Організація ортопедо-травматологічної допомоги

Рощин Г.Г. та інш. Стандартизована карта первинного огляду травмованого // Шпитальна хірургія.- 2000.- №3.- С.120-127

Аналіз летальності у 850 постраждалих з тяжкою поєднаною краніо-торако-абдоміно-скелетною травмою, що був проведений в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) за 1994-1999 рр., свідчить, що в першу добу з моменту госпіталізації помирають 65,4 % , а з них 62,1 % пацієнтів - у перші 12 годин. Ступінь тяжкості пошкоджень у цих пацієнтів за анатомічною шкалою дорівнював 40-50 балам, за фізіологічною шкалою - 7-10. Дані аналізу свідчать, що не завжди хірургами у цих постраждалих застосовувались однакові підходи, погляди на обстеження та лікування. В зв'язку з цим виникає нагальна потреба у стандартизації та впровадженні алгоритмів при наданні невідкладної медичної допомоги травмованим на етапі приймального відділення лікарні, там, де проводиться їх первинний огляд, медичне сортування та визначається тактика лікування.
Для оптимізації прийому та медичного сортування травмованих з максимальним використанням клінічних методів діагностики, збору в невідкладній ситуації максимуму інформації за найкоротший час, а також для підготовки та введення бази даних на основі первинного обстеження хворих авторами розроблено "Стандартизовану карту первинного огляду травмованого". Даний документ створено згідно з рекомендаціями Міжнародної асоціації хірургів - травматологів та Міжнародною класифікацією причин захворювання та травм. Документ складається із декількох розділів, які відображають основну інформацію про хворого та дані фізикального огляду.

В перший розділ входять основні відомості про хворого: прізвище, ім'я та по батькові, стать, вік, дата та час заповнення карти. В цьому розділі відображають вид травми, механізм травмування: дорожньо-транспортна пригода (водій, пасажир, пішохід); падіння з висоти; види поранення; хто доставив постраждалого в лікарню (бригада швидкої медичної допомоги, самозвернення та інше), дата та час травмування, а також місце обставини травми.
Далі відображають план допомоги за життєвими показами, яку необхідно надати постраждалому, початок надання допомоги та хто оглядав травмованого.
Далі, якщо постраждалий в свідомості, відображають скарги хворого. В розділі "Анамнез життя" заповнюють графи: інфекційний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання, алергія, перенесені раніше оперативні втручання |та інші відомості, які можливо отримати.
Джерелом отримання інформації можуть бути сам хворий, родичі, свідки або персонал швидкої медичної допомоги, який доставив постраждалого до лікарні. При зборі анамнезу слід використовувати запитання, які передба-чають декілька варіантів відповідей, а також цілеспрямовані запитання для отримання додаткової інформації з метою спрощення диференційованої діагностики.

Розділ КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ складається з наступних пунктів: 1. Свідомість (ясна, загальмована, збуджена, втрачена). Для оцінки рівня свідомості визначають спроможність постраждалого назвати своє ім'я, місцезнаходження, день тижня. 2. Колір шкіри та слизової оболонки (природний, блідий, ціаногичний, гіперемічний). 3. Розміри зіниць З метою об'єктивного визначення розмірів зіниць на цій самій сторінці наведено їх графічне зображення з розмірами від 2 до 9 мм.
Загальний стан постраждалого оцінюють на підставі суми балів за шкалою травм -Т-8, яка в карті наведена в повному обсязі. Якщо сума балів шкали Т-5 дорівнює 16 -стан травмованого відповідає задовільному, 15-11 - середньої тяжкості, 10-8 - тяжкому, 7-3 -надто тяжкому, 2-0 - агональному (наші дані за 1994-1999 рр.). Метою впровадження шкали Т-5 є об'єктивізація стану постраждалого, визначення патологічних змін, що загрожують життю постраждалого та скорочення терміну початку проведення інтенсивного лікування. Хірург, який має досвід роботи із шкалами, підраховує кількість балів за шкалою Т-8 за 1,5-2 хвилини.

Також відображають РУХОВУ АКТИВНІСТЬ (добра, обмежена, відсутня) та ЗОВНІШНІ ПОШКОДЖЕННЯ (рани, екскоріації, забої, деформації, ампутації, закриті переломи, відкриті переломи та інше). Графічне зображення тіла людини дає можливість більш детальнішого відображення зовнішніх пошкоджень. Для опису локалізації та розмірів зовнішніх пошкоджень призначена спеціальна графа ЛОКАЛІЗАЦІЯ, РОЗМІРИ ЗОВНІШНІХ ПОШКОДЖЕНЬ.

Наступні графи присвячені відображенню показників пульсу -частоти та його властивостей (задовільний, слабкий, не визначається), артеріального тиску, температури та ваги тіла. Результати об'єктивного огляду хворого за органами та системами відображують в спеціальних рядках. Так, при відображенні даних огляду грудної клітки позначають наступні пункти: біль (ТАК/НІ), біль при пальпації (ТАК/ НІ), локалізація болю, підшкірна емфізема (ТАК/НІ) та ії локалізація. При проведенні огляду грудної клітки, з метою виявлення причин, що можуть впливати на функцію дихання, слід перевіряти її симетричність, наявність флотації або нестабільності ребер, втягування міжреберних проміжків та наявність діафрагмального дихання, ознаки напруженого пневмотораксу. Дані аускультації, вид дихання (везикулярне, бронхіальне, жорстке, ослаблене, хрипи сухі, хрипи вологі, крепітація, дихання не вислуховується) зазначають графічно на наведеній схемі легень. При проведенні аускультації вислуховують всі ділянки легень: передні, задні, по середній аксилярній лінії, біля основи. При клінічному обстеженні серця відображають наступні варіанти аускультації серцевих тонів: ритмічні, аритмічні, ослаблені, не вислуховуються та описують результати перкусії.
Результати огляду живота відображають заповненням граф: ЖИВІТ- симетричний, асиметричний, м'який, напружений, бере або не бере участь в акті дихання, наявність та локалізація болю. Також реєструють наявність або відсутність патологічних симптомів (симптом подразнення очеревини та інші), результати аускультації (перистальтика звичайна, ослаблена, підсилена або не вислуховується) та перкусії.
При описі ЛЮМБАЛЬНОЇ ДІЛЯНКИ зазначають наявність болю (ТАК/НІ), припухлості (ТАК/НІ) і їх локалізацію, а також наявність симптому Пастернацького (ПОЗИТИВНИЙ / НЕГАТИВНИЙ). Далі при необхідності хворий оглядається іншими спеціалістами.

Бажано усе це робити в обладнаному приміщенні, у приймальному або відділенні невідкладної допомоги, центрі травми Запропонований план обстеження включає:
1. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. 2. Група крові, резус-належність. 3. Біохімічний аналіз крові. 4. Аналіз крові на вміст токсичних та психоактивних (алкоголь, наркотики)речовин. 5. ЕКГ. 6. Ендоскопія. 7. Ультразвукове дослідження. 8.Рентгенологічні дослідження. 9.Комп'ютерна томографія. 10. Інші додаткові обстеження.

Після встановлення попереднього діагнозу зазначають, куди хворого направлено (в протишокову палату, в операційну, у відділення реанімації та інтенсивної терапії, в лікувальне відділення), вид його транспортування (на транспортувальній дошці, на каталці, на кріслі. може йти), а також хто із фахівців повинен хворим займатись.
Завершенням оформлення карти травмованого є підпис лікаря з чітким записом прізвища. Обов'язковою умовою є заповнення у карті усіх пунктів незалежно від стану хворого.
Досвід обов'язкового використання цих карт у травмованих хворих (близько 7000) у КМКЛШД за 1997-1999 рр. (наказ по лікарні № 184 від 12.09.1997) свідчить, що хірурги стали робити на 6 % менше діагностичних та лікувальних помилок при первинному огляді цієї категорії пацієнтів.

Схема обстеження, що пропонується:
1) систематизує клінічний підхід до даної категорії постраждалих;
2) відокремлює потік травмованих від загального потоку хворих;
3) забезпечує швидку та повну оцінку стану пацієнта та оптимальне ведення травмованого з моменту його надходження в приймальне відділення до моменту прийняття остаточного рішення;
4) спрямована на вибір правильної лікувальної тактики на базі алгоритмізації дій із надання невідкладної медичної допомоги;
5) дозволяє скоротити час заповнення історії хвороби та зменшити кількість діагностичних помилок, особливо молодими хірургами.

Елфимов П. В. и др. Организация ортопедотравматологической помощи больным в условиях крупного административного центра // Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины.- 2000.- №2.-С.46-49

Складывающиеся в последнее десятилетие условия жизни в России (межрегиональные конфликты, рост преступности, широкое распространение оружия среди населения, увеличение числа катастроф на производстве и транспорте) на фоне ухудшающейся социально-экономической и экологической ситуации не позволяют надеяться на снижение уровня травматизма и его последствий в ближайшие годы.
Отрицательным является тот факт, что в структуре причин смерти людей трудоспособного возраста несчастные случаи, травмы и отравления занимают 1-е место и составляют 45,7%. Потери в результате смертности от дорожно-транспортных происшествий людей этого возраста оказались большими, чем от всех онкологических заболеваний или от всех болезней системы кровообращения.
По данным Госкомстата на 1998-2015 гг. население Российской Федерации в течение всего прогнозируемого периода будет снижаться. Такая тенденция ожидает и Уральский регион, в том числе и Свердловскую область.
Анализируя структуру смертности по Свердловской области, мы обратили внимание на то, что подавляющее большинство смертей от травм у мужчин приходится на возраст моложе 43 лет, а у женщин - моложе 49,9 года. Большинство из них не успели дожить до вероятной смерти от болезней системы кровообращения.
Показатель потерь трудового потенциала населения Свердловской области в результате преждевременной смертности, выраженный в тысячах человеко-лет несостоявшейся трудовой деятельности, с 1989 г. возрос примерно в 2 раза (у мужчин с 15,0 до 29,9 человеко-лет на 1000 мужчин, у женщин с 8,4 до 16,4). Занимающие 1-е место травмы и отравления в структуре смертности обусловили более 50% трудопотерь.
Таким образом, основными наиболее значимыми, невосполнимыми экономическими потерями населения Свердловской области являются потери вследствие преждевременной смертности от травм и отравлений. Смертность в этом классе причин обусловлена многими факторами, часть этих факторов управляемы, и на них можно воздействовать в системе здравоохранения.
Второй причиной трудопотерь при травмах является инвалидность. В целом по России за последние 5 лет инвалидность от травм возросла на 31%. Это и обусловило тот факт, что среди причин инвалидности травматизм перешел на 2-е место. В Екатеринбурге в 1996 г. была отмечена волна инвалидности с ее приростом за год на 6,3%. В 1997 г. удалось достичь лишь стабилизации на уровне 1996 г.
Сроки временной нетрудоспособности также являются важным показателем трудопотерь при травмах. Так, по Орджоникидзевскому району Екатеринбурга (самый промышленный район города с населением 270 000 человек) выплаты по больничным листам у пациентов, получавших амбулаторное лечение в связи с травмами, составили 3,5 млн. руб., выплаты пациентам, получившим лечение в травматологических стационарах, - 5,7 млн. .руб., лечебные учреждения израсходовали на лечение пострадавших 10,5 млн. руб., экономический ущерб от невыходов на работу составил 4,2 млн. руб.

Таким образом, общие потери, связанные с травмами, во время лечения пострадавших в год составили 24 млн. руб. В Екатеринбурге 7 районов, и эти потери по городу составили около 170 млн. руб. Приведенный выше медико-экономический анализ структуры смертности, инвалидизации, сроков временной нетрудоспособности даже без учета моральных и социальных потерь позволяет с у четом демографического прогноза по-иному взглянуть на сложившиеся приоритеты развития здравоохранения. Организационная работа по профилактике травматизма, развитие и совершенствование травматологической помощи пострадавшим, медицинская реабилитация этой категории больных на ближайшие 10-15 лет должны стать приоритетными направлениями с разработкой целевых программ и первоочередным и полным финансированием. Указ Президента РФ № 468 от 20.04.93 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения" подтверждает первоочередность этих мероприятий.
На примере Екатеринбурга мы отмечаем существенное изменение этиологии травм, сочетанности, их тяжести и количества. Отмечается зависимость уровня травматизма от региона проживания и даже от района внутри административного центра.
С 1989 г. общее количество травматологических больных возросло на 10%. Однако число лиц с легкой травмой, подлежащих лечению амбулаторно, за этот период увеличилось незначительно (на 5,9%), в то время как число пациентов, нуждающихся в госпитализации, возросло на 64%. Это первый из показателей возросшей тяжести повреждений. Вторым показателем является увеличение доли сочетанной травмы на 32% и резкое повышение степени ее тяжести, определяемой структурой локализации повреждений. Третьим показателем тяжести травмы, особенно за последний год, является увеличение числа летальных случаев на догоспитальном этапе при прежнем времени выезда бригады - с 4 до 14-16 случаев в неделю.
Изменение структуры травматизма, преобладание в ней повреждений, приводящих к смертельным исходам и инвалидности, являются также одним из показателей тяжести травм.
Так, в связи с сокращением объема работ на предприятиях производственный травматизм стал менее актуальным, в то же время в 1989 г. появился, а сейчас достиг угрожающих размеров криминальный травматизм. Только за последний год он возрос на 24%.
И, наконец, одним из последних показателей тяжести травмы является инвалидность. Так, если в 1989 г. интенсивный показатель инвалидности составлял 3,0, то в 1997 г. он достиг 6,7 на 10 000 жителей.
Система оказания травматологической помощи населению Екатеринбурга претерпела существенные изменения, была адаптирована к иным социальным и экономическим условиям. Так, с 1989 по 1995 г. амбулаторная помощь взрослым и детям оказывалась в 5 круглосуточно работающих травматологических пунктах, которые функционировали в составе поликлиник, но даже при наличии травматологического отделения в той же больнице четкого взаимодействия между ними практически не существовало.

Стационарный этап был представлен общетравматологическими отделениями в 4 многопрофильных больницах (№ 14, 23, 24, 36) и отделением Свердловского НИИ травматологии и ортопедии (СНИИТО) (дежурившим в определенные дни), а также специализированными центрами:
- центром хирургии кисти в Центральной городской клинической больнице (ЦГКБ) № 24,
- центром нейрохирургии (в том числе и спинальной) в городской травматологической больнице (ГТБ) № 36,
- ожоговым центром и центром травмы глаза, расположенными в городской клинической больнице (ГКБ) скорой медицинской помощи (СМП) рядом со специализированным отделением травмы глаза.

Укомплектованность стационаров кадрами была крайне низкой, в 1995 г. она составляла 38,2%. Все реанимационные отделения этих 4 больниц насчитывали всего 21 койку.
Недостаточной была преемственность между догоспитальным и стационарным этапами. Отсутствовала система медицинской реабилитации травматологических больных. Причины инвалидности не изучались, системы, направленной на ее снижение, не существовало, отдаленные результаты детально не изучались.

Осознав серьезность ситуации, в Главном управлении здравоохранения (ГУЗ) пришли к выводу о необходимости реорганизации службы.
С 1995 г. в штатное расписание ГУЗ была введена должность главного травматолога города. Под его руководством совместно с главными врачами травматологического профиля проведена поэтапная реорганизация травматологической службы, учитывающая ухудшающееся экономическое и финансовое состояние лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Реорганизация была начата с догоспитального этапа. С участием руководителей СМП разделены потоки амбулаторной и госпитальной травмы, разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи при травмах, внедрен в практику работы еженедельный мониторинговый контроль за рядом показателей, проанализированы потоки госпитализации больных, проведена их коррекция, введено медицинское районирование, подготовлен ряд методических рекомендаций, отработаны механизмы взаимодействия СМП с травмпунктами и стационарами через бюро госпитализации и линейно-контрольную службу. Врачи СМП прошли специальную подготовку на факультете усовершенствования врачей (ФУВ) Уральской государственной медицинской академии (УрГМА). Параллельно с этим были проведены мероприятия по организации работы травмпунктов.

С учетом необходимости перевода большего числа пациентов в разряд амбулаторных дополнительно было открыто еще 2 травматологических пункта и 1 ожоговый (при ожоговом центре). Все травмпункты приказом ГУЗ были закреплены за конкретными травматологическими больницами с циркуляцией врачей. Все заведующие травмпунктами одновременно прошли учебу на ФУВ по специальному курсу. Ежемесячно главным травматологом проводятся аналитические совещания с заведующими травмпунктами, отрабатываются единые подходы к лечению, взаимодействию между догоспитальным этапом и травматологическими стационарами, разрабатывается положение о травмпункте. Начата работа над созданием единой компьютерной программы.
Большая часть пациентов получает помощь в СНИИТО, но госпитализация туда осуществляется на основании их собственного отбора, вне системы организованных потоков или по договоренности. Основные изменения произошли в системе оказания стационарной помощи Все отделения стали специализированными, что позволило резко улучшить качество оказания помощи, повысить лицензионный уровень учреждений и в какой-то степени за счет этого улучшить финансирование и увеличить количество травматологических коек до 790, количество реанимационных коек до 27, количество врачей-травматологов до 190.
ГТБ № 36 является многопрофильным травматологическим стационаром на 200 коек. В больнице развернуты отделения скелетной травмы на 60 коек, ортопедии и последствий травм на 60 коек, отделение нейрохирургии на 40 коек.
Освоено эндопротезирование тазобедренных суставов. Проводится городской консультативный прием. Наряду с отделением черепно-мозговой травмы функционирует центр спинальной травмы.
Наличие в больнице хорошей реабилитационной базы позволяет удачно сочетать консервативные и оперативные методы лечения. В больнице проводится компьютерная томография, ангиографические и другие исследования.

ЦГКБ № 24 - многопрофильная больница, хирургическая часть которой представлена травматологическими отделениями на 205 коек, в составе которых отделения:
- изолированной скелетной травмы для жителей 2 прилежащих районов;
- сочетанной травмы для жителей 5 районов города;
- нейротравмы для жителей близлежащих районов;
- а также городской и областной центр хирургии кисти.

Это ЛПУ является базой кафедры травматологии УрГМА.
Наибольшие изменения произошли в Орджоникидзевском районе, где в составе многопрофильной больницы на базе ЦГКБ № 23 было развернуто 300 травматологических специализированных коек. Это самый крупный травматологический стационар Екатеринбурга.
Стационар представлен отделениями:
- сочетанной скелетной травмы для 2 районов города на 60 коек;
- торакоабдоминальной травмы для 6 районов города на 60 коек;
- нейрохирургическим для 2 районов города на 40 коек;
- отделением челюстно-лицевой хирургии, на базе которого функционируют областной и городской центр челюстно-лицевой хирургии на 60 коек;
- городским центром гнойной остеологии на 20 коек, открытым на базе отделения гнойной хирургии;
- 10 койками для лечения травм и заболеваний кисти.
Больница располагает загородным центром восстановительного лечения, что позволяет осуществлять ранний перевод больных из дорогостоящих стационаров и своевременно начинать медицинскую реабилитацию больных. В ближайшее время в корпусе бывшего роддома готовятся площади для развертывания городского ожогового центра и его перевода из ГКБ СМП. В 2 раза расширено реанимационное отделение. Мощность его увеличена до 18 коек.
Наличие в штате больницы специалистов разного профиля позволяет оказывать квалифицированную помощь пострадавшим без привлечения консультантов и специалистов из других больниц. Во время операций при сочетанных травмах на разных этапах сменяют друг друга ведущие специалисты, что позволяет получать очень хорошие результаты. В таких условиях достигаются и хорошая преемственность, и неплохой экономический эффект, более рационально используются материальные ресурсы.
В больнице выполняются операции эндопротезирования тазобедренного сустава при острой травме у пожилых пациентов.

Благодаря наличию специалистов, в совершенстве владеющих уникальными медицинскими технологиями, появилась возможность оперировать пациентов с редкой и сложной патологией. Начато выполнение операций по поводу опухолей костей. Раньше подобных больных отправляли в московские клиники. Наличие больных с различной патологией позволило на базе больницы организовать курс травматологии кафедры хирургии ФУВ под руководством проф. Н. Л. Кузнецовой для врачей хирургов и травматологов Свердловской области и Екатеринбурга, врачей СМП.
Врачи больницы активно занимаются научной работой, начато выполнение 9 диссертационных исследований, подано 8 заявок на изобретение, на 3 из них уже получено положительное решение, издан сборник научных трудов.
На базе клиники проводится городской консультативный прием главного травматолога города, все заведующие ведут консультативные приемы по своему профилю.
В июне 1998 г. из структуры ВТЭК был выделен его городской филиал. Совместно с органами социальной защиты разработана городская травматологическая программа "Инвалид", которая первым этапом предусматривала создание организационного взаимодействия между ВТЭК и ЛПУ. Был найден такой механизм взаимодействия, при котором главный травматолог города стала научным консультантом ВТЭК для оценки возможности проведения реабилитации, направления больных на консервативное или оперативное лечение с последующим снятием инвалидности.
Такая система позволила сократить инвалидность от травм за год в целом на 17%, в том числе при травмах опорно-двигательного аппарата на 27%.
Таким образом, разработанная и внедренная система реорганизации до сегодняшнего дня себя оправдала. Это подтверждают качественные показатели работы городской травматологической службы. Плановое задание по пролеченным больным выполнено на 112%. Экстренная госпитализация возросла до 83%. Средний койко-день пребывания в стационаре сокращен до 13,4 дня. Летальность снизилась до 3,2%.

Освоены новые диагностические и лечебные технологии.
Однако на сегодняшний день положение дел таково, что при сохранении 20% финансирования здравоохранения от потребности следует выделить ряд приоритетных направлений, имеющих особую социальную значимость, и, заглядывая в ближайшее будущее, начать решать проблемы завтрашнего дня. Главной задачей завтрашнего дня применительно к травматологии мы считаем развитие профилактического направления в травматологии, улучшение качества оказания помощи пострадавшим с тяжелой травмой (особенно при черепно-мозговой травме и сочетанных повреждениях), начиная с до-госпитального периода и кончая стационарным этапом, а также совершенствование медицинской реабилитации для снижения числа инвалидов от травм. Только такая стратегическая линия на сегодня является оправданной. Она может быть отработана лишь в рамках целевой травматологической программы. В Екатеринбурге такая программа разработана, утверждена на научно-практической конференции 29.04.99. Для ее реализации предусмотрено целевое финансирование.

Антипов В.В. Медико-социальные аспекты смертности от травм, отравлений и несчастных случаев // Вопросы организ. и информатиз. здравоохранения.- 2000.- №1.- С.16-19

Из существующих критериев оценки состояния общественного здоровья показатели смертности рассматриваются как наиболее надежные и информативные. Смертность - традиционный индикатор потерь здоровья населения. Статистическим достоинством показателей смертности является их достаточно высокая надежность и объективность, что облегчает воз-можность проведения как межрегионального, так и динамического сопоставления.
Независимо от особенностей возрастной структуры населения обобщающую оценку уровня смертности дает изучение производного показателя - ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). ОПЖ характеризует результат комплексного влияния сложных в своем многообразии факторов на один из важнейших показателей общественного здоровья - длительность человеческой жизни. ВОЗ рекомендует этот показатель в качестве критерия оценки состояния здоровья и уровня жизни населения того или иного региона.
Однако степень влияния каждой отдельно взятой причины смерти на этот показатель различна. В связи с различными уровнями смертности й возрастными особенностями распространения отдельных заболеваний их соотносительная роль в сокращении значений ОПЖ неодинакова.
С целью определения потерь трудового потенциала и выявления приоритетных проблем здоровья населения региона крайне важно изучать степень влияния каждой отдельно взятой причины смерти на показатели ОПЖ-элиминированные резервы смертности (ЭРС). ЭРС - разница между показателем ОПЖ, рассчитанным по общим коэффициентам смертности, ОПЖ, рассчитанной по козффициентам смертности без учета изучаемой причины.
Таблица смертности при элиминировании изучаемой причины смерти показывает, насколько повышается показатель дожития при полном устранении этой причины.
Класс травм, отравлений и несчастных случаев характеризуется "молодым" средним возрастом умерших: так, в 1995 г. по республике Беларусь для женского населения он был равен 49,6 года, для мужского - 43,3, для обоих полов - 44,7 лет, что ниже среднего возраста умерших от всех причин на 17,6-22,8 лет. Это доказывает, что смертность от данного класса причин концентрируется, в основном, в трудоспособном возрасте.
Динамику ЗРС от травм в период с 1976 по 1995 гг. условно можно разделить на три периода. Первый период, относительно стабильный (до 1985 г.), характеризовался незначительным увеличением показателей; второй (с 1986 по 1988 гг.) - их резким уменьшением; третий (текущий период) - отличается интенсивным увеличением значений ЗРС от травм. Самый высокий уровень ЭРС от указанной причины на протяжении всего изученного периода был в Витебской области, что обусловлено более высоким уровнем смертности от травм в этой области.
Так как смертность от изучаемой причины распределяется между полами крайне неравномерно (на 1 умершую женщину приходится 4 умерших мужчины), то значения ЭРС мужского населения во всех регионах намного выше, чем женского. Однако за 20 анализируемых лет эта разница имела очевидную тенденцию к уменьшению.
ЭРС от травм на протяжении всего периода исследования были выше в сельской местности, и только в возрастных группах старше 50 лет их значения становятся выше в городах. Выявлено, что за период с 1976 по 1995 гг. смертность от указанной причины в городах изученных регионов возросла более значительно. Это привело к уменьшению разности ЭРС между городскими и сельскими жителями: так, если в 1976 г. по республике для сельских младенцев показатели ЭРС от травм были на 66,5% больше, чем для городских, то в 1995 г. только на 33,8%.
ЭРС от изучаемой причины уменьшаются с возрастом, причем это явление характерно для обоих полов. Наибольшие показатели ЭРС выявлены для младенческого возраста, что указывает на огромный жизненный потенциал, утрачиваемый каждым поколением вследствие преждевременной смертности от травм.
Анализ показателей отношения ЭРС к ОПЖ, показывающих долю недожитого времени поколением сверстников в связи со смертностью от травм, подтверждает, что наибольшее влияние смертности от данного класса причин приходится на возрастные группы моложе 60 лет.
Доля утраченного жизненного потенциала у мужского населения в 3,8-4,6 раза выше, чем у женского, а у сельского - на 40% выше, чем у городского. Для возрастных групп старше 60 лет значение смертности от травм резко снижается для обоих полов. Это показывает, что смертность от данного класса причин влияет главным образом на ОПЖ детей и лиц трудоспособного возраста. Смертность от травм влияет на ОПЖ мужского населения намного больше, чем женского.

При исследовании динамики ЭРС от травм с 1976 по 1995 г. выявлено значительное увеличение темпа прироста для всех групп населения изученных регионов, что подтверждает факт чрезмерно возросшей смертности от травм.
Самыми высокими темпами ЭРС от травм увеличивались в городской местности (более чем в 2 раза быстрее, чем в сельской). Темп прироста был выше в 2-3,5 раза у женского населения, чем у мужского, что говорит о постоянно возрастающем влиянии смертности от травм на показатели дожития женщин.
За 20 рассмотренных нами лет самыми низкими темпами ЭРС от данной причины увеличивались у мужчин сельской местности. Однако, анализ показывает, что именно для этого контингента населения всех изученных регионов было характерно самое значительное уменьшение ОПЖ за счет смертности от травм (в трудоспособном возрасте от 4 до 11%).
Таким образом, на основании проведенного исследования с углубленным статистическим анализом смертности от травм, отравлений и несчастных случаев, можно сформулировать следующие выводы: 1.За период с 1976 по 1995 гг. произошел значительный рост смертности от травм, отравлений и несчастных случаев во всех возрастно-половых группах, что подтверждают стандартизованные коэффициенты смертности. Этот класс причин смерти занимает третье ранговое место в общей структуре смертности населения всех изученных регионов.
Учитывая специфику смертности от травм, характеризующуюся "молодым" средним возрастом умерших, по степени влияния на показатели ОПЖ данная причина занимает второе место после болезней органов кровообращения. При этом показатели ЭРС, отражающие количество недожитых лет в связи с преждевременной смертностью от травм, имеют самые высокие значения в возрасте до 40 лет, что говорит об огромном социально-экономическом ущербе, наносимом обществу этой преждевременной смертностью.
От данного класса причин более 70% населения умирает в возрасте до 60 лет, поэтому по количеству недожитых лет в трудоспособном возрасте класс травм, отравлений и несчастных случаев стоит на первом ранговом месте среди других причин смерти. С точки зрения утраченного жизненного потенциала лиц трудоспособного возраста данная причина является самой важной с социально-экономической точки зрения.

Наряду с постоянно ухудшающимися показателями (коэффициентами) смертности от травм, выявлено, что динамика их стандартизованных показателей имеет еще более негативную тенденцию.
Таким образом, в последнее десятилетие в обществе сложилась устойчивая негативная тенденция роста смертности от травм с постоянно увеличивающимся влиянием на показатели дожития населения. Учитывая, что уровень смертности от травм, отравлений и несчастных случаев определяется не только медицинскими, но и социальными факторами, снижение ее показателей является актуальной задачей не только здравоохранения, но и всего общества.
2. Травмы, отравления и несчастные случаи являются ведущей причиной смерти лиц от 5 до 35 лет, что определяет огромное влияние смертности от них на утраченный жизненный потенциал всего общества.
3. Смертность от травм мужского населения всех изученных регионов была в целом в 4 раза выше, чем женского. При этом смертность в трудоспособном возрасте мужчин - в 5-6 раз выше, чем женщин. Данная причина смерти стоит на втором ранговом месте среди всех причин смерти мужского населения изученных регионов. Учитывая молодой средний возраст умерших и концентрацию случаев смерти мужчин в трудоспособном возрасте, можно утверждать, что в обществе сложилась ситуация "сверхсмертности" мужчин от травм, отравлений и несчастных случаев.
Наибольшее влияние смертности от травм приходится на сельское мужское население, где от данного класса причин в целом умирает каждый седьмой мужчина; в возрасте 40-49 лет - каждый второй (в возрасте 25-39 лет - два из трех). При этом установлено, что для всех возрастных групп у мужской части населения всех регионов рост смертности от травм происходил опережающими темпами, что является свидетельством постоянно ухудшающейся ситуации.
4. В период с 1976 по 1995 гг. самый значительный прирост смертности от травм наблюдался у женского населения изученных регионов (до 80%). Так, если в 1976 г. данная причина была на 4-5 местах среди всех причин смерти женщин, то в 1995 г. - на третьем. Самыми значительными темпами смертность от травм росла в послечернобыльский период - среднегодовой темп прироста в 1976- 1985 гг. был 2,56%, в 1986-1995 гг. - 7,61%.
5. Исследуя смертность от травм за двадцатилетний период, выявлено ее значительное снижение в 1985-1988 гг., характерное для всех групп населения изученных регионов. Это уменьшение совпадает с проведением на территории бывшего СССР антиалкогольной компании и связанным с этим уменьшением потребления алкоголя на душу населения.
В результате проводимых мероприятий по борьбе с пьянством на территории изученных регионов произошло улучшение демографической ситуации: снизилась общая смертность, возросли показатели ОПЖ, уменьшились значения ЭРС. Надо полагать, что данные позитивные изменения произошли главным образом за счет сокращения алкогользависимой "сверхсмертности" от травм, отравлений и несчастных случаев. Это подтверждается тем, что, во-первых, уменьшение общей смертности населения произошло в объеме уменьшения смертности от травм, и, во-вторых, ОПЖ населения возросла на величину, равную ЭРС от травм.
По нашему мнению, избыточный прирост ЭРС, а значит и смертности, женщин в последние годы можно связать с растущим женским алкоголизмом.
В условиях резкого роста смертности от травм, отравлений и несчастных случаев (обусловивших феномен "сверхсмертности" мужчин) возникает необходимость выделения проблемы травм, отравлений и несчастных случаев в ряд приоритетных в здравоохранении наряду с проблемами кардиологии и онкологии, по которым разработаны соответствующие государственные программы. По профилактике травматизма такой программы нет. Однако следует помнить, что онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, являющиеся самыми весомыми в структуре смертности, присущи преимущественно людям пожилого возраста. Поэтому смещение приоритетов здравоохранения на мероприятия по уменьшению смертности от травм, отравлений и несчастных случаев, 70% всех смертей от которых приходится на трудоспособный возраст, принесет социально-экономические выгоды.
Учитывая, что случаи травматизма обусловлены многими причинами (производственные, дорожно-транспортные, бытовые и пр.), профилактика травматизма (а значит и случаев смерти) - проблема в первую очередь не медицинская, а общегосударственная, межведомственная.
С медицинской точки зрения основными факторами снижения смертности от указанной причины являются своевременность оказания первой медицинской помощи, правильная транспортировка с проведением реанимационных мероприятий и качественная специализированная помощь на госпитальном этапе.
В силу вышесказанного представляется целесообразным:
· разработать государственную межведомственную программу профилактики травматизма;
· совершенствовать социально-организационные мероприятия - на государственном уровне решить вопрос обязательного обучения водителей, работников МВД, МЧС, промышленных предприятий и всего населения приемам само- и взаимопомощи;
· повысить профессионализм всех медицинских работников по вопросам оказания неотложной помощи при травмах, отравлениях и несчастных случаях;
· ввести в состав республиканского и област