание делавирдина с зидовудином обеспечивало чувствительность ВИЧ к химиотерапии на протяжении всего курса лечения. Форма выпуска - таблетки по 100 мг, суточная доза -1200 мг (3 раза в день по 400 мг). Лучше принимать натощак. Как и у невирапина, самый частый побочный эффект (около 30 проц.) - кожные высыпания, иногда лихорадка.
Ингибиторы протеазы. Как известно, вирусный фермент протеаза принимает участие в заключительной фазе репликации ВИЧ. Ингибиторы этого фермента мешают завершению формирования вириона, в результате чего возникают незрелые частицы ВИЧ. Все 4 разрешенных к использованию и хорошо апробированных ингибитора протеазы нельзя использовать для монотерапии ВИЧ-инфекции. Их следует применять лишь в качестве компонентов комбинированной химиотерапии, причем обязательно с ингибиторами ревертазы, а не с родственными по механизму действия препаратами.
Саквинавир (invirase) - первый из одобренных протеазных ингибиторов. Форма выпуска - капсулы по 200 мг. Препарат плохо всасывается в кишечнике, поэтому рекомендовано принимать его с жирной пищей, запивая грейпфрутовым соком. Успехом закончились испытания желеобразной формы препарата, которая повышает участие последнего в метаболических реакциях организма. Суточная доза саквинавира - 1800 мг (по 600 мг через каждые 8 ч.) Побочные реакции ограничиваются проявлением тошноты, иногда диареей и головной болью. Они, как правило, кратковременны и не нуждаются в медикаментозной коррекции. Комбинация саквинавира с невирапином нежелательна, так как последний частично нейтрализует активность первого, сохраняя собственную.
Самым активным из всех апробированных ингибиторов протеазы, похоже, является ритонавир (norvir). Хороший эффект отмечен при его комбинации с зидовудином и ламивудином. Форма выпуска - таблетки по 100 мг. Суточная доза - 1200 мг (по 600 мг 2 раза в сутки вместе с пищей). Побочные явления напоминают те, которые свойственны саквинавиру (диспепсия, астения). Чтобы избежать их, рекомендовано начинать лечение с половинной дозы (по 300 мг через 12 ч), увеличивая ее на 100 мг ( 1 таблетка) каждые 2 дня до достижения полной дозы.
Совсем недавно был разрешен к применению индинавир (сгixivan). Он хорошо сочетается со всеми пятью нуклеозидными ингибиторами ревертазы. Ненуклеозидные ингибиторы ведут себя несколько необычно. Так, невирапин может снижать концентрацию в крови индинавира, а делавердин, напротив, стимулирует его активность. Этот факт принято использовать, снижая терапевтическую дозу индинавира на 25 проц. (с 2400 до 1800 мг в сутки). Форма выпуска препарата - таблетки по 400 мг. Обычная суточная доза препарата делится на 3 приема (по 800 мг через каждые 8 ч). Препарат следует принимать вместе с легкой закуской или через 1-2 ч после обеда. В случае комбинации с невирапином дозу индинавира можно увеличить. Препарат легко переносится. Наиболее тяжелым побочным эффектом (встречается у 5 проц. лечившихся) является почечнокаменная болезнь. В период ее обострении препарат временно (на 1 -3 дня) отменяется. Лечение рекомендовано сопровождать обильным питьем (1,5 л в сутки и более). Другие побочные эффекты сравнительно редки и выражены умеренно (головная боль, тошнота, рвота, повышение в крови билирубина). Рекомендовано избегать замены индинавира на ритонавир: формирующаяся в обоих случаях вирусная устойчивость к препаратам носит перекрестный характер.
В последнее время многие клиницисты отдают предпочтение нельфинавиру (viгасерт). Его предпочитают использовать и педиатры. Отмечена хорошая активность препарата в сочетании со всеми нуклеозидными ингибиторами ревертазы (комбинация c ненуклеозидными ингибиторами еще не испытывалась). Выпускается нельфинавир в таблетированной форме по 250 мг. Суточная доза - 750 мг (по 250 мг 3 раза в день). Наиболее частым осложнением является умеренная диарея, перемежающаяся запорами. Изредка отмечаются общая слабость, утомляемость.

Рекомендации

В заключение обратим внимание на некоторые рекомендации, следуя которым можно более полно использовать преимущества комбинированной химиотерапии ВИЧ-инфекции.
1. Прежде всего, следует предпринять максимальные усилия к тому, чтобы лечение ВИЧ-инфицированного пациента начиналось сразу комбинацией нескольких (не менее двух) препаратов. Монотерапию зидовудином (тимозидом) или зальцитабином необходимо исключить, так как она может отрицательно сказаться на ходе последующего лечения.
2. Следует избегать сочетания зидовудина со ставудином, так как оно может тормозить размножение СД4 -Т-лимфоцитов.
3. Если возникла необходимость изменения схемы терапии, то менять следует не один, а несколько, по меньшей мере 2 или даже все компоненты комбинации. При этом предпочтение нужно отдавать препаратам, которым свойствен разный механизм действия (ингибиторы ревертазы, протеазы) или разный спектр побочных эффектов.
4. На ранних стадиях СПИДа лучший эффект дает комбинация зидовудина, ламивудина и ритонавира.
5. Следует избегать комбинации зальцитабина (DDС) с диданозином (DDI) - у них совпадают побочные эффекты.
6. Из известных на сегодня ингибиторов протеазы больные лучше переносят саквинавир. Для монотерапии он непригоден.
7. Побочный эффект невирапина (сыпь) можно снизить, уменьшив временно его дозировку.
8. Одновременное введение препаратов (на протяжении одних суток) всегда дает больший эффект, чем их последовательный прием.
9. Чем больше компонентов включает терапевтическая схема, тем дольше сохраняется ее последствие.
10. Длительный и выраженный клинический эффект может быть достигнут и моноцелевой комбинированной химиотерапией (например, сочетанием нуклеозидных или нуклеозидных с ненуклеозидными ингибиторами ревертазы).
11. Эффект комбинированной терапии зависит также от дозы препаратов и исходного уровня вирусемии.

Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики