Левенець В.М. та інш. Напрями розвитку спортивної травматології // Жуонал практичного лікаря.- 2000.- №4.- С.4-7

Гімнасти, футболісти, баскетболісти, борці, штангісти, лижники, легкоатлети та представники інших видів спорту найчастіше потерпають від забоїв, переломів, звихів, періостозів, бурситів, ахілоденій, остеофіброзів, різних пошкоджень, найчастіше колінного, гомілково-ступневого, плечового, променевозап'ясткового суглобів та суглобів кисті, а також від післятравматичного деформуючого артрозу.
У зв'язку з цим ми вважаємо, що зусилля травматологів-ортопедів мають бути спрямованими на розв'язання таких завдань:
- з'ясувати чинники, які сприяють розвиткові дегенеративно-дистрофічних захворювань;
- розробити нові способи діагностики та профілактики мікропошкоджень, суглобів, біля суглобових тканин та сухожилків і широко їх втілювати в практику;
- розробити нові ефективні методи лікування та комплекси реабілітації для збереження та підвищення спортивної працездатності.

1979 року на кафедрі травматології-ортопедії №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика впроваджено діагностичну артроскопію, а 1982 - оперативну артроскопію стабільності й запропоновано критерії оцінки пошкодження капсулярно-зв'язкового апарату.
Доведено, що для діагностики пошкоджень м'якотканевих структур плечового суглоба найінформативнішим є МРТ, а колінного суглоба - МРТ і сонографія. Остання, на відміну від інших інструментальних методів дослідження, дає можливість визначити пошкодження бокових зон стабілізації колінного суглоба.
За допомогою клінічних, рентгенологічних (в т. ч. рентгенокон-трасних), морфологічних, КТ, МРТ досліджень В. М. Левенцем та М. П. Остапчуком одержані нові об'єктивні критерії визначення ступеня і характеру пошкодження. Доведено, що у 92,6% спортсменів пошкодження ахілового сухожилку виникає на тлі розвиненого дегенеративно-дистрофічного процесу.
Перелічені клінічні, рентгенологічні, КТ, МРТ, сонографічні, артроскопічні та морфологічні дослідження пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарату у спортсменів повинні, в разі потреби, доповнюватися біохімічними, неврологічними та іншими дослідженнями.
Актуальними залишаються питання з'ясування чинників, що можуть сприяти деяким патологічним змінам, наприклад, у білясуглобових тканинах. Йдеться про диспластичні зміни, основу яких становлять значні навантаження, що може викликати дегенеративно-дистрофічні зміни, больовий синдром та зниження "спортивної працездатності".

В Україні система медичної допомоги спортсменам створена на базі лікарсько-фізкультурних диспансерів, кабінетів, деяких медично-санітарних частин. Крім того, медичну допомогу надають численні спортивні лікарі товариств та окремих команд, викладачі фізичного виховання, тренери, інструктори ЛФК, масажисти. Значна кількість спортсменів лікується в клініках НДІ, кафедр ортопедії-травматології медичних ВУЗІВ, Академії післядипломної освіти, інститутів удосконалення лікарів, а також у профільних відділеннях обласних та міських лікарень.
Удосконалення існуючих та розробка нових способів діагностики і лікування тісно пов'язані з соціально-гігієнічною характеристикою спортивного травматизму. Наприкінці 70-х років було встановлено, що серед тих, хто займався спортом і фізкультурою на 10000 населення траплялися 2,8 випадків переломів, 6,0 - забоїв, 4,1 - пошкодження капсулярно-зв'язкового апарату тощо. 3. С. Миронова і Є. М. Морозова, аналізуючи травматизм серед спортсменів-розрядників, відзначили на першому місці пошкодження капсулярно-зв'язкового апарату (21,3 - 39,3%), на другому місці - забої (19,0-35,4%), на третьому - намулювання, осад-нення, поранення (6,1-26%). Переломи кісток (2,1-20,7%), звихи в суглобах (3,6-10,7%) та пошкодження м'язів і сухожилків (4,0 - 14,2%) займають четверте, п'яте і шосте місця.
Не слід також забувати, що спортсмени високого класу, професіонали, внаслідок перевантажень досить часто потерпають від дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів, хребта, сухожилків, а також від синдромів перевантаження (періартроз променево-зап'яскового, плечового, ліктьового суглобів, синдром тарзального каналу, синдром ротаторного кільця плечового суглоба тощо). Якщо додати, що близько 18% спортсменів потребують стаціонарної допомоги, то стає зрозумілою роль і завдання травматологів-ортопедів у вирішенні проблеми спортивної травматології-ортопедії. Аналіз даних літератури і наш власний досвід свідчать про те, що проблему лікування переломів та звихів у спортсменів можна вважати вирішеною. Принципи лікування та способи фіксації уламків у разі переломів і способи імобілізації в разі звихів відомі. Слід лише пам'ятати, що для спортсмена треба скоріше повернутися до професійної діяльності.
Стосовно інших проблем спортивної травматології-ортопедії (пошкодження капсулярно-зв'язкового апарату суглобів, хребта, сухожилків, синдромів перевантаження) треба зосередити зусилля на розробці нових, сучасних засобів і методів лікування та реабілітації спортсменів.
Одним з найважчих і найпоширеніших є пошкодження капсулярно-зв'язкового апарату суглобів, серед яких треба зупинитися на колінному, плечовому та гомілково-ступеневому. Складна анатомія, незахищеність та великі навантаження обумовлюють той факт, що їх пошкодження нерідко призводять до інвалідизації.

До початку 80-х років, а деякі автори, на жаль, і досі вважають за доцільне відновлювати окремі зв'язки, наприклад, передню хрестоподібну чи медіальну бічну, спираючись на уявлення про можливість ізольованого пошкодження зв'язок.
Спираючись на дані літератури та наші дослідження, ми цілком підтримуємо думку відомого французького ортопеда А. Трилата, який писав, що "Змінилась філософія наших уявлень про колінний суглоб - про його функціональні можливості і стабілізуючі механізми, змінився наш підхід до відновлення його пошкоджень".
Вперше думка про системне пошкодження колінного суглоба висвітлена в роботі О. О. Коржа і Б.І. Сіменача. З 1980 року ми зовсім змінили підхід до лікування пошкоджень капсулярно-зв'язкового апарату колінного суглоба і вважаємо, що ізольованого пошкодження якоїсь структури в колінному суглобі не може бути. Пошкоджуються кілька структур, що відповідають за стабілізацію певної зони суглоба. Тому не можна говорити про пошкодження, наприклад, медіальної бічної зв'язки, а треба казати, що в даному випадку є медіальна нестабільність, тому що в таких випадках обов'язково пошкоджується меніск, капсула суглоба, підколінна навкісна зв'язка, а, може, й частина "гусячої лапки" тощо. Ця позиція стосується і плечового, і гомилково-ступеневого суглобів.
Сьогодні на достатньому рівні розроблені різні відновлювальні операції з ліквідації гострої чи хронічної нестабільності суглобів, які передбачають відновлення усіх структур суглобів. Лише такий підхід може гарантувати повернення професійної працездатності спортсменам.
У спортсменів багатьох видів спорту (футбол, волейбол, баскетбол, хокей, ручний м'яч, гірськолижний спорт тощо) нерідко трапляються мікротравми, які, накопичуючись, значно знижують спортивні результати. Клінічні, рентгенологічні методи дослідження, навіть сонографія, КТ, МРТ не дають повного уявлення про пошкодження елементів суглоба. Сьогодні жодна з провідних клінік не може високо-результативно працювати без ар-троскопії - метода, який дає не лише суцільну картину пошкоджень суглобового хряща, менісків, зв'язок, капсули тощо, а й дає можливість виконувати прості і складні хірургічні втручання. Слід нагадати, що оперативна артроскопія є малоінвазивним методом, який дозволяє значно прискорити реабілітацію.
Артроскопія виконується як у гострому, так і в хронічному періодах пошкоджень та захворювань, а досвід багатьох клінік і авторів дозволяє позитивно оцінити наслідки діагностичних та оперативних втручань. Слід зазначити, що артроскопія сьогодні в Україні широко впроваджується в роботу профільних відділень (Київ, Львів, Дніпропетровськ, Одеса, Рівне, Хмельницький, Севастополь тощо). У згаданих відділеннях виконуються артроскопічні видалення менісків, вільних кістково-хрящових тіл, в деяких випадках проводиться лікування пошкоджень суглобового хряща, деформуючого артрозу, захворювань синовіальної оболонки тощо.
Актуальною залишається проблема лікування пошкоджень та захворювань сухожилків. В розділі оперативного лікування гострих розривів досягнуто певних результатів. Разом з тим необхідно підкреслити відсутність єдиного підходу до задавнених розривів, а особливо в плані консервативного лікування так званих тендопатій.

Особливо актуальною слід вважати проблему захворювання органів опори та руху у спортсменів, що розвивається на фоні перевантаження та хронічної мікротравматизації. Цій проблемі в травматології-ортопедії приділялась недостатня увага, і подібні дослідження навіть не планувались. На підставі даних літератури слід вважати, що в системі опорно-рухового апарату виникають складні порушення біохімічних, електро-фізіолоічних процесів, внаслідок чого на фоні асептичного запалення розвиваються дегенеративно-дистрофічні зміни з порушенням трофіки, судинного, обмінного та аутоімунного характеру. Внаслідок цих процесів виникають вищенаведені синдроми, які не лише знижують професійну працездатність, але нерідко призводять до інвалідизації спортсмена.
Останніми роками за кордоном і в Україні широко застосовується системна ензимотерапія в лікуванні деяких пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарату. Системна ензимотерапія впроваджена в клінічну практику завдяки дослідженням М. Вольфа та К. Рансберга. Було доведено, що гідролітичні ферменти мають протизапальні та протинабрякові властивості. Спілки спортивних лікарів США багато років пропонують застосовувати ензимні препарати - Вобензим, Флогензим - з метою профілактики чи затримки набряку та запалення. Наприклад, в асоціації боксерів США за декілька днів до змагання призначають спортсменам ензимні препарати і відзначено, що загоєння травм, одержаних під час змагань, відбувається значно скоріше, а у випадках застосування ензимних препаратів після травми спортмен-професіонал скоріше відновлює спортивну форму.
Слід підкреслити, що спортивна травматологія - це частина травматології-ортопедії і наші зусилля повинні бути спрямовані на вирішення найактуальніших питань цієї важливої і складної проблеми. Ми сподіваємося, що проблеми спортивної травматології-ортопедії найближчим часом знайдуть своє вирішення в наукових дослідженнях фахівців.
Повідомляємо травматологів-ортопедів, що на науково-практичній конференції в м. Рівному наприкінці 1998 року було створено Українську асоціацію спортивної травматології, хірургії коліна та артроскопії, обрано правління та президію Асоціації. Сподіваємося, що ця організація стане організаційно-методичним центром подальшого вдосконалення діагностики, лікування та реабілітації спортсменів У країни.

Флорикян А.К. Синдром полиорганной недостаточности при тяжелой сочетанной травме груди // междунар. мед. журнал.- 2000.- №4.- С. 70-75

Одной из актуальных проблем хирургии и реаниматологии в настоящее время является синдром полиорганной недостаточности (СПОН), который все чаще осложняет различные стрессовые состояния организма и нередко приводит к смертельному исходу. Наиболее емкую характеристику этого синдрома, нам представляется, дали В. А. Гологорский с соавт. [I], которые считают, что СПОН можно рассматривать как срыв органной адаптационной реакции, аналогичной адаптационному синдрому Г. Селье; Основными причинами развития СПОН являются обширные травматические поражения, ожоги, крупные хирургические вмешательства, массивные геморрагии, шок. В ряде случаев сепсис присоединяется и ухудшает течение СПОН, а при септическом шоке он является пусковым механизмом развития этого синдрома. Однако своевременно диагностировать гнойно-септические осложнения удается не часто. В основном это связано с тяжестью травмы, полиорганностью поражения внутриполостных органов, систем гомеостаза, из-за чего характерная клиническая симптоматика септических осложнений в послеоперационном периоде нивелируется. Все авторы отмечают значительные трудности своевременной диагностики СПОН. В основном это связано с многоликостью его клинической симптоматики. Отсутствие ранних, общепризнанных критериев недостаточности жизненно важных органов и систем, сочетанность травмы, ее обширность, массивность кровопотери, шок, ИВЛ - вот далеко не полный перечень факторов, нивелирующих симптоматику развития СПОН и являющихся причиной поздней диагностики этого грозного осложнения ранней стадии травматической болезни.
Таким образом, на основании приведенных данных становится очевидным, что при полиорганной недостаточности возникает каскад взаимосвязанных и взаимоотягощающих патофизиологических нарушений. Поэтому мы считаем, что полиорганная недостаточность является синдромом, при котором происходит альтерация жизнеобеспечивающих систем организма.
Лечение СПОН должно быть комплексным и направленным, в зависимости от этиологического фактора, на профилактику развития различных осложнений, прежде всего септических, нарушений систем гомеостаза и функции жизненно важных органов (легкие, ЦНС, сердце, печень, почки и др.).
Комплексная интенсивная терапия включает в себя:
- коррекцию расстройств и микроциркуляции;
- обеспечение адекватной легочной вентиляции и газообмена;
- предотвращение осложнений и септического процесса;
- нормализацию реологических свойств крови;
- коррекцию метаболических сдвигов;
- профилактику и лечение почечной и печеночной недостаточности;
- инактивацию протеолитических энзимов;
- поддержание иммунологического статуса больного;
- адекватное парентеральное питание.

Основным направлением в профилактике развития СПОН является ургентная хирургическая коррекция повреждений жизненно важных органов и систем. Перечисленные ингредиенты комплексной интенсивной терапии должны проводиться одновременно, начиная уже с первых часов поступления больных, особенно тех, у которых имеются факторы, предрасполагающие к развитию СПОН. Это пострадавшие с повреждением большого массива мягких тканей, костного каркаса, внутригрудных органов, протекающим с выраженной кровопотерей, шоком и т. д. Ретроспективный анализ историй болезни умерших больных со СПОН показал, что в большинстве случаев врачи корригируют нарушения функций какого-то одного органа, забывая о неразрывности и взаимосвязи всех жизненно важных органов и систем организма. Учитывая важнейшую роль дыхательной системы в развитии СПОН, необходимо прежде всего обеспечить адекватную вентиляцию легких. Это тем более важно, что в связи с тяжестью состояния и сочетанностью травм большинство пострадавших находятся в бессознательном состоянии с нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Поэтому необходима рациональная санация трахеобронхиального дерева, при показаниях - наложение нижней трахеостомии с последующим применением различных режимов ИВЛ, о которой уже говорилось. Как показали клинические наблюдения, при появлении ранних симптомов дыхательной недостаточности ИВЛ способствует увеличению доставки кислорода тканям, обеспечивает возросшую потребность организма в кислороде и тем самым позволяет предотвратить анаэробный путь обмена веществ, микроциркуляторные и гуморальные нарушения и развитие СПОН.

Детоксикационная терапия должна быть направлена на подавление процессов, заканчивающихся токсинообразованием. Проведение массивной инфузионной терапии под контролем ЦВД, введение низкомолекулярных декстранов, калий-глюкозо-инсулинсодержащих жидкостей, солевых растворов со сбалансированным ионным составом являются обязательным компонентом интенсивной терапии. Как и Б.М. Костюченок с соавт., при проведении детоксикационной терапии мы придаем большое значение нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта.
В последние годы при появлении СПОН большинство авторов рекомендуют применение раннего гемодиализа с помощью аппарата "искусственная почка". Такой хирургический метод лечения позволяет с помощью повторного гемодиализа снизить азотемию, гипергидратацию, нормализовать электролитный баланс и показатели кислотно-основного равновесия.
В последние годы пояпились сообщения об эффективности внутриартериального переливания декстранов при массивных острых кровопотерях. При нарушении микроциркуляции для дезинтоксикации, профилактики и лечения СПОН реополиглюкин вводится внутривенно капельно в количестве 400-1200 мл, а при показаниях - дополнительно 400-500 мл и в последующие 4-5 дней - по 400 мл в сутки. При острой печеночной недостаточности (с сохраненной фильтрационной способностью) ежесуточное капельное введение реополиглюкина должно исходить из расчета 10 мл/кг под контролем водно-электролитного и кислотно-основного состояния и свертывающей системы крови.
Необходимо подчеркнуть, что введение в большом количестве белковых препаратов на фоне развивающегося СПОН с выраженными микроциркуляторными нарушениями, отеком тканей, нарушением функции форменных элементов легкого, печени, почек, церебральной гипотергией способствует накоплению плазменных компонентов в интерстиции и сохранению гипергидратации органов. Поэтому требуется проведение форсированного диуреза под контролем содержания натрия в моче.
Наконец, одним из главных компонентов профилактики развития СПОН при обширных повреждениях является антимикробная терапия. При назначении антибиотиков, антисептиков мы должны руководствоваться тем, что у пострадавших с этиологическими факторами риска вследствие нарушения систем гомеостаза, в первую очередь реологических свойств крови, метаболических сдвигов, активации протеолитических энзимов, нарушения иммунного статуса наступают ранние септические осложнения, которые у большинства больных являются пусковым механизмом развития СЛОН. Поэтому предотвращение осложнений и септического процесса должно проводиться с первых часов пребывания больных в стационаре. Антибактериальная терапия направляется не только на аэробную, но и на анаэробную микрофлору, которая в последние годы в гнойной ране нами определяется почти у всех больных со СПОН. Наиболее эффективной оказалась комбинация внутривенного введения антибиотиков группы аминоглюкозидов с цефалоспоринами. Обычно указанные препараты в максимальных дозах применяются в течение 3-4 дней, а затем при показаниях используются внутривенно антисептики (диоксидин, димексид, хлорофиллипт и т. д.).

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что эффективность лечения больных со СПОН зависит от ранней диагностики и использования хирургических и консервативных методов лечения с обязательным проведением активной детоксикации с использованием современных средств и коррекции нарушенных систем гомеостаза.

Филюк В.Ф. и др. К оптимизации медицинской реабилитации больных и инвалидов с последствиями травм и ортопедических заболеваний // Ортопед., травматол. и протезирование.-2000.-№1.-С.75-78

В настоящее время в Украине сложилась определенная система медицинской реабилитации больных и инвалидов с патологией органов опоры и движения. Для ее реализации предусматривается привлечение реабилитационно-экспертных, реабилитационно-лечебных, реабилитационно-оздоровительных, реабилитационно-протезных учреждений, органов управления ими, а также составление индивидуальных программ реабилитации и адаптации больных и инвалидов. Анализ этой системы позволяет выделить в ней следующие системообразующие элементы: лица с последствиями травм и ортопедических заболеваний и реабилитационный процесс, способный активизировать их саногенетические механизмы на этапах реконвалесценции, реадаптации и ресоциализации.
Целевые задачи системы медицинской реабилитации больных и инвалидов травматологического профиля состоят в снижении показателей инвалидности, уменьшении тяжести ее групп, увеличении показателей полной реабилитации.

Изучение научных направлений, исследований и ситуации в службе медико-социальной экспертизы позволили установить, что действующие в настоящее время организационные принципы, уровень и качество выполнения индивидуальных программ реабилитации и адаптации травматологических больных не соответствует требованиям отдельных нормативно-законодательных актов Украины.
Практическое исполнение основных положений этих документов было предусмотрено Постановлением Кабинета Министров Украины №31 от 27.01.1992 г. "О комплексной программе решения проблем инвалидности". При анализе результатов и степени его реализации в 1992-1997 гг. отмечается невыполнение основных позиций: не созданы в областях центры медико-социальной реабилитации инвалидов, отсутствуют условия для функционирования системы реабилитации больных и инвалидов, в том числе травматологического профиля. Проведенная нами в 1992-1998 гг. экспертная оценка решения проблем инвалидности в Украине, социологические опросы главных экспертов центров медико-социальной экспертизы свидетельствуют о том, что невыполнение многих пунктов Программы обусловлены затратными методами ее планирования (42% опрошенных), остаточными методами финансирования (100% респондентов), неэффективными методами управления и организации (64% опрошенных).
При формировании системы медицинской реабилитации травматологических больных приказом МЗ Украины №41 от 30.03.1994 г. "О регламентации ортопедо-травматологической службы" утверждены некоторые нормативы организации и функционирования медико-реабилитационных учреждений: травматологических реабилитационных кабинетов, отделений, центров. Суть же его состояла в перепрофилировании общехирургических и травматологических коек в реабилитационные. Предполагалось, что концентрация травматологических больных, имеющих потребность в медицинской реабилитации в отделениях многопрофильных больниц позволит организовать травматологические реабилитационные отделения, основными методами работы которых будут восстановительное лечение и реконструктивная хирургия без ввода новых коек, и в результате улучшения качества медицинского обслуживания этих больных не потребуются дополнительные затраты.
За истекшие годы в связи с коренной реорганизацией системы здравоохранения накопились нерешенные вопросы, обусловленные необходимостью выполнения больших объемов работ по реализации индивидуальных программ реабилитации (ИПР) травматологических больных. Они связаны не только с сокращением численности коек, врачей в реабилитационных травматологических отделениях, но и с существующей во всех областях Украины тенденцией роста инвалидности вследствие травм органов опоры и движения в трудоспособном возрасте. Одна из причин такого роста инвалидности - снижение эффективности лечения по продленному больничному листку в сроки более 4 месяцев для завершения лечения и реабилитации пострадавших.
Данные годовых отчетов травматологических МСЭК Украины за 1996-1998 годы свидетельствуют о том, что, хотя потребность в медицинской реабилитации больных и инвалидов травматологического профиля и высокая, но она не всегда соответствует возможностям медико-реабилитационных учреждений области.

Врачи МСЭК определяют стойкую утрату трудоспособности и в тех случаях, когда возможности медицинской реабилитации пострадавших не исчерпаны. В связи с тем, что в лечебно-профилактических учреждениях реабилитационные услуги в настоящее время, в основном, платные, врачи-эксперты не всегда проявляют необходимую настойчивость в контроле за проведением реабилитационных мероприятий среди лиц, ставших инвалидами в связи с последствиями травм и заболеваний опорно-двигательной системы. Не налажена консультативная помощь врачам травматологических МСЭК по отбору больных и инвалидов на медицинскую реабилитацию.
Положение усугубляется еще тем, что в номенклатуре врачебных специальностей и должностей в настоящее время отсутствуют должности врачей-экспертов, реабилитологов общих и по специальностям. Согласно принципам организации национального здравоохранения, указанные специальности относятся к узкоспециализированному виду медицинской помощи. Эти специалисты включаются в номенклатуру должностей лишь на третьем уровне организации медицинской помощи.
Таким образом, медицинскую реабилитацию травматологические больные проходят у подготовленных специалистов - реабилитологов тогда как первичная диагностика и амбулаторно-поликлиническое лечение осуществляются общими травматологами.
Алогичность ситуации заключается в том, что в программы обучения медицинских академий, факультетов, интернатуры не включается соответствующий объем знаний и практических навыков по реабилитации травматологических больных и медико-социальной экспертизе. Эту роль в определенной степени берут на себя факультеты усовершенствования врачей, куда врач-специалист, в том числе и ортопед-травматолог получает право быть направленным лишь спустя 5 лет после окончания интернатуры. Вместе с тем, комплектование штатов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе и реабилитационной, идет, в основном, за счет выпускников институтов, а диспропорция в оплате труда травматологов стационаров и поликлиник закрепляет эту практику как устойчивое явление. Таким образом, больной или инвалид с последствиями травмы "обречен" на первый визит к недостаточно компетентному в данной области врачу. И только последующие посещения консультанта травматолога-реабилитолога решают задачу первичной диагностики направления на медицинскую реабилитацию. Не останавливаясь на материальном ущербе от такой системы, следует сказать, что подобная "многоэтапность" ведет к рассеиванию потока больных, затягиванию сроков диагностики, накоплению хронических и запущенных форм ортопедических заболеваний. Так как в начале реабилитационного процесса поставлен некомпетентный в вопросах медицинской реабилитации травматологических больных специалист, закономерен и другой ряд событий: не обученный основам и принципам реабилитации врач травматолог сам проводит восстановительное лечение, что способствует эсту частоты возникновения инвалидности вследствие травм. Наш опыт изучения запутанных случаев последствий травм органов опоры и движения свидетельствует о том, что эта причина наиболее типична и постоянна. Комплексный подход к рассматриваемой проблеме предполагает также исследование факторов, определяющих качество медицинской реабилитации больных и инвалидов с последствиями травм и ортопедических заболеваний в комплексе всех объектов, технологий, элементов организации реабилитационного процесса. В этой связи актуальна задача приведения сети профильных медико-реабилитационных учреждений в соответствие с потребностью в реабилитации больных с патологией органов опоры и движения, существующими закономерностями развития инвалидности и нормативной базой. Управления и формы работы врачей- травматологов в области медицинской реабилитации больных и инвалидов с патологией органов опоры и движения разнообразны и динамичны. Это городские и областные реабилитационные советы по делам инвалидов, обязательные и индивидуальные страховые реабилитационные программы, комплексные региональные программы решения проблем инвалидности, комплексные планы оздоровительных мероприятий объединений, предприятий и учреждений различных форм собственности и др. Названные формы организации, прогрессивные по сути, при объединении в рамках государственной программы предупреждения инвалидности населения Украины в 1998-2005 гг. не всегда решают запланированную медико-социальную целевую задачу вследствие неправильного выбора приоритетов, дублирования многих мероприятий.
С позиций системно-целевого подхода нам представляется целесообразным планировать комплексные медико-реабилитационные мероприятия для больных и инвалидов с последствиями травм и ортопедических заболеваний по следующим вопросам: управляемость программы реабилитации, система оценок качества, доступность, обеспеченность, адекватность проводимых технологий, работ, стандартизация клинико-диагностических процессов по нозологическим формам на всех стадиях технологического цикла, наличие моделей конечных результатов на различных уровнях организации. Сдвиг целевых задач в сторону конечного результата, т.е. законченного согласно стандарту случая медицинской реабилитации, предусматривает гарантию надежности, сочетая логический подход к идеальному (нормы) и оптимальному (стандарты) качеству индивидуальной программы реабилитации травматологического больного в условиях конкретных медико-реабилитационных и оздоровительно-реабилитационных учреждений.

Существенно изменить положение в системе медицинской реабилитации больных с патологией органов опоры и движения нам представляется возможным путем проведения последовательной, многоуровневой организационно-технологической программы, задействовав при ее разработке элементы функционально-стоимостного анализа. Ее методическое обеспечение базируется на использовании комплексной системы компонентно-функциональных и программно-целевых подходов, соблюдении принципов соответствия реальных параметров требуемым. При этом медико-социальный подход выражается в рассмотрении любого элемента профильной медицинской реабилитации как потребительской стоимости в отношении его социальной полезности или общественно необходимого стандарта. Предложенная программа, отражая усредненные объемы медицинской реабилитации для различных территорий, регионов, может быть усовершенствована на договорном уровне, а также в обязательных и индивидуальных страховых программах в условиях бюджетно-страховой и страховой медицины дифференцированной системой оценок, определяющей выбор и соблюдение исполнителями конкретной реабилитационной технологии или стандарта.
По признаку масштабности задача регламентации реабилитации травматологических больных должна рассматриваться на государственном уровне, согласуясь с реальной нормативно-законодательной базой и государственной политикой Украины.

Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики